Azul de metileno no líquen plano oral: evidência de ensaio de terapia fotodinâmica

Dois doentes leem o mesmo resultado e interpretam promessas diferentes. Um entende que as feridas cicatrizaram, logo a doença desapareceu. O outro entende que a dor diminuiu, logo as feridas devem ter cicatrizado. Um terceiro leitor vê uma taxa de recorrência inferior e presume que se aplica a todas as pessoas que iniciaram o tratamento. Cada interpretação confunde um conceito com outro. Esta revisão separa-os.

O tema é a terapia fotodinâmica com azul de metileno administrada por um profissional de saúde, habitualmente designada MB-PDT, para líquen plano oral erosivo diagnosticado, habitualmente designado OLP. A evidência aqui apresentada provém de um ensaio aleatorizado de terapia fotodinâmica mais corticosteroide tópico para líquen plano oral erosivo, publicado em 2026, com 74 doentes aleatorizados. O ensaio testa MB-PDT como tratamento adicional ao corticosteroide, não como substituto nem como tratamento domiciliário. Os leitores que pretendam primeiro conhecer o contexto do fotossensibilizador devem começar por compreender como o azul de metileno atua como fotossensibilizador, e os leitores que estejam a comparar cuidados de primeira linha devem consultar corticosteroides tópicos para lesões orais em conjunto com esta página.

Os dois conceitos subjacentes ao tratamento

O OLP é uma condição crónica imunomediada da mucosa oral. O OLP erosivo, a forma estudada neste ensaio, corresponde a ruturas dolorosas do revestimento da mucosa, frequentemente na mucosa bucal, que cicatrizam e reaparecem. O princípio operacional da doença é a recaída. A cicatrização a curto prazo não implica controlo a longo prazo, pelo que qualquer descrição rigorosa deve acompanhar a cicatrização, os sintomas e a recorrência como estados distintos.

A MB-PDT assenta num conceito de três componentes: fotossensibilizador mais luz num comprimento de onda absorvido mais oxigénio. Se qualquer componente for removido, o conceito deixa de funcionar. O azul de metileno absorve luz vermelha perto de 660 nm, o corante excitado transfere energia ou eletrões através de vias dependentes de oxigénio, e as espécies reativas resultantes provocam lesão local no tecido-alvo. O mesmo corante sem luz constitui um conceito diferente, razão pela qual terapia fotodinâmica com azul de metileno para indicações cutâneas mantém visíveis o fármaco, a luz, a dose e o intervalo para cada utilização. Para utilização oral, o procedimento deve ser realizado em contexto clínico, sob visualização direta, com a lesão seca e isolada antes da irradiação.

O que o ensaio realmente fez

O ensaio decorreu num único hospital em Xangai, incluiu adultos com OLP erosivo superior a 5 mm quadrados confirmado por biópsia segundo os critérios modificados da OMS de 2003 e aleatorizou 37 doentes para MB-PDT mais pasta de acetonido de triancinolona a 0.1 percent e 37 para pasta isoladamente. A pasta foi aplicada três vezes por dia em ambos os grupos durante a intervenção de quatro semanas. O grupo PDT recebeu adicionalmente irradiação semanal a 660 nm, 13.2 J por cm quadrado durante 60 segundos por sessão, após aplicação tópica de azul de metileno a 0.1 mg por mL, até um máximo de quatro sessões. Um examinador independente, cego quanto à alocação, avaliou os resultados. Os doentes e os profissionais responsáveis pelo tratamento não estavam cegos, o que é normal num procedimento com luz, mas deixa os relatos de sintomas sujeitos a efeitos de expectativa. Um guia metodológico para este tipo de desenho está reunido em como interpretar relatórios de ensaios fotodinâmicos.

As análises de curto prazo até à semana 4 utilizaram intenção de tratar com imputação. O seguimento mais prolongado nas semanas 8 e 12 acompanhou apenas os doentes que tinham respondido, o que é particularmente importante para interpretar a recorrência, como se mostra abaixo. As perguntas frequentes sobre logística clínica e monitorização de segurança são respondidas nas perguntas frequentes sobre terapia fotodinâmica oral.

Tabela comparativa do ensaio

Cicatrização, dor, recorrência e vida diária evoluíram separadamente

A cicatrização na semana 4 favoreceu a combinação. A eficácia clínica atingiu 35 de 37 doentes (94.6 percent) com MB-PDT mais corticosteroide, em comparação com 26 de 37 (70.3 percent) apenas com corticosteroide, uma diferença de 24.3 pontos, com P igual a 0.006. O encerramento completo explicou a maior parte dessa diferença, 27 de 37 versus 21 de 37. A taxa de redução da área da lesão tornou-se significativamente maior no grupo da combinação na semana 4, perdeu significância na semana 8 e voltou a adquiri-la na semana 12. A pontuação REU de gravidade mais abrangente melhorou em ambos os grupos, sem diferença significativa entre grupos em qualquer momento, recordando que a maior lesão não representa toda a boca.

A dor seguiu uma evolução mais lenta. A redução média na escala de classificação numérica na semana 4 foi de 3.97 pontos com a combinação versus 2.62 apenas com corticosteroide, com P igual a 0.004. Os grupos não diferiram durante as primeiras duas semanas. A separação surgiu na semana 3 e manteve-se nas semanas 8 e 12. Este padrão é compatível com um tratamento adicional que requer sessões repetidas, em vez de alívio imediato, e recomenda prudência ao avaliar o procedimento após uma única consulta.

Na recorrência, é o denominador que determina o significado. O registo do ensaio deste estudo de OLP erosivo define recorrência entre os doentes curados, e as contagens mostram que «curados» significava respondedores completos: 27 versus 21 na semana 8, diminuindo para 26 versus 20 na semana 12. Na semana 8, a recorrência foi de 2 de 27 (7.4 percent) versus 5 de 21 (23.8 percent), sem significância estatística. Na semana 12, foi de 3 de 26 (11.5 percent) versus 8 de 20 (40.0 percent), com P igual a 0.038. Trata-se de um resultado num subgrupo de respondedores, não de um resultado por intenção de tratar, porque os doentes sem cicatrização saíram da análise de recorrência para receber outra terapêutica. Um autor que reporte 11.5 versus 40.0 percent sem indicar o denominador de 26 versus 20 repete o erro mais comum na cobertura secundária deste artigo.

A qualidade de vida e o estado emocional apresentaram o mesmo padrão divergente. A qualidade de vida oral medida pelo OHIP-14 melhorou mais com a combinação, com P igual a 0.002, e a ansiedade medida pelo GAD-7 também melhorou mais, com P igual a 0.007. A depressão medida pelo PHQ-9 não apresentou diferenças. As pontuações basais de ansiedade e depressão eram baixas, pelo que estas escalas medem pequenas alterações numa amostra ligeiramente afetada, e não o tratamento de ansiedade ou depressão clínicas.

Limitações que um leitor cuidadoso deve ter em conta

O tamanho da amostra é a primeira limitação. O cálculo assumiu uma eficácia de 37 versus 79 percent, definiu uma potência de 80 percent para o resultado primário da semana 4 e produziu um total de 74 doentes. Esta dimensão não permite sustentar conclusões firmes sobre subgrupos de recorrência de 26 versus 20, escalas de qualidade de vida ou eventos adversos raros. A ausência de eventos adversos em 74 doentes durante 12 semanas exclui danos frequentes, mas diz pouco sobre eventos pouco comuns, e os métodos procuraram especificamente dor oral, mucosite e alterações do paladar segundo critérios de toxicidade padrão.

O seguimento é a segunda limitação. Doze semanas desde a aleatorização correspondem a cerca de oito semanas após a última sessão de luz. O OLP recidiva ao longo de meses e anos, pelo que uma comparação de recorrência às 12 semanas constitui evidência inicial, não uma demonstração de durabilidade. O desenho unicêntrico é a terceira limitação. Uma equipa, um dispositivo, um regime de corticosteroide e uma amostra composta por mais de 80 percent de mulheres com idade próxima dos 59 anos descrevem bem essa clínica e menos bem outros contextos.

Duas incorreções de apresentação merecem atenção para que os autores não as reproduzam. O artigo associa um intervalo de confiança em pontos percentuais de 7.9 a 40.7 percent a uma razão de risco de 1.35, mas esse intervalo corresponde à diferença absoluta de 24.3 pontos, não à razão. Além disso, a discussão afirma que não foi atingida uma diferença importante pré-especificada de 10 pontos, embora a diferença de eficácia comunicada ultrapasse 10 pontos. Nenhuma destas incorreções altera as contagens brutas, que são os dados estáveis: 35 de 37 versus 26 de 37 para eficácia, e 3 de 26 versus 8 de 20 para recorrência na semana 12 entre respondedores completos.

A conclusão permanece limitada, e essa é a sua força. Em adultos com OLP erosivo confirmado por biópsia, adicionar quatro ou menos sessões clínicas semanais de PDT com azul de metileno à triancinolona tópica melhorou a cicatrização e a redução da dor na semana 4, com um sinal de recorrência na semana 12 limitado aos respondedores completos e uma vantagem na qualidade de vida nas medidas de impacto oral e ansiedade. O ensaio não testa o corante isoladamente, dispositivos domésticos, outros comprimentos de onda nem controlo a longo prazo. Os doentes que considerem esta opção devem perguntar ao seu profissional de saúde sobre a confirmação do diagnóstico, o número de sessões, a evolução esperada da dor ao longo de três a quatro semanas e a forma como a recorrência será monitorizada após a primeira estação. :::