Metilensko modrilo, tiramin in fermentirana živila

Metilensko modrilo zavira monoaminooksidazo, zato imajo vprašanja o zorjenih sirih, fermentirani zelenjavi in drugih živilih, ki vsebujejo tiramin, farmakološko podlago. Vendar ta ugotovitev ne določa univerzalnega seznama živil, ki se jim je treba ob metilenskem modrilu izogibati, ali varnega časovnega presledka. Prehranskih navodil za drug zaviralec MAO ni mogoče preprosto prenesti nanj.

Dve vprašanji zahtevata ločena odgovora: ali bi lahko zmanjšana razgradnja tiramina okrepila odziv krvnega tlaka na hrano in ali bi lahko zmanjšana razgradnja serotonina ob sočasni uporabi serotoninergičnih zdravil povzročila toksičnost? Izogibanje fermentiranim živilom ne razreši drugega vprašanja.

Zakaj je tiramin del razprave

Tiramin je biogeni amin, ki ga nekateri mikroorganizmi tvorijo iz aminokisline tirozin. Projekt ETH Zürich o tiraminu v fermentiranih živilih opisuje ta proces v siru in fermentiranem mesu. Fermentacija je zato pomembna, vendar beseda »fermentirano« ne pove, koliko tiramina vsebuje porcija.

Na izpostavljenost vplivajo sevi mikroorganizmov, sestavine, zorenje, shranjevanje in velikost porcije. V eksperimentalni raziskavi olomouškega skutnega sira so raziskovalci s kromatografijo merili biogene amine ob spreminjanju temperature in trajanja shranjevanja. Koncentracije tiramina so se med preizkušenimi pogoji znatno razlikovale. Te meritve opisujejo omenjeni poskus s sirom, ne pa zanesljive vrednosti za vsak sir, kislo zelje ali jogurt v kuhinji.

Monoaminooksidaza v prebavnem traktu običajno pomaga razgraditi zaužite amine, preden večje količine dosežejo krvni obtok. Če je ta zaščita dovolj zmanjšana, lahko absorbirani tiramin spodbudi sproščanje noradrenalina iz simpatičnih živcev in zviša krvni tlak. Informacije za predpisovanje zdravila EMSAM pojasnjujejo ta mehanizem tiramina. Ponazarjajo tudi bistveno razliko: mehanizem pojasnjuje, zakaj je medsebojno delovanje mogoče; raziskave, specifične za zdravilo, pa določajo, kako se to upošteva v navodilih za posamezno zdravilo.

»MAOI« ne pomeni enega samega prehranskega pravila

Monoaminooksidaza ima dve obliki, MAO-A in MAO-B. Zdravila se razlikujejo po tem, katero obliko zavirajo, kako močno jo zavirajo pri določeni izpostavljenosti in ali je zaviranje reverzibilno. Razlikujejo se tudi po tem, kako dosežejo črevesje, jetra in druga tkiva.

Starejši neselektivni, ireverzibilni zaviralci MAO, kot je tranilcipromin, se razlikujejo od reverzibilnega zaviralca MAO-A, kot je moklobemid. Reverzibilno zaviranje lahko zmanjša okrepitev učinka tiramina, vendar »reverzibilno« ne pomeni odsotnosti medsebojnega delovanja. Informacije o zdravilu moklobemid na splošno ne zahtevajo posebne prehrane, kljub temu pa svetujejo izogibanje velikim količinam živil, bogatih s tiraminom.

Dvojno slepa, s placebom nadzorovana raziskava pri 16 zdravih prostovoljcih je neposredno primerjala moklobemid s tranilciprominom med ponavljajočim se zdravljenjem. Raziskovalci so ob obroku dajali naraščajoče količine tiramina in izmerili količino, potrebno za zvišanje sistoličnega tlaka za vsaj 30 mmHg. Tranilcipromin je odziv zvišanja krvnega tlaka okrepil precej bolj kot moklobemid. To je bil nadzorovan provokacijski poskus, ne domače preizkušanje hrane in ne raziskava metilenskega modrila.

Način uporabe in izpostavljenost sta pomembna tudi pri istem zdravilu. Informacije o obližu s selegilinom razlikujejo med njegovimi preizkušenimi jakostmi: dokazi podpirajo uporabo brez prilagojene prehrane pri 6 mg na 24 ur, medtem ko za sisteme z 9 in 12 mg na 24 ur veljajo prehranske omejitve. Te številke veljajo za ta obliž. Niso prenosljive mejne vrednosti za peroralno metilensko modrilo.

Kaj potrjujejo raziskave metilenskega modrila

V encimski raziskavi Ramsaya in sodelavcev iz leta 2007 so raziskovalci s kinetičnimi in spektroskopskimi metodami preizkušali prečiščeno človeško MAO. Metilensko modrilo je močno in reverzibilno zaviralo MAO-A; za zaviranje MAO-B so bile potrebne višje koncentracije. To potrjuje medsebojno delovanje na molekularni ravni. Ne meri pa odziva krvnega tlaka na fermentiran obrok pri ljudeh, ki jemljejo peroralni izdelek.

Obstajajo tudi starejši eksperimentalni dokazi, ki vključujejo sam tiramin. V poskusih s tkivom mezenterične arterije psa je metilensko modrilo zmanjšalo deaminacijo tiramina v tkivnih homogenatih in spremenilo procese, povezane z noradrenalinom. Homogenat je razrušeno tkivo, ki ga preučujejo zunaj živali. Koncentracije, izmerjene v njem, ni mogoče pretvoriti v varno peroralno količino ali porcijo hrane.

Med tukaj pregledanimi viri nisem našel rezultata provokacijskega preizkusa s hrano pri ljudeh, ki bi potrjeval splošna prehranska navodila ali časovni presledek izogibanja živilom za običajne izdelke z metilenskim modrilom. To je omejitev najdenih dokazov, ne dokaz, da je vsaka kombinacija s hrano varna ali da ustrezne raziskave ne obstajajo. Sorodna formulacija, drugačen način uporabe ali encimski test bi vsak zase zahtevali presojo uporabnosti.

Preglednica dokazov: hrana, zdravila in način uporabe

Vsako vrstico preberite od leve proti desni. Dokazi za en izid ne odgovorijo samodejno na sosednje vprašanje.

Izpostavljenost ali vprašanje	Razpoložljivi dokazi	Kaj podpirajo	Kaj ostaja nerazjasnjeno
Tiramin skupaj s starejšimi antidepresivi iz skupine zaviralcev MAO	Navodila, specifična za zdravilo, in nadzorovani provokacijski preizkusi s tiraminom pri ljudeh	Medsebojno delovanje s hrano, ki zviša krvni tlak, je lahko klinično pomembno	Ta navodila ne določajo prehrane ob metilenskem modrilu
Metilensko modrilo skupaj s tiraminom v laboratorijskih sistemih	Zgoraj opisani poskusi s prečiščenimi encimi in živalskim tkivom	Utemeljen pomislek glede zmanjšane razgradnje aminov	Odziv na obrok pri ljudeh, omejitve živil in njihovo trajanje glede na formulacijo in način uporabe
Intravensko metilensko modrilo skupaj s serotoninergičnimi zdravili	Klinična poročila in opozorilo v okvirju za zdravilo PROVAYBLUE	Resno, potencialno smrtno nevarno medsebojno delovanje, povezano s serotoninsko toksičnostjo	Ta poročila ne količinsko opredelijo tveganja zaradi živil s tiraminom
Peroralno zdravilo, ki vsebuje metilensko modrilo, skupaj s serotoninergičnimi zdravili	Objavljeno poročilo o posameznem primeru	Ni mogoče predpostaviti, da peroralna uporaba odpravi tveganje za serotoninsko toksičnost	Pogostost in razmerje med izpostavljenostjo in odzivom pri različnih peroralnih izdelkih
Nanos na kožo, lokalna izpostavljenost tkiva ali izdelki, opisani kot »nizkoodmerni«	Tukaj pregledani viri ne določajo splošnega pravila o varnosti hrane	Način uporabe, formulacija, absorpcija, količina in ponavljajoča se uporaba zahtevajo ločeno presojo	Potrjen časovni presledek izogibanja živilom ali mejna vrednost brez medsebojnega delovanja

Trenutne informacije o zdravilu PROVAYBLUE se nanašajo na intravensko injekcijo. Opozorilo v okvirju obravnava serotoninski sindrom ob sočasni uporabi serotoninergičnih zdravil in opioidov. Ne podaja časovnih prehranskih navodil glede tiramina. Niti te odsotnosti navodil niti navodil o časovnem razporedu uporabe zdravil ne smemo razumeti kot zagotovilo varnosti hrane.

Tudi peroralna izpostavljenost je klinično pomembna: Zuschlag in sodelavci so poročali o serotoninski toksičnosti po uvedbi peroralnega analgetika za sečila, ki je vseboval metilensko modrilo, pri osebi, ki je jemala več serotoninergičnih zdravil. En sam primer ne omogoča ocene pojavnosti ali ločene opredelitve vseh dejavnikov, ki so prispevali k dogodku. Vendar nasprotuje predpostavki, da je zaradi peroralne uporabe to medsebojno delovanje nepomembno.

Simptomi, povezani s krvnim tlakom, in serotoninska toksičnost so različni vprašanji

Reakcija zvišanja krvnega tlaka zaradi tiramina je povezana s čezmerno adrenergično aktivnostjo in potencialno hudo hipertenzijo. Serotoninska toksičnost je povezana s čezmerno serotoninergično aktivnostjo in lahko vključuje vznemirjenost, vročino, potenje, mišično togost ali trzanje ter nestabilen krvni tlak. Simptomi se lahko prekrivajo. Glavobol po obroku sam po sebi ne more razkriti mehanizma.

Ob nenadnem hudem glavobolu, bolečini v prsih, na novo nastali šibkosti ali težavah z govorom, kolapsu ali vročini z zmedenostjo in izrazito mišično togostjo ali trzanjem po domnevnem medsebojnem delovanju poiščite nujno medicinsko pomoč. Ne čakajte, da ugotovite, katero živilo je bilo vzrok, ali da ponovite reakcijo. Če sta pri roki, prinesite embalažo izdelka in seznam zdravil.

Pri načrtovani uporabi je koristno zastaviti konkretno vprašanje: »Katera prehranska navodila veljajo za to formulacijo, način uporabe, količino in trajanje zdravljenja ter kateri dokazi podpirajo njihovo trajanje?« Ne prenehajte jemati predpisanih zdravil zaradi režima, objavljenega na spletu, in ne sklepajte o varnosti na podlagi izraza »nizek odmerek«.

S kontrolnim seznamom za pogovor z zdravnikom zabeležite izdelek in izpostavljenosti. Ločena vodnika o medsebojnem delovanju metilenskega modrila z zdravili in učinkih na krvni tlak podrobneje pojasnjujeta ti klinični vprašanji. Vprašanja o alkoholu, kofeinu in prehranskih dopolnilih vključujejo dodatne mehanizme, raziskave nevrotransmiterjev pa pojasnjujejo, zakaj rezultat encimskega testa ne more napovedati ravni nevrotransmiterjev pri posamezniku.