Metilensko plavo u ispitivanju plodnosti: šta hromopertubacija zapravo pokazuje

Rezultati pretrage o metilenskom plavom i plodnosti mešaju dve različite tvrdnje. Jedna je da test plavom bojom u kliničkim uslovima može pokazati da li su jajovodi prohodni. Druga je da uzimanje metilenskog plavog poboljšava plodnost, spermatozoide ili kvalitet jajnih ćelija. Samo prva tvrdnja odnosi se na hromopertubaciju. Druga nije ispitivana i nije deo ovog postupka. Ta razlika određuje sve što sledi.

Korisno pitanje je uže. Kada se plava boja unese u matericu u kliničkim uslovima i vidi se da tečnost izlazi kroz jajovod, taj jajovod je u tom trenutku prohodan. Kada protok nije vidljiv, odgovor je manje pouzdan nego što deluje. Poređenje testa bojom u dva različita klinička okruženja iz 2021. godine pokazuje tačno gde je tumačenje pouzdano, a gde nije.

Osnovni princip: test protoka, a ne lečenje neplodnosti

Svaki jajovod je uzak kanal koji vodi od materice prema jajniku. Hromopertubacija ispituje jedno svojstvo tog kanala: da li tečnost može da prođe kroz njega. Metilensko plavo služi kao marker koji čini protok vidljivim, jer se njegova intenzivna boja ističe u odnosu na bledo tkivo.

Postupak je u osnovi isti u oba okruženja. Boja ulazi kroz grlić materice u materičnu šupljinu, a lekar posmatra šta se zatim dešava. Izlivanje boje iz udaljenog kraja jajovoda znači da je on prohodan. Nakupljanje boje i njeno vraćanje ukazuju na prividnu blokadu. Nalaz opisuje prolazak tečnosti, u jednom smeru, tog dana.

Ovaj postupak izvodi lekar. Ambulantna verzija obavlja se tokom histeroskopije, pri kojoj se tankim optičkim instrumentom pregleda unutrašnjost materice. Verzija u operacionoj sali obavlja se tokom laparoskopije, pri kojoj se optičkim instrumentom pregledaju spoljašnjost jajovoda i karlica, obično pod opštom anestezijom. Nijedna verzija se ne izvodi samostalno, niti se u bilo kojoj primenjuje lek namenjen promeni plodnosti. Boja je obeleživač koji prolazi kroz jajovod. Ovde su korisni opisi ponašanja metilenskog plavog kao boje, dok zasebna tema kako čitati istraživanja o metilenskom plavom objašnjava zašto laboratorijski efekat nikada nije isto što i kliničko lečenje.

Prohodan ne znači normalan

Prohodnost je jedan pojam, a funkcija jajovoda je širi pojam. Jajovod može biti prohodan, a ipak ne obavljati svoju ulogu: infekcija ili endometrioza mogu oštetiti treplje koje pomeraju jajnu ćeliju, dok kanal ostaje dovoljno širok za prolazak boje. Ožiljno tkivo izvan jajovoda može držati jajnik na udaljenosti, pa jajna ćelija nikada ne ulazi u jajovod uprkos slobodnom izlivanju boje. Delimično suženje može propustiti tanak mlaz boje, a zaustaviti veću jajnu ćeliju.

Zato nalaz prohodnosti sa razumnom pouzdanošću odgovara na usko pitanje: tečnost je prošla kroz jajovod. On ne potvrđuje ispravnost sluznice, preuzimanja jajne ćelije ili okolnih struktura u karlici. Nalaz blokade još je manje pouzdan, jer prolazna stanja mogu zaustaviti protok kroz prohodan jajovod.

Šta je poređeno u studiji iz 2021. godine

Najjasniji podaci iz direktnog poređenja potiču iz pilot-studije iz 2021. godine koja je obuhvatila 80 žena sa neplodnošću u ustanovi AIIMS u Nju Delhiju, uz potpun opis metoda i rezultata dostupan u tekstu sa otvorenim pristupom. Svakoj učesnici je već bila zakazana histerolaparoskopija. Žene sa ranije potvrđenom blokadom, poznatim hidrosalpinksom ili akutnom infekcijom male karlice bile su isključene.

Svaka žena je imala dva testa bojom, jedan za drugim. Prvo je urađena ambulantna histeroskopija bez anestezije: uvedena je razblažena boja, a na svakom otvoru jajovoda posmatrani su vidljiv protok i nestajanje plave boje iz šupljine. Zatim je kao referentni test urađena minilaparoskopija pod opštom anestezijom: boja je uvedena kroz intrauterini kateter, a svaki jajovod procenjen je na osnovu vidljivog izlivanja u karlicu. Svaki jajovod računat je zasebno, što je dalo 160 posmatranja.

Referentni test pokazao je da je 136 od 160 jajovoda prohodno (85 procenata). Ambulantni test označio je 125 kao prohodne (78 procenata). Podudarnost je bila dobra, ali neujednačena: 119 jajovoda bilo je prohodno prema oba testa, 18 blokirano prema oba, 17 označeno kao blokirano na ambulantnom testu, ali prohodno pri laparoskopiji, a 6 označeno kao prohodno na ambulantnom testu, ali blokirano pri laparoskopiji. U odnosu na laparoskopiju kao referentni test, ambulantni test pokazao je osetljivost za prohodnost od 87.5 procenata, specifičnost od 75 procenata, pozitivnu prediktivnu vrednost od 95.2 procenata, negativnu prediktivnu vrednost od 51.4 procenata i ukupnu tačnost od 85.6 procenata.

Posmatrajte te brojeve kao čitalac, a ne kao statističar. Nalaz prohodnosti na ambulantnom testu uglavnom je bio tačan. Nalaz blokade bio je blizu verovatnoće pri bacanju novčića: samo oko polovine ambulantnih nalaza blokade potvrđeno je pri laparoskopiji. Ta neujednačenost je najpraktičnija činjenica u radu.

Zašto je prividna blokada manje pouzdan nalaz

Najčešći razlog je spazam. Ugao materice u kojem jajovod počinje može se nakratko zgrčiti i zatvoriti prohodan kanal. U radu se hladna tečnost i bolni grčevi razmatraju kao mogući okidači. Kontrakcija prolazi, ali nalaz dobijen tokom nje izgleda isto kao stvarna opstrukcija. Zato se izolovana proksimalna blokada na bilo kom pojedinačnom testu smatra nepouzdanim nalazom.

I tehnika izvođenja doprinosi greškama. Brzo uvođenje tečnosti izaziva povratni tok koji liči na blokadu, a zbog lošeg ugla posmatranja može se propustiti oskudno izlivanje. Sve postupke u studiji izveo je isti iskusan hirurg, pa su razlike u uobičajenoj praksi verovatno veće.

Klinička posledica neposredno proizlazi iz toga. Prividna blokada na ambulantnom testu bojom razlog je za potvrdu, a ne dijagnoza na osnovu koje treba postupati bez dodatne provere. Potvrda obično podrazumeva referentni laparoskopski test ili drugu procenu jajovoda koju odabere tim za plodnost, uz tumačenje u kontekstu anamneze, rizika od infekcije i snimanja. Test jajovoda metilenskim plavim pouzdanije potvrđuje prohodnost nego što je isključuje.

Šta protok boje ne može da pokaže

Hromopertubacija meri prolazak tečnosti. Nekoliko stanja važnih za plodnost ostaje izvan tog vidokruga. Peritubarne priraslice, trake ožiljnog tkiva oko jajovoda, nisu vidljive histeroskopom, koji prikazuje samo šupljinu i otvore jajovoda. Laparoskopija ih prikazuje direktno; u ovoj studiji kod 4 od 80 žena priraslice su otkrivene tek u toj fazi, a ranija istraživanja pokazuju da one povećavaju verovatnoću lažno umirujućeg nalaza protoka.

Hidrosalpinks, jajovod proširen tečnošću usled blokade na udaljenom kraju, predstavlja sličnu slepu tačku: poznati slučajevi bili su isključeni, ali je prethodno neprepoznat hidrosalpinks otkriven pri laparoskopiji kod 7 od 80 žena. Endometrioza, oštećenje sluznice i poremećeno preuzimanje jajne ćelije upotpunjuju spisak. Zato smernice za ispitivanje plodnosti opisuju hromopertubaciju kao postupak koji se izvodi kada je laparoskopija već indikovana iz drugih razloga, što se odražava i u mišljenju komiteta ASRM o proceni neplodnosti. Širi kontekst podataka o bezbednosti metilenskog plavog važan je pri razmatranju bilo koje hirurške procene.

Po čemu se razlikuje od drugih testova jajovoda

Histerosalpingografija (HSG) uvodi radiopakno kontrastno sredstvo kroz grlić materice i koristi rendgensko snimanje za prikaz šupljine i jajovoda. Ona beleži izlivanje kao i hromopertubacija, ali uključuje zračenje, ne omogućava pregled spoljašnjih struktura u karlici i ima isti problem sa spazmom u uglu materice.

Ultrazvučni pregled sa fiziološkim rastvorom podrazumeva unošenje sterilnog fiziološkog rastvora u šupljinu dok se ona prikazuje vaginalnom sondom. Snimanje samo sa fiziološkim rastvorom prvenstveno je test šupljine: tečnost u karlici ukazuje na to da je najmanje jedan jajovod prohodan, ali obično ne može da pokaže koji. Kontrastni ultrazvuk sa penom ili mikromehurićima prati pojedinačne jajovode i sličniji je testu bojom.

Bezbednost i uslovi izvođenja, jednostavno objašnjeni

U studiji sa 80 pacijentkinja autori nisu prijavili ni veće ni manje komplikacije ni kod jednog testa bojom. To je ohrabrujuće u okviru male pilot-studije, ali ne znači da rizik ne postoji: prikazi slučajeva nakon hromopertubacije opisuju retke reakcije preosetljivosti, methemoglobinemiju, ulazak boje u krvne sudove i plućne komplikacije, čija učestalost nije dovoljno precizno utvrđena.

Iz toga slede dve važne stvari. Laparoskopska verzija uključuje i uobičajene rizike operacije i anestezije, zbog čega je namenjena slučajevima u kojima je operativni pregled već planiran. Takođe, ništa od ovoga nije primenljivo na kućnu upotrebu: koncentracija, sterilnost, mesto primene i spremnost za hitne situacije u nadležnosti su kliničkog tima.

Zato je uravnotežen sažetak nužno uslovljen. Hromopertubacija metilenskim plavim pokazuje da li tečnost prolazi kroz jajovod tokom posmatranja, pri čemu je nalaz prohodnosti znatno pouzdaniji od nalaza blokade. Ona ne meri funkciju jajovoda, ne otkriva svaki uzrok neplodnosti u karlici i ne leči ništa. Svako kome se ponudi ovaj test treba da postavi tri pitanja: u kojim uslovima je planirano izvođenje i zašto, šta sledi ako nalaz pokaže blokadu i koji bi dodatni nalazi promenili plan.