Метиленово синьо при упорит анален сърбеж: доказателства и ограничения

Представете си пациент, който от месеци опитва защитни кремове, противогъбични средства, стероидни мазила и промени в хигиената, но нощният анален сърбеж продължава. Колоректален хирург споменава инжектиране на синьо багрило в кожата около ануса. Повечето читатели си представят успокояваща течност, която покрива кожата, подобно на поредния локален крем, приложен с игла. Обсъжданата процедура се основава на различен принцип. Тя уврежда малките сетивни нервни окончания в дермата, за да прекъсне цикъла сърбеж–разчесване, а доказателствата за нея идват от малък брой неконтролирани хирургични серии от случаи с неравномерно проследяване.

Тази статия разглежда тази литература. Тя обхваща какво включва специализираната процедура, какво трябва да се изключи, преди сърбежът да бъде определен като идиопатичен, какво съобщават два ключови източника и къде доказателствата са недостатъчни. За обща информация за самото съединение вижте как метиленовото синьо действа на клетъчно ниво, както и по-широкия списък на разрешените и проучваните медицински приложения.

Процедура, а не крем

Интрадермалното или непосредствено подкожното инжектиране на метиленово синьо при рефрактерен идиопатичен анален сърбеж е инвазивна процедура, извършвана от клиницист. Публикуваните протоколи предвиждат въвеждане на разредено метиленово синьо в дермата на засегнатата перианална кожа при стерилни условия, обикновено с локална анестезия или регионален блок и с пациента в положение по корем. Целевият механизъм е химична аблация на повърхностните сетивни нервни окончания. Американското дружество на хирурзите на дебелото и правото черво описва инжектиране в засегнатата кожа и под нея и предупреждава, че въвеждането твърде близо до повърхността крие риск от нарушаване на целостта на кожата или образуване на язви.

Три разграничения са важни. Първо, локалното нанасяне на метиленово синьо върху кожната повърхност не е интервенцията, оценявана в тези проучвания, и няма съпоставими доказателства, че то замества интрадермалната процедура. Второ, публикуваните протоколи не могат да се използват като основание за самостоятелно инжектиране. Контролът на дълбочината е решаващ за безопасността: твърде повърхностното въвеждане крие риск от язви и некроза, а твърде дълбокото въвеждане или нестерилната техника — от абсцес и увреждане на анатомични структури. Трето, търговският инжекционен препарат с метиленово синьо, продаван в Съединените щати, е одобрен за интравенозно лечение на придобита метхемоглобинемия, така че перианалното интрадермално приложение е извън одобрените показания. Читателите, приемащи серотонинергични лекарства, трябва да прегледат и предупрежденията за серотонинов синдром и лекарствени взаимодействия, разгледани по-подробно по-долу.

Първо поставете диагноза: повечето случаи на сърбеж имат причина

Аналният сърбеж описва симптом, а не едно конкретно заболяване. Насоките класифицират вторичните причини като аноректални, дерматологични, инфекциозни, системни, дразнещи и психогенни и препоръчват анамнеза, аноректален преглед с аноскопия и целенасочени изследвания, преди да се постави определението „идиопатичен“. Практическите препоръки на Италианското дружество по колоректална хирургия описват тази диагностична оценка, включително вземане на проби с тампон или остъргване, лабораторни изследвания, епикутанни тестове и биопсия според находките.

Честите причини, които трябва да бъдат изключени, включват хемороиди, фисура, фистула, кожни висулки, просмукване на изпражнения или инконтиненция, пролапс и брадавици, както и контактен дерматит от сапуни, мокри кърпички, ароматизатори и локални продукти, наред с влага и незабележимо замърсяване с изпражнения. Дерматологичните състояния, които могат да наподобяват този проблем, включват псориазис, склерозиращ лишей и хроничен прост лишей. Инфекциозните причини включват Candida, дерматофити, острици, краста и полово предавани инфекции. Системните асоциации включват диабет, холестатично чернодробно заболяване, хронично бъбречно заболяване и нарушения на щитовидната жлеза. Персистиращите, атипичните или разязвените лезии налагат биопсия за изключване на анална интраепителна неоплазия или екстрамамарна болест на Пейджет. Инжектиране се обсъжда само за много малката група с упорити, силни симптоми въпреки тази диагностична оценка и консервативните грижи — позиция, застъпена и в насоките на ASCRS за пациенти.

Какво установява метаанализът от 2023 г.

Най-обхватният синтез е метаанализът на проучвания с едно рамо от 2023 г. на Jia и съавтори, който обединява 7 проучвания и 225 пациенти. Отзвучаване след едно инжектиране е установено при 76.1 процента (95-процентен доверителен интервал от 64.9 до 87.3), като делът се увеличава до 85.4 процента след второ инжектиране. Съобщената ремисия е 75.3 процента след една година и 77.3 процента след три години, като спада до 24.0 процента след пет години.

Тези числа трябва да се тълкуват внимателно. Обединените проучвания са неконтролирани серии от периода 1979–2019 г. с различни техники, концентрации и крайни показатели, а статистическата хетерогенност е висока. Дългосрочните проценти не идват от една кохорта, проследена в продължение на пет години. Различни малки проучвания предоставят данни за различни времеви точки, така че стойността за петата година е несигурна. Типичните усложнения са временно синьо оцветяване тип татуировка и перианално изтръпване, а сред съобщените събития са целулит, хематом, временно просмукване на изпражнения, задръжка на урина, повърхностен абсцес и продължителна промяна в сетивността. Важно е да се отбележи, че историческата серия с кожна некроза на Eusebio и съавтори (1990) не е сред седемте обединени проучвания, така че успокоителните формулировки за безопасността в метаанализа не означават, че некроза никога не е възниквала. Нашето обобщение на профила на безопасност на метиленовото синьо поставя тези събития в контекст.

Какво установява най-голямото отделно проучване

Най-голямото отделно проучване е ретроспективен преглед от 2019 г. на проспективна база данни от Kim и съавтори. От 362 пациенти, потърсили помощ за анален сърбеж, 259 се подобряват с консервативно лечение, а останалите 103 с тежки рефрактерни симптоми са лекувани чрез интрадермално инжектиране. Протоколът смесва 5 mL изходен разтвор на метиленово синьо с концентрация 1 процент с 15 mL лидокаин с концентрация 1 процент, като се получават 20 mL инжекционна смес с крайна концентрация приблизително 0.25 процента, приложена под анестезия със седловиден блок. Това разграничение между изходната и крайната концентрация се среща многократно в литературата: публикациите, които посочват 1 процент, често описват изходния разтвор, а не действително инжектираната разредена смес.

На шестата седмица 87 от 96 проследени пациенти (90.6 процента) са оценени като подобрени. Осем пациенти по-късно получават повторно инжектиране, като при петима има подобрение. След три години 53 от 62 пациенти, налични за дългосрочна оценка (85.5 процента), са с подобрение, а сред 53 първоначално повлияли се пациенти 4 (7.5 процента) имат рецидив. Отпадането от проследяване ограничава тълкуването на тези стойности: само 62 от първоначалните 103 предоставят данни за третата година. Синьото оцветяване тип татуировка се запазва при 84 от 96 (87.5 процента) на шестата седмица, като обикновено избледнява до малки точковидни участъци към около четвъртата седмица. Хематом възниква при 6 от 62 (9.7 процента) и отзвучава спонтанно. Авторите не съобщават за просмукване на изпражнения, целулит, некроза или абсцес в своята кохорта.

Таблица за качеството на проучванията и проследяването

Таблицата по-долу е основният справочник за този преглед. Концентрациите, отбелязани със звездичка, са приблизителни оценки за крайната смес, тъй като няколко публикации съобщават само концентрацията на изходния разтвор.

Моделът в отделните редове е последователен. Ранното повлияване обикновено е високо, докато оценките за рецидивите зависят силно от това колко дълго се наблюдават пациентите и колко от тях остават в проследяването. Samalavicius съобщава 100 процента ранно отзвучаване, но 80 процента последващи рецидиви при медиана на проследяването 47 месеца; Kim съобщава под 8 процента рецидиви след три години сред повлиялите се, които остават в проследяването. Малките извадки, повторните инжектирания, различните крайни показатели и отпадането от проследяване правят прякото сравнение ненадеждно.

Ограничения, които читателят трябва да има предвид

Нито едно рандомизирано изпитване не подкрепя тази процедура. Всяка оценка за ефикасност по-горе идва от неконтролирани серии или ретроспективна кохорта, така че плацебо отговорът, регресията към средната стойност и съпътстващите хигиенни мерки не могат да бъдат отделени от ефекта на лечението. Протоколите се различават по слоя на инжектиране, обема, начина на съобщаване на концентрацията, добавянето на анестетик и употребата на стероиди, което означава, че няма стандартизирана доза: сравнявайте концентрациите на крайната смес, а не обозначенията на изходните разтвори. Серии с 6 до 103 пациенти не могат да установят честотата на редки събития като свръхчувствителност или системни реакции, а проследяването за късни рецидиви е непълно в повечето проучвания.

Историята на некрозата заслужава ясно изложение. Трима от 23 пациенти в серията на Eusebio от 1990 г. развиват некроза на кожата по цялата ѝ дебелина, изискваща дебридман. Оттогава техниката се насочва към по-разредени крайни смеси и интрадермално, а не дълбоко въвеждане, а по-късните серии съобщават по-леки усложнения. Историческото събитие обаче е част от документираните данни и предупреждава срещу необмислено прилагане.

Предупрежденията за системно приложение на лекарството също са принципно приложими. Актуалната информация за предписване на инжекционно метиленово синьо съдържа предупреждение в рамка за потенциално фатален серотонинов синдром при съчетаване със серотонинергични лекарства и опиоиди, посочва съобщения за анафилаксия и противопоказва употребата при дефицит на G6PD и тежка свръхчувствителност към тиазинови багрила. Тези предупреждения произтичат главно от системното интравенозно приложение, а системната експозиция след перианално инжектиране е слабо количествено определена, така че не може да се приема, че те са неотносими. Преди всяка процедура с метиленово синьо съобщете за всички приемани антидепресанти и опиоиди и за статуса си по отношение на G6PD.

Кой би могъл да го обсъди с клиницист

Кръгът на подходящите пациенти е тесен: идиопатичен сърбеж, който продължава, след като са потърсени вторични причини и консервативните мерки са се оказали неуспешни, и е достатъчно тежък, за да бъдат приемливи оцветяването тип татуировка, изтръпването и малкият риск от инфекция или нарушение на континенцията. Носете хронология на симптомите, списък на предишните лечения с дати, резултати от изследванията, включително аноскопия и евентуална биопсия, и пълен списък на лекарствата. Полезни насоки за разговора са събрани в нашите въпроси към клиницист относно метиленовото синьо. Не се подлагайте на инжектиране при специалист, който пропуска диагностичната оценка, и никога не опитвайте самостоятелно инжектиране.