Metylenblått vid ihållande pruritus ani: evidens och begränsningar

Föreställ dig en patient som har provat barriärkrämer, svampmedel, steroidsalvor och ändrade hygienrutiner i månader, men fortfarande har analklåda varje natt. En kolorektalkirurg nämner en injektion med blått färgämne i huden runt anus. De flesta läsare föreställer sig en lindrande vätska som täcker huden, ungefär som ännu en kräm för lokal användning som tillförs med nål. Ingreppet som diskuteras bygger på en annan princip. Det skadar små sensoriska nervändar i läderhuden för att bryta klåd- och rivcykeln, och evidensen bakom det består av ett litet antal okontrollerade kirurgiska fallserier med ojämn uppföljning.

Den här artikeln går igenom denna litteratur. Den beskriver vad specialistingreppet innebär, vad som måste uteslutas innan klådan kallas idiopatisk, vad två centrala referenser rapporterar och var evidensen brister. För bakgrund om själva ämnet, se hur metylenblått verkar på cellnivå, och för den bredare listan, se godkända medicinska användningar och användningar under utredning.

Ett ingrepp, inte en kräm

Intradermal eller omedelbart subkutan injektion av metylenblått vid behandlingsresistent idiopatisk pruritus ani är ett invasivt ingrepp som utförs av en kliniker. I publicerade protokoll injiceras utspätt metylenblått i läderhuden i den drabbade perianala huden under sterila förhållanden, vanligen med lokalbedövning eller regional blockad och med patienten i bukläge. Den avsedda mekanismen är kemisk ablation av ytliga sensoriska nervändar. American Society of Colon and Rectal Surgeons beskriver injektion i och under den drabbade huden och varnar för att placering för nära ytan innebär risk för hudskador eller sårbildning.

Tre skillnader är viktiga. För det första är metylenblått som appliceras lokalt på hudytan inte den behandling som dessa studier utvärderade, och ingen jämförbar evidens visar att det kan ersätta det intradermala ingreppet. För det andra går det inte att dra slutsatser om självinjektion utifrån de publicerade protokollen. Kontroll av injektionsdjupet är den säkerhetskritiska variabeln: för ytlig injektion innebär risk för sårbildning och nekros, medan för djup injektion eller icke-steril teknik innebär risk för abscess och anatomisk skada. För det tredje är den kommersiella injektionslösning med metylenblått som säljs i USA godkänd för intravenös behandling av förvärvad methemoglobinemi, så perianal intradermal användning sker utanför godkänd indikation. Läsare som tar serotonerga läkemedel bör också läsa varningarna om serotonergt syndrom och läkemedelsinteraktioner, som diskuteras vidare nedan.

Diagnos först: klåda har oftast en orsak

Pruritus ani beskriver ett symtom, inte en enskild sjukdom. Riktlinjer delar in sekundära orsaker i anorektala, dermatologiska, infektiösa, systemiska, irritativa och psykogena, och rekommenderar anamnes, anorektal undersökning med anoskopi och riktad provtagning innan klådan klassificeras som idiopatisk. Riktlinjerna från Italian Society of Colorectal Surgery beskriver denna utredning, inklusive prov med provtagningspinne eller skrapprov, laboratorieprover, lapptest och biopsi utifrån undersökningsfynden.

Vanliga förklaringar att utesluta är hemorrojder, fissur, fistel, hudflikar, avföringsläckage eller inkontinens, prolaps och vårtor, liksom kontaktdermatit från tvålar, våtservetter, doftämnen och produkter för lokal användning samt fukt och dold nedsmutsning med avföring. Dermatologiska tillstånd med liknande symtom är psoriasis, lichen sclerosus och lichen simplex chronicus. Infektioner omfattar Candida, dermatofyter, springmask, skabb och sexuellt överförbara orsaker. Systemiska samband omfattar diabetes, kolestatisk leversjukdom, kronisk njursjukdom och sköldkörtelsjukdomar. Ihållande, atypiska eller såriga lesioner motiverar biopsi för att utesluta anal intraepitelial neoplasi eller extramammär Pagets sjukdom. Endast den mycket lilla grupp som har ihållande, intensiva symtom trots denna utredning och konservativ behandling kommer i fråga för injektion, vilket också är hållningen i ASCRS patientvägledning.

Vad metaanalysen från 2023 visade

Den bredaste sammanställningen är en enarmad metaanalys från 2023 av Jia och medarbetare, som sammanförde 7 studier och 225 patienter. Andelen med symtomfrihet efter en injektion var 76.1 procent (95 procents KI 64.9 till 87.3) och ökade till 85.4 procent efter en andra injektion. Rapporterad remission var 75.3 procent efter ett år och 77.3 procent efter tre år, men sjönk till 24.0 procent efter fem år.

Dessa siffror måste läsas med försiktighet. De sammanförda studierna var okontrollerade serier från 1979 till 2019 med varierande tekniker, koncentrationer och utfallsmått, och den statistiska heterogeniteten var hög. Långtidsandelarna kommer inte från en enda kohort som följts i fem år. Olika små studier bidrog vid olika tidpunkter, vilket gör femårssiffran osäker. Typiska komplikationer var tillfällig blå tatuering och perianal domning. Rapporterade händelser omfattade cellulit, hematom, tillfälligt avföringsläckage, urinretention, ytlig abscess och långvarig förändrad känsel. Det är värt att notera att den historiska serien med hudnekros av Eusebio och medarbetare (1990) inte ingick i de sju sammanförda studierna. Lugnande formuleringar om säkerhet i metaanalysen betyder därför inte att nekros aldrig har förekommit. Vår sammanfattning av säkerhetsprofilen för metylenblått sätter dessa händelser i sitt sammanhang.

Vad den största enskilda studien visade

Den största enskilda studien är en retrospektiv genomgång från 2019 av en prospektiv databas av Kim och medarbetare. Av 362 patienter som sökte för analklåda förbättrades 259 med konservativ behandling, vilket lämnade 103 med svåra behandlingsresistenta symtom som behandlades med intradermal injektion. Enligt protokollet blandades 5 mL metylenblått från en stamlösning på 1 procent med 15 mL lidokain på 1 procent, vilket gav 20 mL injektionsvätska med en slutkoncentration på ungefär 0.25 procent, administrerad under sadelblockad. Skillnaden mellan stamlösningens koncentration och slutkoncentrationen återkommer i litteraturen: artiklar som anger 1 procent beskriver ofta stamlösningen, inte den utspädda blandning som faktiskt injicerades.

Efter sex veckor klassificerades 87 av 96 uppföljda patienter (90.6 procent) som förbättrade. Åtta patienter fick senare en upprepad injektion, och fem av dem förbättrades. Efter tre år var 53 av 62 patienter som var tillgängliga för långtidsbedömning (85.5 procent) förbättrade, och bland 53 patienter som initialt svarade på behandlingen fick 4 (7.5 procent) återfall. Bortfallet begränsar tolkningen av dessa siffror: endast 62 av de ursprungliga 103 bidrog med treårsdata. Blå tatuering kvarstod hos 84 av 96 (87.5 procent) efter sex veckor och bleknade i allmänhet till små punktformiga områden efter ungefär fyra veckor. Hematom förekom hos 6 av 62 (9.7 procent) och gick tillbaka spontant. Författarna rapporterade inget avföringsläckage, ingen cellulit, nekros eller abscess i sin kohort.

Tabell över studiekvalitet och uppföljning

Tabellen nedan är den centrala referensen för denna genomgång. Koncentrationer markerade med en asterisk är uppskattningar av den slutliga blandningen, eftersom flera artiklar endast rapporterade stamlösningens styrka.

Mönstret mellan raderna är konsekvent. Det tidiga behandlingssvaret är vanligtvis högt, medan uppskattningar av återfall i hög grad beror på hur länge patienterna följs och hur många som är kvar i uppföljningen. Samalavicius rapporterade 100 procent tidig symtomfrihet men 80 procent återfall på sikt vid en medianuppföljning på 47 månader; Kim rapporterade under 8 procent återfall efter tre år bland patienter med behandlingssvar som var kvar i uppföljningen. Små urval, upprepade injektioner, olika utfallsmått och bortfall gör direkta jämförelser otillförlitliga.

Begränsningar att ha i åtanke

Ingen randomiserad studie stöder detta ingrepp. Varje effektuppskattning ovan kommer från okontrollerade serier eller en retrospektiv kohort, så placeborespons, regression mot medelvärdet och samtidiga hygienåtgärder kan inte skiljas från behandlingseffekten. Protokollen varierar vad gäller injektionsplan, volym, koncentrationsrapportering, inblandning av bedövningsmedel och användning av steroider, vilket innebär att det inte finns någon standardiserad dos: jämför koncentrationerna i de slutliga blandningarna, inte stamlösningarnas märkning. Serier med 6 till 103 patienter kan inte fastställa förekomsten av sällsynta händelser som överkänslighet eller systemiska reaktioner, och uppföljningen av sena återfall är ofullständig i de flesta studier.

De historiska fallen av nekros behöver anges tydligt. Tre av 23 patienter i Eusebios serie från 1990 utvecklade hudnekros genom hela hudens tjocklek som krävde debridering. Tekniken har sedan dess gått mot mer utspädda slutliga blandningar och intradermal snarare än djup placering, och senare serier rapporterar lindrigare komplikationer. Den historiska händelsen ingår dock i dokumentationen och talar emot lättvindig användning.

Varningar för systemiska läkemedelseffekter gäller också i princip. Den aktuella förskrivningsinformationen för metylenblått som injektionslösning har en särskilt inramad varning för potentiellt dödligt serotonergt syndrom vid användning tillsammans med serotonerga läkemedel och opioider, tar upp rapporter om anafylaxi och anger G6PD-brist och svår överkänslighet mot tiazinfärgämnen som kontraindikationer. Dessa varningar härrör främst från systemisk intravenös användning, och den systemiska exponeringen efter perianal injektion är dåligt kvantifierad, så de kan inte antas vara irrelevanta. Informera om alla antidepressiva läkemedel, opioider och din G6PD-status före varje ingrepp med metylenblått.

Vem som kan diskutera det med en kliniker

Målgruppen är snäv: personer med idiopatisk klåda som kvarstår efter att sekundära orsaker har utretts och konservativa åtgärder har misslyckats, och som är så svår att tatuering, domning och en liten risk för infektion eller kontinensstörning är acceptabla avvägningar. Ta med en tidslinje över symtomen, tidigare behandlingar med datum, undersökningssvar inklusive anoskopi och eventuell biopsi samt en fullständig läkemedelslista. Användbara frågor finns samlade i våra frågor att ställa till en kliniker om metylenblått. Sök inte injektionsbehandling hos en behandlare som hoppar över den diagnostiska utredningen, och försök aldrig injicera själv.