Тестове с метиленово синьо за изтичане на урина и фистули: какво доказва синият тампон

Няколко седмици след операция в малкия таз пациентка забелязва, че урината ѝ изтича непрекъснато. Тя предполага, че има инфекция на пикочния мехур, завършва курс с антибиотици и е объркана, когато изтичането продължава без промяна. Антибиотиците изобщо не биха могли да помогнат, защото представата за проблема е погрешна. Инфекцията е проникване на микроби в тъканите. Фистулата е отвор: необичаен канал, свързващ две пространства, които трябва да са отделени — в този случай пикочния мехур и влагалището. Никой антибиотик не затваря отвор.

Именно за такава ситуация е предназначен тестът с метиленово синьо. Тестът не лекува нищо, не открива инфекция и сам по себе си не поставя диагноза. Той отговаря на един конкретен въпрос: идва ли течността във влагалището от пикочния мехур, напълнен с багрило? Всичко в процедурата, включително причините за неуспех, следва от тази единствена цел. Нашият обзор на метиленовото синьо в медицината поставя тази диагностична употреба редом с разрешените и изследваните приложения на съединението.

Основната идея: контролирано въведена синя течност като маркер

Принципът е умишлено прост. Пикочният мехур се напълва ретроградно през катетър със стерилен промивен разтвор, съдържащ разредено метиленово синьо. Във влагалището не би трябвало да има синя течност. Ако след това синя течност се появи във влагалището на необичайно място, съществува връзка между пикочния мехур или уретрата и влагалището. Багрилото е маркер, а тестът е метод за локализиране.

От това непосредствено следват две последствия. Първо, тестът може да открие само изтичания по хода на течността след мястото, където е поставено багрилото. Синьото багрило в пикочния мехур никога не може да разкрие уретеровагинална фистула, защото урината от засегнатия уретер достига влагалището, без изобщо да влиза в пикочния мехур. Второ, положителният резултат локализира изтичането, но не казва нищо за състоянието на тъканите, размера на фистулата или начина за нейното възстановяване. Затова планирането на хирургични и диагностични процедури винаги излиза извън рамките на теста с багрило.

Тестът с три тампона, стъпка по стъпка

Прегледът започва, преди да се използва каквото и да е багрило. При преглед със спекулум се търси събиране на бистра урина и, ако се вижда, вагиналният отвор на фистулата. Анамнезата и целенасоченият преглед са силно препоръчани в европейските урологични насоки за уринарни фистули и никой резултат от тест с багрило не отменя онова, което може да се види пряко.

Стандартизираната процедура с три тампона, както е определена в доклада за терминологията на ICS/IUGA, протича по следния начин. Във влагалището последователно се поставят три сухи гъбести тампона: един горе, един в средата и един долу. При някои варианти се използват марлени тампонади, памучни топчета или един тампон, но стандартизираната форма е с три отделни тампона. След това пикочният мехур се напълва през катетъра с разреден син промивен разтвор, а клиницистът наблюдава дали по време на пълненето от вагинален отвор излиза синя течност. Поставянето на тампоните преди пълненето е важно: въвеждането на тампон, след като багрилото е разлято около входа, гарантира замърсяване и безсмислен резултат.

Няма единен универсален обем, концентрация или време на престой и една добросъвестна статия трябва да го посочи. Учебното ръководство на FIGO за хирургия на фистули описва 60 до 100 mL разредено багрило с незабавен оглед, а ако нищо не се вижда — ходене и пиене на течности в продължение на 30 до 60 минути, докато багрилото остава в пикочния мехур. В един следоперативен протокол са използвани 250 до 300 mL, като изрично се предупреждава, че недостатъчното напълване води до фалшиво отрицателни резултати при малки фистули. Определението на ICS/IUGA предвижда изваждане на тампоните след 10 минути, но допуска до 30 минути при много тесен или извит канал. Обоснованото указание е мехурът да се напълни достатъчно с разреден разтвор според местния протокол, а не да се предписва една универсална рецепта.

Тълкуване на тампоните

Всеки тампон се изважда поотделно и се документират влажността и цветът му. Стандартното тълкуване според определенията на ICS/IUGA е:

Най-опасен е вторият ред. Синьото оцветяване само на най-долния тампон е находката, която най-лесно се получава без никаква фистула — при обикновено изтичане през уретрата или при обратно стичане на синя течност от външния ѝ отвор. Само един син долен тампон никога не е достатъчен за окончателно заключение.

Тестът с две багрила: разграничаване на пикочния мехур от уретера

Когато във влагалището продължава да се появява урина, но багрилото от пикочния мехур не се открива в нея, подозрението се насочва нагоре по пикочните пътища, към уретера. Тестът с две багрила прави двата източника визуално различими. Пациентката приема феназопиридин през устата, докато урината стане яркооранжева (формалното определение посочва 200 mg три пъти дневно за един до два дни, макар че някои амбулаторни протоколи използват еднократна доза), а след това пикочният мехур се напълва със син промивен разтвор, както по-рано.

Логиката е просто проследяване на пътя на течността. Синьото оцветяване във влагалището означава, че течността идва от пикочния мехур или уретрата. Оранжевото оцветяване без синьо означава, че течността идва от уретерите над пикочния мехур. Наличието и на двата цвята насочва към връзки и на двете места. Бистра урина в горната част на влагалището при синьо съдържимо на пикочния мехур насочва към същия източник нагоре по пикочните пътища, както оранжевият цвят. Това е диагностична схема под лекарско ръководство, а не домашен експеримент.

Цистоскопията и операционната зала

Тестът с багрило работи и от другата страна. По време на операция в малкия таз пикочният мехур може да бъде напълнен ретроградно със синьо оцветен промивен разтвор, докато се оглежда оперативното поле; появата на синя течност в полето показва дефект на пикочния мехур, а манипулацията може да се повтори след възстановяването, за да се провери дали затварянето изглежда водонепропускливо. В една описана техника за тази цел са използвани до 600 mL, което трябва да се приема като описание на хирургичен случай, а не като стандартен обем за всеки пикочен мехур.

Цистоскопията установява онова, което тампоните не могат: броя, размера и разположението на дефектите в пикочния мехур и отношението им към тригона и отворите на уретерите. Европейските насоки препоръчват цистоскопия с ретроградно напълване с оцветен разтвор за потвърждаване на фистула, като отбелязват, че доказателствената база е ограничена. Друга, свързана, но различна манипулация проверява проходимостта на уретерите по време на цистоскопия чрез наблюдение за струи с багрило от уретерните отвори. Тук маркерът трябва да пристигне отгоре, чрез кръвта или урината, защото багрилото, поставено вътре в пикочния мехур, вече е след уретерите по хода на урината и не може да ги провери. Смесването на тези два пътя на багрилото е точно концептуалната грешка, която таблицата за тампоните цели да предотврати. Подробностите за тези оперативни техники са в нашето допълващо ръководство за метиленовото синьо в хирургията и диагностиката.

Защо тестът може да даде грешка и в двете посоки

Обичайните причини за фалшиво отрицателен резултат са няколко: недостатъчно напълване на пикочния мехур, много тесен или извит канал, за който са били нужни повече от десет минути, периодично или зависещо от положението изтичане, уретеровагинална фистула, до която багрилото в мехура никога не би могло да достигне, или втора фистула, оставаща скрита зад първата открита. В една ретроспективна серия от 56 пациентки със следоперативни фистули 10 от 13 теста с багрило, извършени преди насочването, са били положителни. Това съотношение 10 от 13 понякога се цитира като чувствителност. То не е такава: кохортата е била силно подбрана и проучването изобщо не е било замислено като изследване на диагностичната точност. Следоперативната серия от 2020 г. подкрепя теста с багрило като бърз първоначален метод, а не като източник на измерена стойност за чувствителността.

Фалшиво положителните и подвеждащите резултати най-често са свързани със замърсяване: разлято багрило при поставянето на тампон, разпространение на урината по тампонадата чрез капилярно попиване, уриниране по време на теста или обикновена стресова или ургентна инконтиненция, която оцветява най-долния тампон. Нито едно от тези явления не показва фистула, затова прякото наблюдение по време на пълненето и следенето за обратно стичане от външния отвор на уретрата са част от процедурата, а не незадължителни допълнения.

Положителният тест с багрило не е резултат за инфекция на пикочните пътища, и обратно

Инфекцията на пикочните пътища не създава канал между пикочния мехур и влагалището, така че сама по себе си никога не може да причини изтичане на синя течност извън външния отвор на уретрата при контролирани условия. Двете състояния имат припокриващи се симптоми и могат да съществуват едновременно, което е именно причината да се бъркат. Неотложните позиви и ургентната инконтиненция при инфекция водят до отделяне на урина през нормалната уретра; изтичането през фистула я заобикаля. Изследването на урина и уринокултурата остават важни при съмнение за инфекция, а измерването на креатинина в събраната вагинална течност може да потвърди, че тя е урина, макар само по себе си да не може да локализира изтичането. Имайте предвид още един объркващ фактор: някои комбинирани лекарства за пикочните пътища, съдържащи метиленово синьо, сами променят цвета на урината, което си струва да се спомене на клинициста преди всяка оценка с багрило.

Какво още трябва да се направи след тампоните

Тестът с багрило поставя началото на диагностичното уточняване; той не го завършва. Прегледът на малкия таз оценява състоянието на тъканите, белезите и разположението на фистулата. Цистоскопията и уретроскопията установяват местоположението на вътрешните отвори преди всяко възстановяване. При съмнение за уретерен източник или неясна анатомия компютърната томография с контраст и късна екскреторна фаза или магнитният резонанс показват горните пикочни пътища, а ретроградната пиелография може пряко да уточни уретер, за който има неяснота. Съществуват сравнения с ултразвук: в малко проучване за приложимост с дванадесет пациентки цветният Доплер с контрастно усилване е класифицирал правилно 11 от 12 случая, но този резултат се отнася до ултразвуковия метод, а не до теста с багрило (Volkmer и колеги, 2000).

Тестът с багрило се използва отново и след лечението. Препоръките на FIGO за добра практика съветват проверка с багрило 10 до 14 дни след възстановяването на фистулата, преди отстраняването на катетъра, като пациентката кашля под наблюдение (Browning и колеги, 2025). Отрицателният тест при това посещение означава, че тогава не е установено изтичане през фистула; той не гарантира, че по-късно никога няма да настъпи изтичане поради инконтиненция, задръжка на урина, инфекция или пропуснат уретерен източник.

Метиленовото синьо има още една диагностична роля, която е важно да се разграничава от изследването на фистули: използва се и за проверка дали маточните тръби са проходими — процедура, разгледана в нашето ръководство за изследване на фертилитета и оценка на проходимостта на маточните тръби. Същото багрило, различен въпрос, различна анатомия. Същината на тестовете с багрило е резултатът винаги да се свързва с въпроса, на който отговаря. Синият тампон доказва, че съществува път за течността. Всичко останало — размерът, възможността за възстановяване, прогнозата — все още трябва да се изследва.