Metilensko plavilo za uporni analni svrbež: dokazi i ograničenja

Zamislite pacijenta koji je mjesecima isprobavao zaštitne kreme, antimikotike, steroidne masti i promjene higijenskih navika, ali se analni svrbež i dalje javlja svake noći. Kolorektalni hirurg spominje ubrizgavanje plave boje u kožu oko anusa. Većina čitalaca zamišlja umirujuću tečnost koja oblaže kožu, poput još jedne kreme za lokalnu primjenu koja se unosi iglom. Postupak o kojem je riječ zasniva se na drugačijem principu. Njime se oštećuju mali završeci osjetnih živaca u dermisu kako bi se prekinuo ciklus svrbeža i češanja, a dokazi koji ga podupiru potječu iz malog broja nekontrolisanih hirurških serija slučajeva s neujednačenim praćenjem.

Ovaj članak daje pregled te literature. Objašnjava šta specijalistički postupak podrazumijeva, šta se mora isključiti prije nego što se svrbež proglasi idiopatskim, šta navode dva ključna izvora i gdje su dokazi nedovoljni. Za osnovne informacije o samom spoju pogledajte kako metilensko plavilo djeluje na ćelijskom nivou, a za širi popis pogledajte odobrene i istraživane medicinske primjene.

Postupak, a ne krema

Intradermalno ubrizgavanje metilenskog plavila ili ubrizgavanje neposredno ispod kože za refraktorni idiopatski analni svrbež invazivan je postupak koji izvodi ljekar. Prema objavljenim protokolima, razrijeđeno metilensko plavilo ubrizgava se u dermis zahvaćene perianalne kože u sterilnim uslovima, obično uz lokalnu anesteziju ili regionalni blok, dok pacijent leži na trbuhu. Predviđeni mehanizam je hemijska ablacija površinskih završetaka osjetnih živaca. Američko društvo kolorektalnih hirurga opisuje ubrizgavanje u zahvaćenu kožu i ispod nje i upozorava da ubrizgavanje preblizu površini nosi rizik od oštećenja kože ili ulceracije.

Tri razlike su važne. Prvo, metilensko plavilo naneseno lokalno na površinu kože nije intervencija koju su ove studije procjenjivale, a nema uporedivih dokaza da ono može zamijeniti intradermalni postupak. Drugo, objavljeni protokoli ne mogu se primijeniti na samostalno ubrizgavanje. Kontrola dubine ključna je za sigurnost: previše površinsko ubrizgavanje nosi rizik od ulceracije i nekroze, dok preduboko ubrizgavanje ili nesterilna tehnika nose rizik od apscesa i povrede anatomskih struktura. Treće, komercijalni injekcijski pripravak metilenskog plavila koji se prodaje u Sjedinjenim Američkim Državama odobren je za intravensko liječenje stečene methemoglobinemije, pa je perianalna intradermalna primjena izvan odobrene indikacije. Čitaoci koji uzimaju serotonergičke lijekove trebaju pregledati i upozorenja o serotoninskom sindromu i interakcijama s lijekovima, o kojima se detaljnije govori u nastavku.

Prvo postaviti dijagnozu: većina slučajeva svrbeža ima uzrok

Analni svrbež opisuje simptom, a ne jednu bolest. Smjernice razvrstavaju sekundarne uzroke na anorektalne, dermatološke, infektivne, sistemske, iritativne i psihogene te preporučuju uzimanje anamneze, anorektalni pregled s anoskopijom i ciljane pretrage prije nego što se primijeni oznaka idiopatski. Smjernice za kliničku praksu Italijanskog društva kolorektalne hirurgije opisuju ovu obradu, uključujući briseve ili strugotine, laboratorijske pretrage, epikutano testiranje i biopsiju, koji se odabiru prema nalazima.

Među čestim uzrocima koje treba isključiti su hemoroidi, fisura, fistula, kožni privjesci, curenje stolice ili inkontinencija, prolaps i bradavice, kao i kontaktni dermatitis izazvan sapunima, vlažnim maramicama, mirisima i proizvodima za lokalnu primjenu, te vlaga i neprimjetno onečišćenje stolicom. Dermatološka stanja koja mogu nalikovati ovom problemu uključuju psorijazu, lichen sclerosus i lichen simplex chronicus. Infektivni uzroci uključuju kandidu, dermatofite, dječiju glistu, šugu i spolno prenosive infekcije. Sistemska stanja povezana sa svrbežom uključuju dijabetes, holestatsku bolest jetre, hroničnu bolest bubrega i poremećaje štitne žlijezde. Trajne, atipične ili ulcerirane lezije zahtijevaju biopsiju radi isključivanja analne intraepitelne neoplazije ili ekstramamarne Pagetove bolesti. Ubrizgavanje se razmatra samo za vrlo malu grupu pacijenata s upornim, intenzivnim simptomima uprkos ovoj obradi i konzervativnom liječenju, što je i stav ASCRS-ovih uputa za pacijente.

Šta je utvrdila metaanaliza iz 2023.

Najšira sinteza dokaza je metaanaliza studija s jednom grupom koju su Jia i saradnici objavili 2023., a koja je objedinila 7 studija i 225 pacijenata. Nestanak simptoma nakon jedne injekcije zabilježen je kod 76.1 posto pacijenata (95 posto CI 64.9 do 87.3), a nakon druge injekcije taj udio porastao je na 85.4 posto. Prijavljena remisija iznosila je 75.3 posto nakon jedne godine i 77.3 posto nakon tri godine, a nakon pet godina pala je na 24.0 posto.

Te brojke treba pažljivo tumačiti. Objedinjene studije bile su nekontrolisane serije iz perioda od 1979. do 2019., s različitim tehnikama, koncentracijama i mjerama ishoda, a statistička heterogenost bila je visoka. Dugoročni postoci ne potječu iz jedne kohorte praćene pet godina. Različite male studije dale su podatke za različite vremenske tačke, pa je procjena za petu godinu nepouzdana. Tipične komplikacije bile su privremena plava tetovažna obojenost kože i perianalna utrnulost, a među prijavljenim događajima bili su celulitis, hematom, privremeno curenje stolice, retencija urina, površinski apsces i dugotrajna promjena osjeta. Važno je da historijska serija Eusebija i saradnika (1990), u kojoj je zabilježena nekroza kože, nije bila među sedam objedinjenih studija, pa umirujuće formulacije o sigurnosti u metaanalizi ne znače da se nekroza nikada nije dogodila. Naš sažetak sigurnosnog profila metilenskog plavila stavlja ove događaje u kontekst.

Šta je utvrdila najveća pojedinačna studija

Najveća pojedinačna studija je retrospektivni pregled prospektivne baze podataka koji su Kim i saradnici objavili 2019.. Od 362 pacijenta koji su se javili zbog analnog svrbeža, stanje se kod 259 poboljšalo uz konzervativno liječenje, dok su preostala 103 pacijenta s teškim refraktornim simptomima liječena intradermalnim ubrizgavanjem. Prema protokolu, 5 mL osnovne otopine metilenskog plavila koncentracije 1 posto pomiješano je s 15 mL lidokaina koncentracije 1 posto, čime je dobiveno 20 mL injekcijske smjese konačne koncentracije od približno 0.25 posto, primijenjene uz anesteziju sedlastim blokom. Ova razlika između koncentracije osnovne otopine i konačne koncentracije ponavlja se u literaturi: radovi koji navode 1 posto često opisuju osnovnu otopinu, a ne razrijeđenu smjesu koja je zaista ubrizgana.

Nakon šest sedmica, kod 87 od 96 praćenih pacijenata (90.6 posto) stanje je ocijenjeno kao poboljšano. Osam pacijenata kasnije je primilo ponovnu injekciju, uz poboljšanje kod njih pet. Nakon tri godine, stanje je bilo poboljšano kod 53 od 62 pacijenta dostupna za dugoročnu procjenu (85.5 posto), a među 53 pacijenta koja su prvobitno odgovorila na liječenje, kod 4 (7.5 posto) došlo je do ponovne pojave simptoma. Gubitak pacijenata tokom praćenja ograničava tumačenje ovih brojki: samo 62 od prvobitna 103 pacijenta dala su podatke nakon tri godine. Plava tetovažna obojenost kože i dalje je bila prisutna kod 84 od 96 pacijenata (87.5 posto) nakon šest sedmica, a uglavnom je do približno četiri sedmice izblijedjela na sitna tačkasta područja. Hematom se pojavio kod 6 od 62 pacijenta (9.7 posto) i spontano se povukao. Autori u svojoj kohorti nisu prijavili curenje stolice, celulitis, nekrozu ni apsces.

Tabela kvaliteta studija i praćenja

Tabela u nastavku glavni je referentni pregled za ovaj članak. Koncentracije označene zvjezdicom procjene su konačne smjese, jer je nekoliko radova navelo samo koncentraciju osnovne otopine.

Obrazac u redovima je dosljedan. Rani odgovor obično je visok, dok procjene ponovne pojave uveliko zavise od trajanja posmatranja pacijenata i broja onih koji ostanu u praćenju. Samalavicius je prijavio rani nestanak simptoma kod 100 posto pacijenata, ali i kasniju ponovnu pojavu kod 80 posto, uz medijan praćenja od 47 mjeseci; Kim je prijavio ponovnu pojavu kod manje od 8 posto nakon tri godine među pacijentima koji su odgovorili na liječenje i ostali u praćenju. Mali uzorci, ponovljene injekcije, različite mjere ishoda i gubitak pacijenata tokom praćenja čine direktno poređenje nepouzdanim.

Ograničenja koja čitalac treba imati na umu

Nijedno randomizirano ispitivanje ne podupire ovaj postupak. Sve navedene procjene učinkovitosti potječu iz nekontrolisanih serija ili retrospektivne kohorte, pa se placebo odgovor, regresija prema srednjoj vrijednosti i istovremene higijenske mjere ne mogu razdvojiti od učinka liječenja. Protokoli se razlikuju po sloju u koji se ubrizgava, volumenu, načinu navođenja koncentracije, dodanom anestetiku i upotrebi steroida, što znači da nema standardizirane doze: upoređujte koncentracije konačnih smjesa, a ne oznake osnovnih otopina. Serije od 6 do 103 pacijenta ne mogu utvrditi učestalost rijetkih događaja poput preosjetljivosti ili sistemskih reakcija, a praćenje kasne ponovne pojave simptoma nepotpuno je u većini studija.

Historijske podatke o nekrozi treba jasno navesti. Kod tri od 23 pacijenta u Eusebijevoj seriji iz 1990. razvila se nekroza pune debljine kože koja je zahtijevala debridman. Tehnika se od tada usmjerila prema razrijeđenijim konačnim smjesama i intradermalnoj umjesto dubokoj primjeni, a kasnije serije prijavljuju blaže komplikacije, ali taj historijski događaj dio je dokumentovanih podataka i razlog za oprez pri usvajanju postupka.

Upozorenja o sistemskim učincima lijeka također načelno vrijede. Važeće informacije za propisivanje injekcijskog metilenskog plavila sadrže uokvireno upozorenje o potencijalno smrtonosnom serotoninskom sindromu uz serotonergičke lijekove i opioide, navode prijave anafilaksije i kontraindiciraju upotrebu kod nedostatka G6PD i teške preosjetljivosti na tiazinske boje. Ova upozorenja uglavnom proizlaze iz sistemske intravenske primjene, a sistemska izloženost nakon perianalnog ubrizgavanja slabo je kvantificirana, pa se ne može pretpostaviti da su nebitna. Prije bilo kojeg postupka s metilenskim plavilom navedite sve antidepresive i opioide koje uzimate te svoj G6PD status.

Ko bi o tome mogao razgovarati s ljekarom

Krug kandidata je uzak: osobe s idiopatskim svrbežom koji traje nakon što su traženi sekundarni uzroci i konzervativne mjere nisu uspjele, a dovoljno je težak da su tetovažna obojenost kože, utrnulost i mali rizik od infekcije ili poremećaja kontinencije prihvatljivi kompromisi. Ponesite vremenski pregled simptoma, podatke o prethodnim liječenjima s datumima, nalaze pretraga, uključujući anoskopiju i svaku biopsiju, te potpun popis lijekova. Korisna pitanja prikupljena su u našem članku o pitanjima koja treba postaviti ljekaru o metilenskom plavilu. Ne tražite ubrizgavanje kod zdravstvenog radnika koji preskače dijagnostičku obradu i nikada ne pokušavajte samostalno ubrizgavanje.