Mədə-bağırsaq endoskopiyası və xromoendoskopiyada metilen mavisi

İki mavi mayenin ortaq cəhəti eyni molekuldur və demək olar ki, başqa heç nə deyil. Endoskopiya otağında həkim yastı zədələnmələrin daha asan görünməsi üçün yoğun bağırsağın selikli qişasına durulaşdırılmış metilen mavisi püskürdür. Evdə isə kimsə sağlamlıq rutininin bir hissəsi kimi pərakəndə satışdan alınmış flakondan suya mavi damcılar əlavə edir. Bunları qarışdırmaq təkcə doza səhvi deyil, anlayış səhvidir: biri klinik preparatlarla aparılan diaqnostik vizuallaşdırma proseduru, digəri isə istehlak məhsuludur. Bu məqalə boyanın görünəni müalicə etmək üçün deyil, görmək üçün vasitə olduğu endoskopiya tərəfini izah edir. Təsdiqlənmiş və eksperimental tibbi tətbiqlərə daha geniş baxış üçün metilen mavisinin tibbdə istifadəsinə dair icmala baxın.

Səthin boyanması: sadəcə vurğulayıcı deyil, vital boya

Endoskopiya zamanı boya ilə dəstəklənən vizuallaşdırma xromoendoskopiya adlanır. Metilen mavisi patoloqların vital və ya absorbtiv boyanma adlandırdığı prosesi təmin edir: sorulma funksiyası olan canlı epitel hüceyrələri boyanı sitoplazmalarına qəbul edir. Buna görə sağlam selikli qişa nisbətən bərabər boyanır, displastik, iltihablı və ya bədxassəli sahələr isə daha az boya qəbul edir və ya qeyri-bərabər boyanır. Bu kontrast yalnız ağ işıqla nəzərdən qaça bilən selikli qişa quruluşunu, xüsusilə yastı zədələnmələri üzə çıxarır.

Bu mexanizm xromoendoskopiyada istifadə edilən digər klassik boya — indiqo karminin mexanizmindən fərqlənir. İndiqo karmin demək olar ki, sorulmur; o, çuxurcuqlarda və şırımlarda toplanaraq səthin relyefini daha qabarıq göstərir. Bu, vital boyanma deyil, kontrast boyanmadır. İcmallar çox vaxt hər iki boyanı boya əsaslı xromoendoskopiya başlığı altında birləşdirir. Buna görə ümumən xromoendoskopiya üçün bildirilən fayda avtomatik olaraq məhz metilen mavisinin faydası demək deyil.

Praktik protokol dəqiqlik tələb edir. Bütün yoğun bağırsağı əhatə edən metilen mavisi xromoendoskopiyasında endoskopist kateter vasitəsilə təxminən 0.1% boya məhlulunu seqment-seqment püskürdür, sorulma üçün təxminən bir dəqiqə gözləyir və baxışdan əvvəl artığını sorub çıxarır. Hədəfli və ya böyütmə ilə aparılan protokollarda təxminən 0.5%-ə qədər konsentrasiyalara rast gəlinir, lakin bütün yoğun bağırsaq üçün ənənəvi sxem 0.1%-dir. Bütün proses bağırsağın çox yaxşı təmizlənməsini və əlavə manipulyasiya vaxtını tələb edir. Bu çatışmazlıqlar prosedur başlamazdan əvvəl yoğun bağırsağı boyayan bir preparat formasının hazırlanmasına səbəb oldu.

Daxildən boyayan tablet

Metilen mavisi MMX kimi də tanınan Lumeblue, skrininq və ya nəzarət kolonoskopiyası zamanı kolorektal zədələnmələrin vizuallaşdırılmasını yaxşılaşdırmaq üçün Aİ-də diaqnostik vasitə kimi icazə verilmiş, ağızdan qəbul olunan uzadılmış buraxılışlı tablet formasıdır. Avqust 2020 tarixli satış icazəsi EMA-nın dərman icmalında təsvir olunur. Doza hər biri 25 mg olan səkkiz tabletdir, cəmi 200 mg. Tabletlər kolonoskopiyadan əvvəlki axşam PEG əsaslı bağırsaq hazırlığı zamanı və ya ondan sonra, bütöv şəkildə, mərhələli 3-3-2 ardıcıllığı ilə udulur.

Bu dizaynın əsasını MMX matrisi təşkil edir. Onun örtüyü mədə turşusuna davam gətirir və qalça bağırsağın son hissəsi yaxınlığında, təxminən pH 7-də parçalanır. Sonra boyanı yavaş-yavaş buraxır ki, yoğun bağırsağın selikli qişası uzun müddət və kifayət qədər bərabər şəkildə boyaya məruz qalsın. Kolonoskopiya başlayanda yoğun bağırsaq artıq boyanmış olur. Beləliklə, Lumeblue sabit dozası və müəyyən edilmiş göstərişi olan, tənzimlənən diaqnostik dərmandır. Bu anlayış həm endoskopistin püskürtdüyü məhluldan, həm də pərakəndə satışda olan hər hansı sağlamlıq məhsulundan fərqlənir. Bu üç preparat müxtəlif məqsədlərə xidmət edir və bir-birini əvəz etmir; pərakəndə satış məhlulları qida əlavələri və etiketləmə bələdçisində ayrıca müzakirə olunur.

Yoğun bağırsaqda aşkarlama tədqiqatlarının nəticələri

Metilen mavisinə xas ən güclü kolorektal sübut Repici və həmkarlarının bildirdiyi III faza MB-MMX tədqiqatıdır (PubMed 30742834): skrininq və nəzarət üçün müraciət etmiş 1,205 pasiyent təsadüfi qaydada 200 mg MB-MMX və ya plasebo qruplarına bölünmüşdü. Histoloji olaraq təsdiqlənmiş adenoma və ya karsinomanın aşkarlanması müvafiq olaraq 56.29% və 47.81% olmuşdu; mütləq fərq təxminən 8.5 faiz bəndi idi. Ən aydın artım qeyri-polipoid və çox kiçik zədələnmələrdə müşahidə edilmiş, daha böyük və ya polipoid zədələnmələrdə isə əhəmiyyətli üstünlük olmamışdı.

Boyanın püskürdülməsinə dair daha əvvəlki sübutlar əsasən orta riskli şəxslərin skrininqindən deyil, iltihabi bağırsaq xəstəliyinin nəzarətindən gəlir. Kiesslich və həmkarları uzunmüddətli xoralı koliti olan 165 pasiyenti təsadüfi qaydada ənənəvi kolonoskopiya və ya 0.1% metilen mavisi xromoendoskopiyası qruplarına bölmüş və müvafiq olaraq 10 və 32 intraepitelial neoplaziya aşkarlamışdılar (PubMed 12671882). İltihabi bağırsaq xəstəliyi (IBD) ilə əlaqəli kolitdə Marion və həmkarlarının tədqiqatında da boya püskürdülməsi ilə aparılan hədəfli biopsiyalar təsadüfi nümunə götürülməsindən üstün olmuşdu (PubMed 18844620). Bunlar kolitə nəzarət nəticələridir və metilen mavisi və iltihabi bağırsaq xəstəliyinə həsr olunmuş müzakirə ilə yanaşı, məhz həmin kontekstdə qiymətləndirilməlidir.

Daha geniş meta-analizlər aşkarlama baxımından boya əsaslı xromoendoskopiyanı dəstəkləyir, lakin əsasən indiqo karmini sınaqdan keçirir: 2016-cı il Cochrane icmalı ən azı bir neoplastik zədələnmənin tapılması şansının daha yüksək olduğunu göstərmişdi (PubMed 27056645). On randomizə olunmuş tədqiqatı əhatə edən 2022-ci il Antonelli meta-analizi isə adenoma aşkarlanmasında təxminən 20% nisbi artım bildirmişdi (PubMed 35588768). Bu, yanaşmanı qiymətləndirmək üçün faydalıdır, lakin metilen mavisinə xas sübut deyil.

Aşkarlama müalicə deyil

Yuxarıdakı bütün nəticələr xərçəngin müalicəsinə deyil, zədələnmələrin tapılmasına aiddir. Lumeblue diaqnostik vasitə kimi icazəlidir və onun qeydiyyat tədqiqatında şişin müalicəyə cavabı, residiv və ya sağqalma deyil, aşkarlama göstəriciləri ölçülmüşdü. EMA-nın öz ifadəsi də şərtlidir: aşkarlanan zədələnmələr çıxarılarsa, daha yaxşı aşkarlama xərçəng riskinin azalmasına səbəb ola bilər. Aşkarlamada 8.5 bəndlik fərqi xərçəngin və ya ölüm hallarının 8.5% azalması kimi təqdim etmək olmaz. Müalicə iddialarını qiymətləndirən oxucular bu sərhədi aydın saxlamalıdırlar; bu məsələ metilen mavisi və xərçəng üzrə laboratoriya sübutları ilə pasiyent sübutlarını müqayisə edən bələdçidə izah olunur.

Mədə-bağırsaq traktının yuxarı hissəsində sübutlar daha zəifdir

Barrett qida borusunda metilen mavisi bağırsaq metaplaziyasını mavi rəngə boyayır. Bu, baxışla hədəflənməyən dörd kvadrantlı nümunələr götürmək əvəzinə biopsiyaları boyanmış sahələrə yönəltmək fikrini yaratmışdı. Erkən, bir mərkəzdə aparılmış tədqiqatların nəticələri ümidverici görünürdü, lakin daha böyük və daha yaxşı nəzarət olunan tədqiqatlar displaziyanın aşkarlanmasında üstünlüyü təsdiqləmədi. Doqquz tədqiqatı əhatə edən 2009-cu il meta-analizi isə sistematik biopsiya ilə müqayisədə bağırsaq metaplaziyası, displaziya, yüksək dərəcəli displaziya və erkən xərçəngin aşkarlanmasında statistik əhəmiyyətli əlavə artım tapmadı (PubMed 19215918).

Təlimatlar başqa yanaşmalara keçdi. Barrett qida borusuna nəzarət üzrə hazırkı ACG, ESGE və ASGE təlimatları xromoendoskopiyanı sirkə turşusu ilə və ya elektron virtual xromoendoskopiya formasında, həmişə strukturlaşdırılmış Seattle biopsiya protokolu ilə birlikdə tövsiyə edir; təsadüfi biopsiyaları əvəz etmək üçün metilen mavisi püskürdülməsini deyil. Buna görə təlimatların xromoendoskopiyanı tövsiyə etdiyini demək onların metilen mavisi xromoendoskopiyasını tövsiyə etdiyi demək deyil.

Zədələnmənin altındakı mavi yastıq

Endoskopik selikli qişa rezeksiyası və ya selikaltı disseksiya zamanı görünən mavi qat tamamilə üçüncü bir anlayışdır. Burada qaldırma effekti zədələnməni əzələ divarından ayırmaq üçün onun altına inyeksiya edilən fizioloji məhlul və ya başqa maye ilə yaranır. İcraçının maye yastığını, disseksiya müstəvisini və dərin sərhədi görə bilməsi üçün bir neçə damcı mavi boya əlavə edilir. Rəng inyeksiya məhlulunun hara yayıldığını göstərir. O, metaplaziya və ya displaziya haqqında heç nə demir və məqsədi rezeksiya zamanı mexaniki təhlükəsizlikdir. Bu mövzu digər cərrahi tətbiqlərlə birlikdə cərrahiyyə və diaqnostik prosedurlar bələdçisində əhatə olunur.

Təhlükəsizliyə dair vacib qeyd: işıq və boya

Metilen mavisi fotosensibilizatordur və iki tədqiqat endoskopistləri ehtiyatlı olmağa sövq etmişdi. Olliver və həmkarları komet testlərində ağ işıqlı endoskopiya ilə birlikdə 0.5% metilen mavisinin Barrett selikli qişasında DNT zədələnməsini artırdığını, işıqsız boyanın isə bunu etmədiyini göstərmişdilər (PubMed 12907012). Davies və həmkarları eyni mənzərəni yoğun bağırsaqda da müşahidə etmişdilər: 0.1% metilen mavisi ağ işıqla birlikdə in vitro və in vivo kolonosit DNT-sini zədələmiş, indiqo karmin isə bunu etməmişdi (PubMed 17172595).

Nəticəni dürüst şərh etmək üçün onu dar çərçivədə saxlamaq lazımdır: kəskin DNT zədələnməsi göstərilib, xərçəngin yaranması isə göstərilməyib. Heç bir tədqiqat metilen mavisi xromoendoskopiyasının pasiyentlərdə xərçəngə səbəb olduğunu göstərməyib. Lakin Barrett qida borusunda zəif fayda ilə birlikdə qarşısı alına bilən genotoksik siqnal bu boyanı həmin sahədə az cəlbedici etdi. Təlimatların başqa üsullara üstünlük verməsinin səbəblərindən biri də budur. Ümumi istifadə qaydaları və arzuolunmaz təsirlərə dair məlumatlar təhlükəsizlik və yan təsirlər üzrə istinad materialında toplanıb.

Prosedurdan sonra: mavi rəng gözləniləndir

Metilen mavisi güclü boyadır və sonradan sidiyin və nəcisin müvəqqəti olaraq mavi və ya yaşıl rəng alması ağırlaşma deyil, boyanın gözlənilən təsiridir. Mavi boya sidiyin sarı piqmentləri ilə qarışdığı üçün sidik yaşıl görünə bilər. Dəriyə düşən boya müvəqqəti mavi ləkələnmə yaradır. Bununla belə, bir xəbərdarlıq qüvvədə qalır: nəfəsalma çətinliyi və ya şüur dəyişikliyi ilə müşayiət olunan, yeni yaranmış ümumi dəri maviliyi görünən səthi boyanmadan fərqli vəziyyətdir və kosmetik dəyişiklik kimi gözləməyi deyil, təcili qiymətləndirməni tələb edir. Son bir anlayış xəbərdarlığı da var: yalnız rəngə əsasən hansı boyanın istifadə edildiyi barədə heç vaxt nəticə çıxarmayın. Mavi görünüş metilen mavisini müəyyən etmir, çünki başqa vasitələr də toxumanı mavi rəngə boyayır.

Yadda saxlanmalı məqamlar

Üç ayrı kateqoriya düşünün: epitel hüceyrələrinin boyanı qəbul etməsindən istifadə edən səthi boyanma, satış icazəsi çərçivəsində yoğun bağırsağı əvvəlcədən boyayan ağızdan qəbul olunan diaqnostik preparatlar və rezeksiya müstəvisini işarələyən rənglənmiş selikaltı maye. İddianın hansı kateqoriyaya aid olduğunu, onu dəstəkləyən sübutlarda aşkarlamanın, yoxsa müalicənin ölçüldüyünü və əslində hansı preparatın, hansı konsentrasiyada sınaqdan keçirildiyini soruşun. Bu fərqlərin əsaslandığı tədqiqatlar metilen mavisi tədqiqat kitabxanasında sistemləşdirilib.