การทดสอบด้วยสีย้อมเมทิลีนบลูเพื่อตรวจปัสสาวะรั่วและรูเชื่อมผิดปกติ: วัสดุซับสีน้ำเงินพิสูจน์อะไร

ไม่กี่สัปดาห์หลังผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน ผู้ป่วยหญิงคนหนึ่งสังเกตว่ามีปัสสาวะรั่วตลอดเวลา เธอคิดว่าเป็นการติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะ รับประทานยาปฏิชีวนะจนครบคอร์ส และรู้สึกสับสนเมื่อปัสสาวะยังรั่วเหมือนเดิม ยาปฏิชีวนะไม่อาจแก้ปัญหานี้ได้ตั้งแต่แรก เพราะความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุผิดไป การติดเชื้อคือการที่จุลชีพรุกล้ำเข้าไปในเนื้อเยื่อ ส่วนรูเชื่อมผิดปกติคือช่องเปิด: ทางเชื่อมที่ผิดปกติระหว่างช่องว่างสองแห่งซึ่งควรแยกจากกัน ในกรณีนี้คือกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด ไม่มียาปฏิชีวนะชนิดใดปิดช่องเปิดได้

นี่คือสถานการณ์ที่การทดสอบด้วยสีย้อมเมทิลีนบลูถูกออกแบบมาใช้ การทดสอบนี้ไม่ได้รักษาสิ่งใด ไม่ได้ตรวจหาการติดเชื้อ และไม่ได้ให้คำวินิจฉัยด้วยตัวเอง แต่ตอบคำถามเฉพาะเพียงข้อเดียวว่า ของเหลวในช่องคลอดมาจากกระเพาะปัสสาวะที่เติมสีย้อมไว้หรือไม่ ทุกแง่มุมของขั้นตอน รวมถึงสาเหตุที่การทดสอบอาจคลาดเคลื่อน ล้วนสืบเนื่องจากจุดประสงค์เดียวนี้ ภาพรวมการใช้เมทิลีนบลูในทางการแพทย์ ของเราอธิบายการใช้เพื่อการวินิจฉัยนี้ควบคู่กับบทบาทของสารดังกล่าวที่ได้รับอนุมัติและที่ยังอยู่ระหว่างการศึกษา

แนวคิดหลัก: ใช้ของเหลวสีน้ำเงินภายใต้การควบคุมเป็นสารติดตาม

หลักการนี้ตั้งใจให้เรียบง่าย เติมน้ำยาล้างที่ปราศจากเชื้อและมีเมทิลีนบลูเจือจางเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะแบบย้อนทางผ่านสายสวน ตามปกติไม่ควรมีของเหลวสีน้ำเงินอยู่ในช่องคลอด หากต่อมามีของเหลวสีน้ำเงินปรากฏในช่องคลอด ณ ตำแหน่งที่ผิดปกติ แสดงว่ามีทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะหรือท่อปัสสาวะกับช่องคลอด สีย้อมทำหน้าที่เป็นสารติดตาม และการทดสอบนี้เป็นวิธีช่วยระบุตำแหน่ง

หลักการนี้นำไปสู่ข้อสรุปสองประการทันที ประการแรก การทดสอบตรวจพบได้เฉพาะรอยรั่วที่อยู่ปลายทางจากตำแหน่งที่ใส่สีย้อม สีย้อมสีน้ำเงินในกระเพาะปัสสาวะไม่สามารถแสดงรูเชื่อมผิดปกติระหว่างท่อไตกับช่องคลอดได้ เพราะปัสสาวะจากท่อไตที่มีปัญหาไหลเข้าสู่ช่องคลอดโดยไม่ผ่านกระเพาะปัสสาวะเลย ประการที่สอง ผลบวกช่วยระบุตำแหน่งรั่ว แต่ไม่ได้บอกคุณภาพของเนื้อเยื่อ ขนาดของรูเชื่อมผิดปกติ หรือวิธีซ่อมแซม ด้วยเหตุนี้ การวางแผนผ่าตัดและหัตถการเพื่อการวินิจฉัย จึงต้องอาศัยข้อมูลมากกว่าการทดสอบด้วยสีย้อมเสมอ

การทดสอบด้วยวัสดุซับสามชิ้น ทีละขั้นตอน

การตรวจเริ่มต้นก่อนใช้สีย้อมใด ๆ การตรวจด้วยเครื่องถ่างช่องคลอดช่วยค้นหาปัสสาวะใสที่ขังอยู่ และช่องเปิดของรูเชื่อมผิดปกติด้านช่องคลอดหากมองเห็น แนวทางระบบทางเดินปัสสาวะของยุโรปเรื่องรูเชื่อมผิดปกติของทางเดินปัสสาวะให้คำแนะนำระดับหนักแน่นเกี่ยวกับการซักประวัติและการตรวจร่างกายแบบมุ่งเป้า และผลสีย้อมใด ๆ ก็ไม่อาจหักล้างสิ่งที่มองเห็นได้โดยตรง

ขั้นตอนการทดสอบด้วยวัสดุซับสามชิ้นตามนิยามใน รายงานคำศัพท์ ICS/IUGA มีดังนี้ วางฟองน้ำซับแห้งสามชิ้นในช่องคลอดตามลำดับ: ชิ้นหนึ่งอยู่ส่วนบน ชิ้นหนึ่งอยู่ส่วนกลาง และอีกชิ้นอยู่ส่วนล่าง วิธีดัดแปลงอาจใช้ผ้าก๊อซ สำลีก้อน หรือผ้าอนามัยแบบสอด แต่รูปแบบมาตรฐานใช้วัสดุซับสามชิ้นแยกกัน จากนั้นเติมน้ำยาล้างสีน้ำเงินเจือจางเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะผ่านสายสวน และผู้ตรวจเฝ้าดูว่ามีของเหลวสีน้ำเงินออกจากช่องเปิดในช่องคลอดระหว่างเติมหรือไม่ การวางวัสดุซับก่อนเติมมีความสำคัญ: หากสอดผ้าอนามัยแบบสอดหลังสีย้อมหกรอบปากช่องคลอด ย่อมเกิดการปนเปื้อนและได้ผลที่ไม่มีความหมาย

ไม่มีปริมาตร ความเข้มข้น หรือระยะเวลาค้างสารละลายที่เป็นมาตรฐานสากลเพียงค่าเดียว และบทความที่ตรงไปตรงมาควรระบุเรื่องนี้ คู่มือฝึกอบรมการผ่าตัดรูเชื่อมผิดปกติของ FIGO อธิบายการใช้สีย้อมเจือจาง 60 ถึง 100 mL แล้วตรวจทันที และหากไม่พบสิ่งใด ให้เดินและดื่มน้ำเป็นเวลา 30 ถึง 60 นาทีโดยยังคงสีย้อมไว้ในกระเพาะปัสสาวะ แนวทางหลังผ่าตัดฉบับหนึ่งใช้ 250 ถึง 300 mL และเตือนโดยเฉพาะว่าการเติมไม่เพียงพอทำให้เกิดผลลบลวงในรูเชื่อมผิดปกติขนาดเล็ก นิยามของ ICS/IUGA ให้ถอดวัสดุซับหลัง 10 นาที แต่อนุญาตให้รอได้ถึง 30 นาทีสำหรับทางเชื่อมที่เล็กมากหรือคดเคี้ยว คำแนะนำที่มีเหตุผลรองรับคือเติมสารละลายเจือจางให้เพียงพอตามแนวทางของสถานพยาบาล ไม่ใช่กำหนดสูตรเดียวให้ใช้ทุกแห่ง

การอ่านผลจากวัสดุซับ

นำวัสดุซับออกทีละชิ้น และบันทึกความเปียกกับสี การแปลผลมาตรฐานตามนิยามของ ICS/IUGA มีดังนี้:

แถวที่ต้องระวังที่สุดคือแถวที่สอง การพบสีน้ำเงินเฉพาะบนวัสดุซับชิ้นล่างสุดเป็นผลที่เกิดขึ้นได้ง่ายที่สุดแม้ไม่มีรูเชื่อมผิดปกติเลย โดยอาจเกิดจากปัสสาวะรั่วผ่านท่อปัสสาวะตามปกติ หรือของเหลวสีน้ำเงินที่ไหลย้อนจากรูเปิดท่อปัสสาวะ การพบวัสดุซับส่วนล่างเป็นสีน้ำเงินเพียงอย่างเดียวจึงไม่อาจสรุปการวินิจฉัยได้

การทดสอบด้วยสีย้อมสองชนิด: แยกกระเพาะปัสสาวะออกจากท่อไต

เมื่อยังพบปัสสาวะในช่องคลอด แต่ไม่พบสีย้อมจากกระเพาะปัสสาวะปะปนอยู่ ความสงสัยจะเปลี่ยนไปยังท่อไตซึ่งอยู่ต้นทาง การทดสอบด้วยสีย้อมสองชนิดทำให้แยกแหล่งที่มาทั้งสองด้วยสายตาได้ ผู้ป่วยรับประทานฟีนาโซไพริดีนจนปัสสาวะเปลี่ยนเป็นสีส้มสด (นิยามอย่างเป็นทางการใช้ 200 mg วันละสามครั้งเป็นเวลาหนึ่งถึงสองวัน แม้แนวทางของคลินิกบางแห่งใช้เพียงครั้งเดียว) จากนั้นเติมน้ำยาล้างสีน้ำเงินเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะเช่นเดิม

ตรรกะของวิธีนี้คือการติดตามเส้นทางการไหลอย่างง่าย การติดสีน้ำเงินในช่องคลอดหมายความว่าของเหลวมาจากกระเพาะปัสสาวะหรือท่อปัสสาวะ การติดสีส้มโดยไม่มีสีน้ำเงินหมายความว่าของเหลวมาจากท่อไตเหนือกระเพาะปัสสาวะ การพบทั้งสองสีบ่งชี้ว่าอาจมีทางเชื่อมในทั้งสองตำแหน่ง ปัสสาวะใสในช่องคลอดส่วนบนทั้งที่กระเพาะปัสสาวะมีสีน้ำเงินก็ชี้ไปยังต้นทางเช่นเดียวกับสีส้ม นี่เป็นกระบวนการวินิจฉัยภายใต้การกำกับของแพทย์ ไม่ใช่การทดลองที่บ้าน

การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะและการใช้ในห้องผ่าตัด

การทดสอบด้วยสีย้อมยังใช้ตรวจจากอีกด้านได้ ระหว่างผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน สามารถเติมน้ำยาล้างสีน้ำเงินย้อนทางเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะพร้อมตรวจบริเวณผ่าตัดได้ ของเหลวสีน้ำเงินที่ไหลออกมาในบริเวณผ่าตัดช่วยระบุตำแหน่งช่องเปิดที่ผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ และอาจทำซ้ำหลังซ่อมแซมเพื่อตรวจว่ารอยปิดดูแน่นสนิทไม่รั่วหรือไม่ เทคนิคหนึ่งที่มีรายงานใช้ปริมาตรสูงถึง 600 mL เพื่อจุดประสงค์นี้ ซึ่งควรเข้าใจว่าเป็นรายงานวิธีผ่าตัด ไม่ใช่มาตรฐานที่กระเพาะปัสสาวะทุกรายต้องได้รับ

การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะระบุสิ่งที่วัสดุซับบอกไม่ได้ ได้แก่ จำนวน ขนาด และตำแหน่งของช่องเปิดที่ผิดปกติในกระเพาะปัสสาวะ รวมถึงความสัมพันธ์กับบริเวณสามเหลี่ยมของกระเพาะปัสสาวะและรูเปิดท่อไต แนวทางของยุโรปแนะนำการส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะร่วมกับการเติมสารละลายสีย้อนทางเพื่อยืนยันรูเชื่อมผิดปกติ พร้อมระบุว่าหลักฐานรองรับยังมีจำกัด อีกวิธีหนึ่งที่เกี่ยวข้องแต่แตกต่างกันใช้ตรวจว่าท่อไตเปิดโล่งหรือไม่ระหว่างส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะ โดยสังเกตสายของเหลวสีที่พุ่งออกจากรูเปิดท่อไต ในกรณีนี้ สารติดตามต้องมาจากด้านบนผ่านกระแสเลือดหรือปัสสาวะ เพราะสีย้อมที่ใส่ในกระเพาะปัสสาวะอยู่ปลายทางจากท่อไตแล้ว จึงใช้ทดสอบท่อไตไม่ได้ การสับสนระหว่างเส้นทางสีย้อมทั้งสองนี้เป็นข้อผิดพลาดทางความเข้าใจที่ตารางแปลผลวัสดุซับมุ่งป้องกันโดยตรง รายละเอียดของเทคนิคในห้องผ่าตัดเหล่านี้อยู่ใน คู่มือประกอบเรื่องเมทิลีนบลูในการผ่าตัดและการวินิจฉัย ของเรา

เหตุใดการทดสอบจึงคลาดเคลื่อนได้ทั้งสองทาง

ผลลบลวงมักเกิดจากสาเหตุไม่กี่อย่าง: เติมกระเพาะปัสสาวะน้อยเกินไป ทางเชื่อมเล็กมากหรือคดเคี้ยวซึ่งต้องใช้เวลามากกว่าสิบนาที รอยรั่วที่เกิดเป็นครั้งคราวหรือขึ้นกับท่าทาง รูเชื่อมระหว่างท่อไตกับช่องคลอดที่สีย้อมในกระเพาะปัสสาวะไม่มีทางไปถึง หรือรูเชื่อมผิดปกติแห่งที่สองซึ่งถูกบดบังโดยแห่งแรกที่ตรวจพบ ในการศึกษาย้อนหลังชุดหนึ่งซึ่งมีผู้ป่วยรูเชื่อมผิดปกติหลังผ่าตัด 56 ราย การทดสอบด้วยสีย้อมที่ทำก่อนส่งต่อให้ผลบวก 10 จาก 13 ครั้ง บางครั้งมีการอ้างตัวเลข 10 จาก 13 นี้ราวกับเป็นค่าความไวของการทดสอบ แต่ไม่ใช่: กลุ่มผู้ป่วยถูกคัดเลือกมาอย่างเฉพาะเจาะจงมาก และการศึกษาไม่ได้ออกแบบมาเพื่อประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัย รายงานผู้ป่วยหลังผ่าตัดปี 2020 สนับสนุนการทดสอบด้วยสีย้อมในฐานะวิธีตรวจเบื้องต้นที่รวดเร็ว ไม่ใช่ค่าความไวที่ผ่านการวัด

ผลบวกลวงและผลที่ชวนให้เข้าใจผิดส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการปนเปื้อน: สีย้อมหกระหว่างสอดผ้าอนามัยแบบสอด ปัสสาวะซึมตามวัสดุที่อัดไว้ การปัสสาวะระหว่างทดสอบ หรือภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ขณะออกแรงหรือเมื่อปวดปัสสาวะฉับพลันตามปกติซึ่งทำให้วัสดุซับชิ้นล่างสุดติดสี สิ่งเหล่านี้ไม่ได้บ่งชี้รูเชื่อมผิดปกติ จึงเป็นเหตุผลที่การสังเกตโดยตรงขณะเติมและเฝ้าดูการไหลย้อนจากรูเปิดท่อปัสสาวะเป็นส่วนหนึ่งของขั้นตอน ไม่ใช่ส่วนเสริมที่เลือกทำหรือไม่ก็ได้

ผลบวกจากการทดสอบด้วยสีย้อมไม่ใช่ผลตรวจการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และผลตรวจการติดเชื้อก็ไม่ใช่ผลทดสอบด้วยสีย้อม

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะไม่ได้สร้างทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด ดังนั้นการติดเชื้อเพียงอย่างเดียวจึงไม่อาจทำให้เกิดการรั่วของของเหลวสีน้ำเงินนอกตำแหน่งรูเปิดท่อปัสสาวะในการทดสอบภายใต้การควบคุม ทั้งสองภาวะมีอาการซ้อนทับกันและเกิดร่วมกันได้ ซึ่งเป็นเหตุผลสำคัญที่ทำให้สับสน อาการปวดปัสสาวะฉับพลันและการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เมื่อปวดฉับพลันจากการติดเชื้อทำให้ปัสสาวะออกผ่านท่อปัสสาวะตามปกติ ส่วนการรั่วผ่านรูเชื่อมผิดปกติไม่ผ่านเส้นทางนั้น การตรวจปัสสาวะและการเพาะเชื้อยังคงสำคัญเมื่อสงสัยการติดเชื้อ และการวัดครีอะตินีนในของเหลวที่เก็บจากช่องคลอดสามารถยืนยันว่าของเหลวนั้นเป็นปัสสาวะได้ แต่ไม่อาจระบุตำแหน่งรั่วด้วยตัวเอง มีอีกปัจจัยกวนที่ควรทราบ: ยาสูตรผสมสำหรับทางเดินปัสสาวะบางชนิดที่มีเมทิลีนบลู ทำให้ปัสสาวะเปลี่ยนสีได้เอง จึงควรแจ้งแพทย์ก่อนรับการประเมินใด ๆ ที่ใช้สีย้อม

สิ่งที่ยังต้องทำหลังตรวจวัสดุซับ

การทดสอบด้วยสีย้อมเป็นจุดเริ่มต้นของการตรวจหาสาเหตุ ไม่ใช่จุดสิ้นสุด การตรวจภายในช่วยประเมินคุณภาพของเนื้อเยื่อ แผลเป็น และตำแหน่งรูเชื่อมผิดปกติ การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะช่วยระบุตำแหน่งช่องเปิดด้านในก่อนการซ่อมแซมใด ๆ เมื่อสงสัยว่าแหล่งที่มาคือท่อไตหรือกายวิภาคยังไม่ชัดเจน การตรวจ CT ด้วยสารทึบรังสีโดยถ่ายภาพระยะขับสารออกช่วงหลัง หรือ MRI จะแสดงทางเดินปัสสาวะส่วนบน และการฉีดสารทึบรังสีย้อนทางเพื่อตรวจกรวยไตสามารถแสดงท่อไตที่ยังไม่ชัดเจนได้โดยตรง มีการศึกษาเปรียบเทียบด้วยอัลตราซาวนด์เช่นกัน: ในการศึกษาความเป็นไปได้ขนาดเล็กที่มีผู้ป่วยสิบสองราย อัลตราซาวนด์ดอปเพลอร์สีที่ใช้สารเพิ่มความเปรียบต่างจำแนกได้ถูกต้อง 11 จาก 12 ราย แต่ผลนั้นเป็นของวิธีอัลตราซาวนด์ ไม่ใช่การทดสอบด้วยสีย้อม (Volkmer และคณะ, 2000)

การทดสอบด้วยสีย้อมยังถูกนำมาใช้หลังการรักษา ข้อแนะนำด้านแนวปฏิบัติที่ดีของ FIGO แนะนำให้ตรวจด้วยสีย้อม 10 ถึง 14 วันหลังซ่อมแซมรูเชื่อมผิดปกติ ก่อนถอดสายสวน โดยให้ผู้ป่วยไอขณะมีผู้ตรวจสังเกต (Browning และคณะ, 2025) ผลลบในการตรวจครั้งนั้นหมายความว่าไม่พบการรั่วผ่านรูเชื่อมผิดปกติในเวลานั้น แต่ไม่ได้รับประกันว่าจะไม่มีการรั่วในภายหลังจากภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ปัสสาวะคั่ง การติดเชื้อ หรือแหล่งรั่วจากท่อไตที่ตรวจไม่พบ

เมทิลีนบลูยังมีบทบาทในการวินิจฉัยอีกอย่างหนึ่งที่ควรแยกจากการตรวจรูเชื่อมผิดปกติ: ใช้ตรวจว่าท่อนำไข่เปิดโล่งหรือไม่ด้วย ซึ่งอธิบายไว้ใน คู่มือการตรวจภาวะเจริญพันธุ์และการประเมินความเปิดโล่งของท่อนำไข่ ของเรา สีย้อมเดียวกัน แต่คำถามต่างกันและกายวิภาคต่างกัน การผูกผลตรวจไว้กับคำถามที่ต้องการตอบคือหัวใจทั้งหมดของการทดสอบด้วยสีย้อม วัสดุซับสีน้ำเงินพิสูจน์ว่ามีเส้นทางเชื่อมอยู่ ส่วนสิ่งอื่นทั้งหมด ทั้งขนาด ความเป็นไปได้ในการซ่อมแซม และการพยากรณ์ผล ยังคงต้องตรวจต่อ