Метыленавы сіні і POTS: сцвярджэнні пра сасуды і доказы

Метыленавы сіні не з'яўляецца прызнаным сродкам лячэння сіндрому постуральнай артастатычнай тахікардыі, або POTS. Падчас пошуку літаратуры для гэтага артыкула не было знойдзена ніводнага кантраляванага клінічнага даследавання, якое б паказала, што ён паляпшае сімптомы POTS або паўсядзённае функцыянаванне. Даследаванні пры септычным шоку і эксперыменты на крывяносных сасудах адказваюць на іншыя пытанні.

Прывабны аргумент гучыць так: POTS звязаны з кровазваротам, метыленавы сіні можа супрацьдзейнічаць некаторым сігналам, што расслабляюць сасуды, і таму ён павінен паляпшаць стан пры POTS. Кожны крок патрабуе праверкі. Уплыў прэпарата на сасудзісты сігнальны шлях не даказвае, што гэты шлях з'яўляецца прычынай сімптомаў канкрэтнага чалавека або што яго змяненне дапаможа гэтаму чалавеку стаяць без дыскамфорту.

Што трэба адрозніць найперш

Артастатычная непераноснасць азначае сімптомы, звязаныя са знаходжаннем у вертыкальным становішчы. POTS — адзін з вызначаных сіндромаў у межах гэтай шырэйшай праблемы. Дызаўтаномія — яшчэ больш шырокае паняцце, якое абазначае парушэнні аўтаномнай рэгуляцыі; яно не апісвае нейкі адзін характар змен артэрыяльнага ціску.

У экспертным кансэнсусе NIH адносна POTS апісваецца ўстойлівае павелічэнне частаты сардэчных скарачэнняў прынамсі на 30 удараў за хвіліну на працягу 10 хвілін у вертыкальным становішчы або прынамсі на 40 ва ўзросце 12–19 гадоў, разам з хранічнымі сімптомамі ў вертыкальным становішчы, паляпшэннем у становішчы лежачы і адсутнасцю ўстойлівай артастатычнай гіпатэнзіі. Сімптомы павінны доўжыцца прынамсі тры месяцы, а іншыя прычыны тахікардыі павінны быць выключаныя. Адны толькі паказанні гадзінніка не могуць пацвердзіць гэтую сукупнасць прыкмет.

Класічная артастатычная гіпатэнзія мае іншы вызначальны паказчык: кансэнсуснае азначэнне таварыстваў па вывучэнні аўтаномнай нервовай сістэмы прадугледжвае ўстойлівае зніжэнне сісталічнага ціску прынамсі на 20 mmHg або дыясталічнага прынамсі на 10 mmHg на працягу трох хвілін пасля ўставання або нахілу цела галавой уверх. Вазаплегічны шок звязаны з вострай стратай сасудзістага тонусу, настолькі выяўленай, што яна пагражае кровазвароту. Яго не дыягнастуюць з дапамогай пробы з уставаннем.

Параўнанне: стан, вынік і прабел у доказах

Пытанне	POTS	Класічная артастатычная гіпатэнзія	Вазаплегічны шок
Што яго адрознівае?	Хранічныя сімптомы ў вертыкальным становішчы з празмерным павелічэннем частаты сардэчных скарачэнняў, без устойлівага зніжэння артэрыяльнага ціску, якое адпавядае дыягнастычнаму крытэрыю	Устойлівае зніжэнне артэрыяльнага ціску пасля пераходу ў вертыкальнае становішча	Вострае, рэзкае зніжэнне сасудзістага тонусу з недастатковасцю кровазвароту
Чаму становішча цела мае значэнне	Стаянне выклікае тахікардыю і сімптомы, якія вызначаюць сіндром	Стаянне выяўляе вызначальнае зніжэнне ціску	Гіпатэнзія і праблемы з перфузіяй органаў патрабуюць ацэнкі незалежна ад стаяння
Што магло б сведчыць пра значную карысць?	Менш галавакружэння і сэрцабіцця ў вертыкальным становішчы, лепшае паўсядзённае функцыянаванне, сумесная ацэнка частаты сардэчных скарачэнняў і артэрыяльнага ціску	Менш сімптомаў і падзенняў, лепшае функцыянаванне ў вертыкальным становішчы, прымальны ціск у становішчы лежачы	Аднаўленне перфузіі, меншая патрэба ў вазапрэсарнай падтрымцы, аднаўленне функцый органаў і выжыванне
Якія доказы адносна метыленавага сіняга былі знойдзены?	Абмеркаванне механізмаў і некантраляваныя паведамленні; няма кантраляванага даследавання эфектыўнасці пры POTS	Не знойдзена кантраляваных доказаў, якія абгрунтоўвалі б звычайнае лячэнне хранічнай артастатычнай гіпатэнзіі	Клінічныя даследаванні пры септычным шоку, у тым ліку плацэба-кантраляванае даследаванне, разгледжанае ніжэй
Што нельга пераносіць на іншыя станы?	Самі па сабе павышэнне артэрыяльнага ціску або змяненне рэакцыі сасудаў не пацвярджаюць паляпшэння сімптомаў	Рэакцыя ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі не можа пацвердзіць карысць або бяспеку ў амбулаторных умовах	Скарачэнне працягласці прымянення вазапрэсараў не можа пацвердзіць эфектыўнасць лячэння хранічных артастатычных сіндромаў

Гэтае параўнанне размяжоўвае даследчыя пытанні; яно не з'яўляецца дыягнастычнай анкетай. Спампуйце параўнанне станаў і пытанні для абмеркавання, каб мець усе адрозненні ў адным месцы. Яны таксама важныя пры інтэрпрэтацыі змен артэрыяльнага ціску, звязаных з метыленавым сінім.

Што насамрэч правярала даследаванне пры шоку

У рандомізаваным даследаванні Ibarra-Estrada і калег 2023 года дарослыя з септычным шокам атрымлівалі метыленавы сіні нутравенна або фізіялагічны раствор у якасці плацэба разам з лячэннем у аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі. Аналіз ахопліваў 91 пацыента: 45 атрымлівалі метыленавы сіні, а 46 — плацэба. Лячэнне ўключала інфузіі на працягу трох дзён, а вынікі ацэньвалі на працягу 28 дзён.

Асноўным вынікам быў час да моманту, калі можна было спыніць прымяненне вазапрэсараў. Гэта прэпараты, якія выкарыстоўваюць для падтрымання артэрыяльнага ціску пры шоку. Медыяна гэтага часу складала 69 гадзін пры прымяненні метыленавага сіняга і 94 гадзіны пры прымяненні плацэба. Смяротнасць і працягласць штучнай вентыляцыі лёгкіх былі падобнымі ў абедзвюх групах.

Гэта доказы адносна дадатковага сродку пры вострай недастатковасці кровазвароту, звязанай з інфекцыяй. Яны не паказваюць, што метыленавы сіні пры прыёме ўнутр памяншае тахікардыю ў становішчы стоячы, прадухіляе пераднепрытомныя станы або паляпшае наведванне школы пры POTS. Адрозніваюцца пацыенты, шлях увядзення, спадарожнае лячэнне, тэрмін назірання і асноўны вынік. Асобны агляд даследаванняў метыленавага сіняга пры вазаплегіі і септычным шоку разглядае гэтыя доказы з інтэнсіўнай тэрапіі ў іх уласным кантэксце.

Чаму тлумачэнне праз аксід азоту няпоўнае

Аксід азоту ўдзельнічае ў расслабленні сасудаў, у тым ліку праз перадачу сігналаў з удзелам растваральнай гуанілатцыклазы і цыклічнага GMP. Метыленавы сіні можа ўплываць на гэтыя біялагічныя працэсы, але калі апісваць яго проста як блакатар аксіду азоту, губляюцца адрозненні паміж эксперыментамі.

Напрыклад, у эксперыменце Wolin і калег на сасудах 1990 года метыленавы сіні наносілі мясцова на адкрытае мікрацыркуляторнае рэчышча шкілетных мышцаў пацукоў пад анестэзіяй. Ён памяншаў пашырэнне сасудаў у адказ на ацэтылхалін і аксід азоту. Супераксіддысмутаза прадухіляла гэтае прыгнятанне, што падтрымлівала гіпотэзу пра пазаклеткавы супераксідны механізм у гэтай эксперыментальнай мадэлі. Гэта быў мясцовы эксперымент на артэрыёлах, а не даследаванне лячэння людзей з POTS шляхам прыёму прэпарата ўнутр. Яго вынік не можа пацвердзіць ні клінічную карысць, ні пашкоджанне нерваў у гэтых пацыентаў.

Здагадка адносна самой хваробы таксама няпэўная. У даследаванні мікраваскулярных рэакцый пры POTS 2005 года параўноўвалі 15 удзельнікаў з POTS з нізкім крывацёкам, 17 з POTS з нармальным крывацёкам і 13 здаровых удзельнікаў групы параўнання ва ўзросце 14–22 гадоў. Даследчыкі вымяралі крывацёк у скуры падчас мясцовых проб на рэакцыю сасудаў. Іх вынікі сведчылі пра зніжанае вылучэнне аксіду азоту, залежнае ад крывацёку, у групе з нізкім крывацёкам. Яны не правяралі метыленавы сіні як сродак лячэння.

Гэты вынік ставіць пад сумнеў ідэю, што ўсе выпадкі POTS звязаны з лішкам аксіду азоту, які трэба прыгнятаць. Ён таксама не даказвае, што кожны чалавек з POTS мае недахоп аксіду азоту. Як тлумачыцца ў клінічным аглядзе Mar і Raj, частковая аўтаномная нейрапатыя, нізкі аб'ём цыркулявалай крыві і павышаная адрэнергічная актыўнасць могуць адначасова ўдзельнічаць у развіцці стану. Адрозненні паміж NOS, cGMP і сасудзістай перадачай сігналаў важныя, бо назва сігнальнага шляху не з'яўляецца індывідуальным дыягназам.

Што могуць сказаць супярэчлівыя паведамленні пацыентаў

У абмеркаванні на Phoenix Rising ёсць паведамленне пра значнае пагаршэнне POTS падчас прымянення метыленавага сіняга. Наадварот, у абмеркаванні POTS на Reddit ёсць паведамленне пра неадкладнае паляпшэнне частаты сардэчных скарачэнняў, якое аўтар звязвае з метыленавым сінім. Гэтыя аповеды апісваюць досвед і пытанні; яны не ўстанаўліваюць прычыны паляпшэння або пагаршэння.

Карысныя пытанні павінны быць канкрэтнымі. Ці ацэньвалі сімптомы ў аднолькавым становішчы цела? Ці змяняўся артэрыяльны ціск разам з частатой сардэчных скарачэнняў? Ці змяняліся лекі або іншыя дабаўкі? Чалавек адчуў сябе лепш толькі ненадоўга ці на працягу наступных дзён зноў мог праводзіць больш часу ў вертыкальным становішчы, займаючыся звычайнымі справамі? Аповед без гэтых падрабязнасцяў не дазваляе аддзяліць дзеянне прэпарата ад адначасовых змен або звычайных ваганняў сімптомаў.

Для людзей, якія таксама маюць ME/CFS, неадкладнае адчуванне прыліву энергіі не адказвае на пытанне, ці прывяла актыўнасць да адкладзенага пагаршэння. Артыкул «ME/CFS, метыленавы сіні і недамаганне пасля нагрузкі» разглядае гэты асобны вынік. Ні захопленыя, ні трывожныя паведамленні не абгрунтоўваюць пратакол самастойнага выпрабавання ў хатніх умовах.

Што зрабіла б сцвярджэнне пра POTS пераканаўчым?

Карыснае даследаванне павінна ўключаць пацыентаў з дакументальна пацверджаным дыягназам, вызначаць лекавую форму і шлях увядзення, выкарыстоўваць надзейны сродак параўнання і ацэньваць як сімптомы, так і функцыянаванне. Частату сардэчных скарачэнняў і артэрыяльны ціск трэба ацэньваць разам. Назіранне павінна быць дастаткова працяглым, каб вывучыць устойлівую карысць і неспрыяльныя эфекты, а не лічыць адно спрыяльнае паказанне выздараўленнем. Гэта патрабаванні да праверкі сцвярджэння, а не доказы таго, што лячэнне працуе.

Бяспека мае значэнне менавіта для гэтай прапановы. Інструкцыя па прызначэнні нутравеннага ProvayBlue ў ЗША папярэджвае пра патэнцыйна смяротны серотонінавы сіндром пры спалучэнні з прэпаратамі, якія ўзаемадзейнічаюць з ім, і забараняе прымяненне пры дэфіцыце G6PD праз рызыку гемалітычнай анеміі. Яго паказанне — набытая метгемаглабінемія, а не POTS. Гэтая інструкцыя не пацвярджае абгрунтаванасці схемы прыёму ўнутр пры артастатычных сімптомах.

Абмяркуйце канкрэтнае сцвярджэнне, прадукт, спіс лекаў, якія вы цяпер прымаеце, і жаданы вынік з лекарам, знаёмым з вашымі артастатычнымі сімптомамі. Пытанні, якія варта задаць перад разглядам прымянення метыленавага сіняга, дапамогуць структуравана правесці гэтую размову. Нявырашанае пытанне — ці дае ён значную, устойлівую карысць пацыентам з POTS, а не ці здольны ён змяняць стан крывяносных сасудаў у іншых умовах.