Methylenová modř, tyramin a fermentované potraviny

Methylenová modř inhibuje monoaminooxidázu, takže otázky ohledně vyzrálých sýrů, fermentované zeleniny a dalších potravin obsahujících tyramin mají farmakologický základ. Toto zjištění však nestanovuje univerzální seznam potravin, kterým je při použití methylenové modři třeba se vyhnout, ani bezpečný časový odstup. Dietní pokyny pro jiný inhibitor MAO nelze jednoduše převzít.

Dvě otázky vyžadují samostatné odpovědi: může omezené odbourávání tyraminu zesílit reakci krevního tlaku související s jídlem a může omezené odbourávání serotoninu způsobit toxicitu při kombinaci se serotonergními léčivy? Vyhýbání se fermentovaným potravinám druhou otázku neřeší.

Proč se v této souvislosti mluví o tyraminu

Tyramin je biogenní amin, který některé mikroorganismy vytvářejí z aminokyseliny tyrosinu. Projekt ETH Zurich zaměřený na tyramin ve fermentovaných potravinách popisuje tento proces v sýrech a fermentovaném mase. Fermentace je tedy relevantní, ale slovo „fermentovaný“ neříká, kolik tyraminu porce obsahuje.

Expozici ovlivňují mikrobiální kmeny, suroviny, zrání, skladování a velikost porce. V experimentální studii olomouckých tvarůžků výzkumníci měřili biogenní aminy pomocí chromatografie při různých teplotách a dobách skladování. Koncentrace tyraminu se za testovaných podmínek výrazně lišily. Tato měření popisují daný experiment se sýrem, nikoli spolehlivou hodnotu pro každý sýr, kysané zelí nebo jogurt v kuchyni.

Za běžných okolností pomáhá monoaminooxidáza v trávicím traktu odbourávat požité aminy dříve, než se jejich významné množství dostane do krevního oběhu. Pokud je tato ochrana dostatečně oslabena, vstřebaný tyramin může stimulovat uvolňování noradrenalinu ze sympatických nervů a zvyšovat krevní tlak. Informace pro předepisování přípravku EMSAM vysvětlují tento mechanismus tyraminu. Zároveň ukazují zásadní rozdíl: mechanismus vysvětluje, proč je interakce možná; studie konkrétního léčiva určují, jak se promítne do pokynů pro daný přípravek.

„MAOI“ neznamená jedno dietní pravidlo

Monoaminooxidáza má dvě formy, MAO-A a MAO-B. Léčiva se liší tím, kterou formu inhibují, jak silně ji při dané expozici inhibují a zda je inhibice reverzibilní. Liší se také tím, jak se dostávají do střeva, jater a dalších tkání.

Starší neselektivní, ireverzibilní inhibitory MAO, například tranylcypromin, se liší od reverzibilního inhibitoru MAO-A, jako je moklobemid. Reverzibilní inhibice může zmírnit zesílení účinku tyraminu, ale „reverzibilní“ neznamená bez interakcí. Informace o přípravku s moklobemidem obecně nevyžadují zvláštní dietu, přesto doporučují vyhýbat se velkému množství potravin bohatých na tyramin.

Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie u 16 zdravých dobrovolníků přímo porovnávala moklobemid s tranylcyprominem při opakované léčbě. Výzkumníci podávali s jídlem rostoucí množství tyraminu a měřili množství potřebné ke zvýšení systolického tlaku alespoň o 30 mmHg. Tranylcypromin zesiloval presorickou reakci mnohem více než moklobemid. Šlo o kontrolovaný provokační experiment, nikoli o domácí test s potravinami ani o studii methylenové modři.

Způsob podání a expozice jsou důležité i u téhož léčiva. Informace o selegilinové náplasti rozlišují její testované síly: důkazy u ní podporují absenci potřeby upravené diety při 6 mg za 24 hodin, zatímco systémy s 9 a 12 mg za 24 hodin mají dietní omezení. Tato čísla platí pro danou náplast. Nejsou přenositelnými prahovými hodnotami pro perorální methylenovou modř.

Co dokládá výzkum methylenové modři

V enzymové studii Ramsayové a kolegů z roku 2007 výzkumníci testovali purifikovanou lidskou MAO pomocí kinetických a spektroskopických metod. Methylenová modř silně a reverzibilně inhibovala MAO-A; inhibice MAO-B vyžadovala vyšší koncentrace. To dokládá molekulární interakci. Neměří to však reakci krevního tlaku na fermentované jídlo u lidí užívajících perorální přípravek.

Existují také starší experimentální důkazy týkající se samotného tyraminu. V experimentech s tkání mezenterické tepny psů methylenová modř snižovala deaminaci tyraminu v tkáňových homogenátech a měnila nakládání s noradrenalinem. Homogenát je rozrušená tkáň zkoumaná mimo zvíře. Koncentraci naměřenou v homogenátu nelze převést na bezpečné perorální množství ani porci potraviny.

V pramenech posuzovaných pro tento článek jsem nenašel výsledek potravinového provokačního testu u lidí, který by ověřoval obecnou dietu nebo dobu vyhýbání se určitým potravinám pro běžné přípravky s methylenovou modří. Jde o omezení nalezených důkazů, nikoli o důkaz, že každá kombinace s potravinami je bezpečná nebo že žádný relevantní výzkum neexistuje. Příbuzná formulace, jiný způsob podání i enzymový test by vyžadovaly samostatné posouzení použitelnosti.

Tabulka důkazů: potraviny, léčiva a způsob podání

Čtěte každý řádek zleva doprava. Důkazy pro jeden výsledek automaticky neodpovídají na sousední otázku.

Expozice nebo otázka	Dostupné důkazy	Co podporují	Co zůstává nevyřešeno
Tyramin v kombinaci se staršími antidepresivy ze skupiny MAOI	Informace o konkrétních léčivech a kontrolované provokační testy s tyraminem u lidí	Presorická interakce související s potravinami může být klinicky významná	Tyto pokyny nestanovují dietu pro methylenovou modř
Methylenová modř v kombinaci s tyraminem v laboratorních systémech	Výše popsané experimenty s purifikovanými enzymy a zvířecími tkáněmi	Opodstatněnou obavu z omezeného odbourávání aminů	Reakce na jídlo u lidí, limity pro potraviny a doba trvání podle formulace a způsobu podání
Intravenózní methylenová modř v kombinaci se serotonergními léčivy	Klinické zprávy a rámečkové varování přípravku PROVAYBLUE	Závažnou, potenciálně smrtelnou interakci vedoucí k serotoninové toxicitě	Tyto zprávy nekvantifikují riziko potravin obsahujících tyramin
Perorální léčivo obsahující methylenovou modř v kombinaci se serotonergními léčivy	Publikovaná jednotlivá kazuistika	Nelze předpokládat, že perorální podání odstraňuje riziko serotoninové toxicity	Četnost a vztah mezi expozicí a reakcí napříč perorálními přípravky
Aplikace na kůži, lokální expozice tkání nebo přípravky označované jako „nízká dávka“	Prameny posuzované v tomto článku nestanovují žádné obecné pravidlo bezpečnosti ve vztahu k potravinám	Způsob podání, formulace, vstřebávání, množství a opakované použití vyžadují samostatné posouzení	Ověřená doba vyhýbání se potravinám nebo prahová hodnota bez interakcí

Aktuální informace o přípravku PROVAYBLUE se týkají intravenózní injekce. Jeho rámečkové varování se zabývá serotoninovým syndromem při kombinaci se serotonergními léčivy a opioidy. Neuvádí harmonogram diety omezující tyramin. Ani tuto absenci, ani pokyny k časovým odstupům při užívání léčiv nelze vykládat jako záruku bezpečnosti ve vztahu k potravinám.

Klinický význam má také perorální expozice: Zuschlag a kolegové popsali serotoninovou toxicitu po zahájení užívání perorálního analgetika na močové obtíže obsahujícího methylenovou modř u osoby užívající více serotonergních léčiv. Jediný případ neumožňuje odhadnout incidenci ani oddělit všechny přispívající faktory. Vyvrací však předpoklad, že perorální podání činí tuto interakci nepodstatnou.

Příznaky související s krevním tlakem a serotoninová toxicita jsou odlišné otázky

Presorická reakce na tyramin souvisí s nadměrnou adrenergní aktivitou a potenciálně závažnou hypertenzí. Serotoninová toxicita souvisí s nadměrnou serotonergní aktivitou a může zahrnovat agitovanost, horečku, pocení, svalovou ztuhlost nebo záškuby a nestabilní krevní tlak. Jejich příznaky se mohou překrývat. Samotná bolest hlavy po jídle nedokáže určit mechanismus.

Při náhlé silné bolesti hlavy, bolesti na hrudi, nově vzniklé slabosti nebo potížích s řečí, kolapsu či horečce se zmateností a výraznou svalovou ztuhlostí nebo záškuby po podezření na interakci vyhledejte neodkladnou lékařskou pomoc. Nečekejte na určení potraviny ani se nepokoušejte reakci zopakovat. Pokud jsou snadno dostupné, vezměte s sebou obal přípravku a seznam užívaných léčiv.

Při plánovaném použití je užitečná konkrétní otázka: „Jaké dietní pokyny platí pro tuto formulaci, způsob podání, množství a dobu léčby a jaké důkazy podporují dobu jejich dodržování?“ Nevysazujte předepsaná léčiva kvůli režimu nalezenému na internetu ani nevyvozujte bezpečnost z označení „nízká dávka“.

Použijte kontrolní seznam pro rozhovor s lékařem k zaznamenání přípravku a expozic. Samostatné průvodce věnované lékovým interakcím methylenové modři a účinkům na krevní tlak vysvětlují tyto klinické otázky podrobněji. Otázky týkající se alkoholu, kofeinu a doplňků stravy zahrnují další mechanismy, zatímco výzkum neurotransmiterů vysvětluje, proč výsledek enzymového testu nedokáže předpovědět hladiny neurotransmiterů u konkrétního člověka.