Färgtester med metylenblått vid urinläckage och fistlar: vad en blå kompress visar

Några veckor efter en bäckenoperation märker en patient att hon läcker urin oavbrutet. Hon antar att det är en blåskatarr, avslutar en antibiotikakur och blir förbryllad när läckaget fortsätter oförändrat. Antibiotikan skulle aldrig ha hjälpt, eftersom föreställningen om orsaken var fel. En infektion innebär att mikrober tränger in i vävnad. En fistel är ett hål: en onormal kanal som förbinder två utrymmen som borde vara åtskilda, i det här fallet urinblåsan och slidan. Ingen antibiotika stänger ett hål.

Det är för den här situationen som färgtestning med metylenblått har utvecklats. Testet behandlar ingenting, påvisar inte infektion och ger inte en diagnos på egen hand. Det besvarar en enda avgränsad fråga: kommer vätskan i slidan från den färgfyllda urinblåsan? Allt i förfarandet, även orsakerna till missvisande resultat, följer av detta enda syfte. Vår översikt över metylenblått inom medicinen sätter denna diagnostiska användning i sammanhang med ämnets godkända användningsområden och användning under utredning.

Grundidén: kontrollerad blå vätska som spårämne

Principen är avsiktligt enkel. Urinblåsan fylls retrogradt genom en kateter med steril spolvätska som innehåller utspätt metylenblått. Slidan ska inte innehålla någon blå vätska. Om blå vätska sedan visar sig på ett onormalt ställe i slidan finns en förbindelse mellan urinblåsan eller urinröret och slidan. Färgämnet är ett spårämne, och testet är en metod för lokalisering.

Två konsekvenser följer direkt. För det första kan testet bara hitta läckage nedströms från den plats där färgämnet tillförs. Blått färgämne i urinblåsan kan aldrig påvisa en ureterovaginal fistel, eftersom urin från den berörda urinledaren når slidan utan att någonsin passera urinblåsan. För det andra lokaliserar ett positivt resultat ett läckage men säger ingenting om vävnadskvalitet, fistelns storlek eller hur den ska åtgärdas. Därför går planering av kirurgiska och diagnostiska ingrepp alltid längre än färgtestet.

Trekompresstestet, steg för steg

Undersökningen börjar innan något färgämne används. Vid en spekulumundersökning letar man efter ansamlingar av klar urin och, om den är synlig, fistelns öppning i slidan. Anamnes och riktad undersökning har en stark rekommendation i de europeiska urologiska riktlinjerna för urinfistlar, och inget färgtestresultat väger tyngre än det som kan ses direkt.

Det formella trekompresstestet, enligt definitionen i ICS/IUGA:s terminologirapport, går till så här. Tre torra kompresser placeras i tur och ordning i slidan: en övre, en mellersta och en nedre. I varianter används gasvävspackningar, bomullstussar eller en tampong, men tre separata kompresser är den standardiserade formen. Urinblåsan fylls sedan genom katetern med utspädd blå spolvätska, och klinikern observerar om blå vätska kommer från en öppning i slidan under fyllningen. Det är viktigt att placera kompresserna före fyllningen: om en tampong förs in efter att färgämne har spillts kring slidöppningen blir den oundvikligen kontaminerad och resultatet meningslöst.

Det finns ingen enhetlig volym, koncentration eller tid som färgämnet ska vara kvar, och en saklig artikel bör säga det. FIGO:s utbildningsmanual för fistelkirurgi beskriver 60 till 100 mL utspätt färgämne med omedelbar inspektion och, om ingenting syns, att patienten går omkring och dricker under 30 till 60 minuter medan färgämnet är kvar i urinblåsan. I ett postoperativt protokoll användes 250 till 300 mL, med en uttrycklig varning om att otillräcklig fyllning ger falskt negativa resultat vid små fistlar. Enligt ICS/IUGA:s definition tas kompresserna ut efter 10 minuter, men upp till 30 minuter tillåts för en mycket liten eller slingrande fistelgång. Den välgrundade anvisningen är att fylla tillräckligt med utspädd lösning enligt det lokala protokollet, inte att föreskriva ett enda universellt recept.

Tolkning av kompresserna

Varje kompress tas ut separat, och väta och färg dokumenteras. Standardtolkningen enligt ICS/IUGA:s definitioner:

Den farligaste raden är den andra. Blå färg enbart på den nedersta kompressen är det fynd som lättast uppstår utan någon fistel alls, genom vanligt urinrörsläckage eller genom att blå vätska rinner bakåt från urinrörsmynningen. Enbart en distalt placerad blå kompress avgör aldrig frågan.

Dubbelfärgtestet: att skilja urinblåsa från urinledare

När urin fortsätter att visa sig i slidan men färgämnet från urinblåsan aldrig syns i den flyttas misstanken uppströms till urinledaren. Dubbelfärgtestet gör de två källorna visuellt åtskiljbara. Patienten tar fenazopyridin oralt tills urinen blir starkt orange (den formella definitionen anger 200 mg tre gånger dagligen i en till två dagar, även om vissa mottagningsprotokoll använder en engångsdos), och därefter fylls urinblåsan med blå spolvätska som tidigare.

Logiken är en liten övning i att följa flödesvägar. Blå färgning i slidan betyder att vätskan kom från urinblåsan eller urinröret. Orange färgning utan blått betyder att vätskan kom från urinledarna ovanför urinblåsan. Båda färgerna tyder på förbindelser på båda ställena. Klar urin i slidans övre del trots en blåfylld urinblåsa pekar i samma riktning uppströms som orange färg. Detta är ett diagnostiskt förfarande under ledning av en kliniker, inte ett experiment att göra hemma.

Cystoskopi och operationssalen

Färgtestning fungerar också från andra hållet. Under bäckenkirurgi kan urinblåsan fyllas retrogradt med blåfärgad spolvätska medan operationsfältet inspekteras. Blå vätska som tränger fram i operationsfältet visar en defekt i urinblåsan, och förfarandet kan upprepas efter åtgärden för att kontrollera att förslutningen verkar vätsketät. I en rapporterad teknik användes upp till 600 mL för detta ändamål, vilket bör läsas som en kirurgisk rapport snarare än en standardvolym som varje urinblåsa måste få.

Cystoskopi fastställer det som kompresserna inte kan visa: antalet defekter i urinblåsan, deras storlek och läge samt deras förhållande till blåstriangeln och urinledarmynningarna. Europeiska riktlinjer rekommenderar cystoskopi med retrograd fyllning med färgad vätska för att bekräfta fistel, samtidigt som de påpekar att evidensunderlaget är begränsat. Ett besläktat men separat förfarande kontrollerar urinledarnas öppenhet under cystoskopi genom att observera färgade strålar från urinledarmynningarna. Här måste markören komma uppifrån, via blodbanan eller urinen, eftersom färgämne som tillförs inuti urinblåsan redan befinner sig nedströms från urinledarna och inte kan testa dem. Att förväxla dessa två vägar för färgämnet är precis den sorts begreppsfel som kompresstabellen ska förebygga. Detaljer om dessa operationstekniker finns i vår kompletterande guide om metylenblått inom kirurgi och diagnostik.

Varför testet kan ge fel åt båda håll

Ett falskt negativt resultat har en kort lista med vanliga orsaker: för liten blåsfyllning, en mycket liten eller slingrande fistelgång som behövde mer än tio minuter, ett intermittent eller lägesberoende läckage, en ureterovaginal fistel som färgämnet i urinblåsan aldrig kunde nå, eller en andra fistel som döljs av den första som hittats. I en retrospektiv serie med 56 patienter med postoperativa fistlar var 10 av 13 färgtester som utförts före remittering positiva. Denna siffra, 10 av 13, citeras ibland som om den vore ett mått på sensitivitet. Det är den inte: kohorten var starkt selekterad och studien var aldrig utformad för att mäta diagnostisk träffsäkerhet. Den postoperativa fallserien från 2020 ger stöd för färgtestning som en snabb förstahandsmetod, inte som ett uppmätt sensitivitetsvärde.

Falskt positiva och missvisande resultat handlar främst om kontaminering: färgämne som spills när tampongen placeras, urin som sugs längs packningen, urinering under testet eller vanlig ansträngnings- eller trängningsinkontinens som färgar den nedersta kompressen. Inget av detta visar en fistel. Därför är direkt observation under fyllningen och kontroll av bakåtflöde från urinrörsmynningen delar av förfarandet, inte valfria tillägg.

Ett positivt färgtest visar inte urinvägsinfektion, och omvänt

En urinvägsinfektion skapar inte en kanal mellan urinblåsan och slidan, så enbart infektion kan aldrig ge blått läckage utanför urinrörsmynningen under kontrollerade testförhållanden. De två tillstånden har överlappande symtom och kan förekomma samtidigt, vilket är precis varför de förväxlas. Trängningar och trängningsinkontinens vid infektion ger urinavgång genom det normala urinröret; fistelläckage går förbi det. Urinanalys och odling är fortfarande viktiga när infektion misstänks, och kreatininmätning i uppsamlad vaginal vätska kan bekräfta att vätskan är urin, även om den inte ensam kan lokalisera läckaget. Observera ytterligare en störfaktor: vissa kombinationsläkemedel för urinvägarna som innehåller metylenblått färgar själva urinen, vilket är värt att nämna för klinikern före en färgbaserad bedömning.

Vad som fortfarande behöver göras efter kompresserna

Färgtestning inleder utredningen; den avslutar den inte. En gynekologisk undersökning bedömer vävnadskvalitet, ärrbildning och fistelns läge. Cystoskopi och uretroskopi kartlägger de inre öppningarna före en eventuell åtgärd. När en källa i urinledaren misstänks eller anatomin är oklar visar kontrastförstärkt CT med sen utsöndringsfas eller MRI de övre urinvägarna, och retrograd pyelografi kan direkt kartlägga en urinledare när förhållandena är osäkra. Jämförelser med ultraljud finns: i en liten genomförbarhetsstudie med tolv patienter klassificerade kontrastförstärkt färgdoppler 11 av 12 fall korrekt, men det resultatet gäller ultraljudsmetoden, inte färgtestet (Volkmer och kollegor, 2000).

Färgtestet återkommer också efter behandling. FIGO:s rekommendationer för god praxis förespråkar en färgkontroll 10 till 14 dagar efter fisteloperation, innan katetern tas bort, där patienten hostar under observation (Browning och kollegor, 2025). Ett negativt test vid det besöket betyder att inget fistelläckage påvisades då; det garanterar inte att senare läckage på grund av inkontinens, retention, infektion eller en missad källa i urinledaren aldrig kommer att uppstå.

Metylenblått har ytterligare en diagnostisk roll som bör hållas åtskild från fistelutredning: det används också för att kontrollera om äggledarna är öppna, ett förfarande som beskrivs i vår guide till fertilitetsutredning och bedömning av äggledarnas öppenhet. Samma färgämne, annan fråga, annan anatomi. Att alltid koppla resultatet till frågan är kärnan i all färgtestning. En blå kompress visar att det finns en förbindelse. Allt annat, storleken, möjligheten att åtgärda fisteln och prognosen, måste fortfarande undersökas.