Metilensko plavilo, tiramin i fermentirana hrana: šta znače upozorenja za MAOI

Metilensko plavilo inhibira monoaminooksidazu, pa pitanja o zrelim sirevima, fermentiranom povrću i drugim namirnicama koje sadrže tiramin imaju farmakološku osnovu. Međutim, taj nalaz ne utvrđuje univerzalni popis namirnica koje treba izbjegavati uz metilensko plavilo niti siguran vremenski razmak. Upute o prehrani za drugi inhibitor MAO ne mogu se jednostavno preuzeti.

Dva pitanja zahtijevaju odvojene odgovore: može li smanjena razgradnja tiramina pojačati porast krvnog pritiska povezan s hranom i može li smanjena razgradnja serotonina uzrokovati toksičnost u kombinaciji sa serotonergičkim lijekovima? Izbjegavanje fermentirane hrane ne rješava drugo pitanje.

Zašto se tiramin spominje u ovoj raspravi

Tiramin je biogeni amin koji neki mikroorganizmi stvaraju iz aminokiseline tirozina. Projekt ETH Zurich o tiraminu u fermentiranoj hrani opisuje ovaj proces u siru i fermentiranom mesu. Fermentacija je stoga relevantna, ali riječ „fermentirano“ ne govori koliko tiramina sadrži jedna porcija.

Sojevi mikroorganizama, sastojci, zrenje, skladištenje i veličina porcije utječu na izloženost. U eksperimentalnoj studiji olomoučkog sira istraživači su mjerili biogene amine hromatografijom, mijenjajući temperaturu i trajanje skladištenja. Koncentracije tiramina znatno su se razlikovale među ispitivanim uslovima. Ta mjerenja opisuju taj eksperiment sa sirom, a ne pouzdanu vrijednost za svaki sir, kiseli kupus ili jogurt u kuhinji.

Monoaminooksidaza u probavnom traktu obično pomaže razgradnji unesenih amina prije nego što znatne količine dospiju u krvotok. Ako se ta zaštita dovoljno smanji, apsorbirani tiramin može potaknuti oslobađanje noradrenalina iz simpatičkih živaca i povisiti krvni pritisak. Informacije za propisivanje lijeka EMSAM objašnjavaju ovaj mehanizam djelovanja tiramina. One također pokazuju ključnu razliku: mehanizam objašnjava zašto je interakcija moguća; studije specifične za lijek određuju kako se to odražava na upute za određeni lijek.

„MAOI“ ne označava jedno pravilo prehrane

Monoaminooksidaza ima dva oblika, MAO-A i MAO-B. Lijekovi se razlikuju prema tome koji oblik inhibiraju, koliko ga snažno inhibiraju pri određenoj izloženosti i je li inhibicija reverzibilna. Razlikuju se i po tome kako dospijevaju u crijeva, jetru i druga tkiva.

Stariji neselektivni, ireverzibilni inhibitori MAO, poput tranilcipromina, razlikuju se od reverzibilnog inhibitora MAO-A poput moklobemida. Reverzibilna inhibicija može smanjiti pojačavanje djelovanja tiramina, ali „reverzibilno“ ne znači da nema interakcija. Informacije o lijeku moklobemid uglavnom ne zahtijevaju posebnu prehranu, ali ipak savjetuju izbjegavanje velikih količina hrane bogate tiraminom.

U dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji sa 16 zdravih dobrovoljaca direktno su upoređeni moklobemid i tranilcipromin tokom ponovljene primjene. Istraživači su davali sve veće količine tiramina uz obrok i mjerili količinu potrebnu da se sistolički pritisak povisi za najmanje 30 mmHg. Tranilcipromin je mnogo više od moklobemida pojačao odgovor u vidu porasta krvnog pritiska. To je bio kontrolirani eksperiment s namjernim izlaganjem tiraminu, a ne kućno ispitivanje hrane niti studija metilenskog plavila.

Put primjene i izloženost važni su i kod istog lijeka. Upute za selegilinski flaster razlikuju njegove ispitane jačine: dokazi podržavaju primjenu bez promjene prehrane pri 6 mg tokom 24 sata, dok sistemi koji isporučuju 9 i 12 mg tokom 24 sata zahtijevaju ograničenja u prehrani. Ti brojevi odnose se na taj flaster. Ne mogu se prenijeti kao pragovi za oralno metilensko plavilo.

Šta utvrđuju istraživanja metilenskog plavila

U studiji enzima Ramsay i saradnika iz 2007. godine istraživači su ispitivali pročišćenu ljudsku MAO pomoću kinetičkih i spektroskopskih metoda. Metilensko plavilo snažno je i reverzibilno inhibiralo MAO-A; za inhibiciju MAO-B bile su potrebne više koncentracije. Time se utvrđuje interakcija na molekularnom nivou. Ne mjeri se odgovor krvnog pritiska na fermentirani obrok kod ljudi koji uzimaju oralni proizvod.

Postoje i stariji eksperimentalni dokazi koji uključuju sam tiramin. U eksperimentima na tkivu mezenterične arterije pasa metilensko plavilo smanjilo je deaminaciju tiramina u tkivnim homogenatima i promijenilo procese povezane s noradrenalinom. Homogenat je usitnjeno tkivo koje se proučava izvan životinje. Koncentracija izmjerena u njemu ne može se preračunati u sigurnu količinu za oralnu primjenu ili porciju hrane.

U izvorima pregledanim za ovaj članak nisam pronašao rezultat ispitivanja na ljudima s namjernim izlaganjem hrani koji potvrđuje opća pravila prehrane ili vremenski razmak izbjegavanja hrane za uobičajene proizvode s metilenskim plavilom. To je ograničenje pronađenih dokaza, a ne dokaz da je svaka kombinacija s hranom sigurna ili da relevantna istraživanja ne postoje. Srodna formulacija, drugačiji put primjene ili enzimski test zahtijevali bi zasebnu procjenu primjenjivosti.

Tabela dokaza: hrana, lijekovi i put primjene

Čitajte svaki red slijeva nadesno. Dokazi za jedan ishod ne daju automatski odgovor na susjedno pitanje.

Trenutne upute za PROVAYBLUE odnose se na intravensku injekciju. Upozorenje u okviru odnosi se na serotoninski sindrom uz serotonergičke lijekove i opioide. Ne navodi raspored prehrane u vezi s tiraminom. Ni taj izostanak ni upute o vremenskim razmacima primjene lijekova ne treba tumačiti kao garanciju sigurnosti hrane.

Oralna izloženost također ima klinički značaj: Zuschlag i saradnici prijavili su serotoninsku toksičnost nakon uvođenja oralnog analgetika za mokraćne puteve koji sadrži metilensko plavilo kod osobe koja je uzimala više serotonergičkih lijekova. Jedan slučaj ne može dati procjenu incidencije niti izdvojiti svaki faktor koji je doprinio. Ipak, proturječi pretpostavci da oralna primjena čini ovu interakciju nevažnom.

Simptomi povezani s krvnim pritiskom i serotoninska toksičnost različita su pitanja

Reakcija na tiramin koja povisuje krvni pritisak odnosi se na pretjeranu adrenergičku aktivnost i potencijalno tešku hipertenziju. Serotoninska toksičnost odnosi se na pretjeranu serotonergičku aktivnost i može uključivati uznemirenost, povišenu temperaturu, znojenje, ukočenost ili trzaje mišića te nestabilan krvni pritisak. Njihovi simptomi mogu se preklapati. Glavobolja nakon obroka sama po sebi ne može utvrditi mehanizam.

Potražite hitnu medicinsku pomoć ako se nakon sumnje na interakciju jave iznenadna jaka glavobolja, bol u prsima, novonastala slabost ili otežan govor, kolaps ili povišena temperatura uz zbunjenost i izraženu ukočenost ili trzaje mišića. Nemojte čekati da utvrdite koja je hrana u pitanju niti pokušavati ponovo izazvati reakciju. Ponesite ambalažu proizvoda i spisak lijekova ako su vam pri ruci.

Za planiranu upotrebu korisno je postaviti konkretno pitanje: „Za ovu formulaciju, put primjene, količinu i trajanje liječenja, koje upute o prehrani važe i koji dokazi potkrepljuju njihovo trajanje?“ Nemojte prestajati uzimati propisane lijekove da biste ih prilagodili režimu s interneta niti zaključivati da je nešto sigurno na osnovu izraza „niska doza“.

Upotrijebite kontrolni spisak za razgovor s ljekarom da zabilježite proizvod i izloženosti. Zasebni vodiči o interakcijama metilenskog plavila s lijekovima i utjecajima na krvni pritisak detaljnije objašnjavaju ta klinička pitanja. Pitanja o alkoholu, kofeinu i dodacima prehrani uključuju dodatne mehanizme, dok istraživanja neurotransmitera objašnjavaju zašto rezultat ispitivanja enzima ne može predvidjeti nivoe neurotransmitera kod određene osobe.