Azul de metileno e dor após hemorroidectomia: evidência de ensaios

Um cirurgião recomenda uma hemorroidectomia. O doente ouve uma palavra: dor. A pergunta surge de imediato. Existe algum tratamento local, administrado durante a cirurgia, que torne a primeira semana mais fácil? Três ensaios aleatorizados testam um candidato: azul de metileno injetado em redor da pele anal no momento da operação. Cada ensaio relata menos dor inicial com azul de metileno. Cada ensaio tem limitações que condicionam até onde esse resultado pode ser generalizado.

Esta página compara os três ensaios lado a lado. Foi escrita para dois tipos de leitor. Um doente pode utilizá-la para preparar perguntas para a equipa cirúrgica. Um autor pode utilizá-la para verificar o que a investigação sobre dor procedural local registou efetivamente, dia após dia.

O que estes ensaios são e o que não são

Cada ensaio incluiu adultos submetidos a hemorroidectomia de Milligan-Morgan, a operação de excisão aberta para hemorroidas. Em cada ensaio, um clínico administrou azul de metileno perto do local operatório enquanto o doente estava anestesiado. Os resultados avaliados foram dor pós-operatória, uso de analgésicos de resgate e complicações.

Nenhum dos três ensaios estudou prurido anal crónico, tratamento de fissura anal ou sintomas de hemorroidas sem cirurgia. O trabalho sobre prurido surge apenas como contexto para um mecanismo proposto, a redução temporária da sensibilidade dos nervos sensitivos locais, e não como utilização testada. O ensaio de 2024 excluiu fissura e fístula concomitantes. O ensaio de 2026 excluiu fissura, fístula, abcesso e outras doenças intestinais. Se as escalas de dor lhe causarem confusão, como ler um ensaio sobre dor explica VAS e NRS antes de comparar números. O prurido e as fissuras são problemas diferentes; consulte condições de fissura anal e prurido para manter claro o âmbito.

Como foram organizados os três ensaios

Os regimes diferem o suficiente para não deverem ser tratados como uma única exposição. A dose varia por um fator de dez, e o momento, a camada de tecido e o braço de controlo também diferem. A cirurgia é uma opção entre as opções de tratamento das hemorroidas; estes ensaios abrangem apenas a dor pós-operatória.

Ensaio	Doentes analisados	Regime de azul de metileno	Controlo e cuidados de base
Sim e Tan 2014	67 (azul de metileno 37, controlo 30), hemorroidectomia aberta com diatermia	4 mL de azul de metileno a 1 percent (40 mg) misturados com 16 mL de bupivacaína a 0.5 percent, injeção intradérmica perianal antes da disseção	A mesma bupivacaína mais solução salina em vez do corante azul; paracetamol de base com diclofenac relatado em extração secundária
Azhough 2024	97 (azul de metileno 48, controlo 49), grau III ou IV, uma equipa cirúrgica, anestesia raquidiana	5 mL de azul de metileno a 1 percent (50 mg) em cinco depósitos intradérmicos de 1 mL a cerca de 2 cm da margem da incisão, após a excisão	5 mL de bupivacaína a 0.5 percent após a excisão; cetorolac programado, tramadol de resgate, depois naproxeno com acetaminofeno e codeína após a alta
Zhu 2026	60 (30 por braço), hemorroidas mistas, um cirurgião, anestesia lombar	Azul diluído a 0.1 percent (1 mL de 1 percent mais 9 mL de solução salina), 0.5 a 1 mL por incisão num padrão em leque com breve massagem, total de 5 mL ou menos (5 mg ou menos), após a excisão	Sem injeção local; lornoxicam 8 mg a pedido do doente com pelo menos 6 horas entre doses

Dois aspetos do desenho são importantes. Primeiro, os ensaios de 2014 e 2024 comparam o corante com infiltração de bupivacaína, pelo que qualquer diferença corresponde ao efeito adicional do corante para além de um anestésico local, enquanto o ensaio de 2026 compara o corante com a ausência de injeção local. Segundo, a ocultação é fraca sempre que a coloração azul é visível. Os autores de 2026 afirmam que a descoloração dos tecidos e da urina tornou impossível uma ocultação eficaz, deixando as pontuações subjetivas de dor expostas a enviesamento.

Dor por dia pós-operatório

O padrão comum é uma separação inicial, seguida de convergência. Cada ensaio utiliza uma escala diferente, por isso cada um deve ser interpretado nos seus próprios termos. Os métodos gerais encontram-se em gestão da dor pós-operatória, que abrange analgesia de base e desenho da analgesia de resgate.

Num ensaio aleatorizado, com ocultação simples, de azul de metileno intradérmico após hemorroidectomia aberta com diatermia, os doentes mantiveram um diário numa escala visual analógica. A dor média foi significativamente menor com azul de metileno nos dias pós-operatórios 1 a 3, com menor utilização de paracetamol no mesmo período, e sem benefício significativo após o dia 3. As pontuações médias exatas não estão disponíveis no texto acessível do resumo, pelo que esta revisão não inventa valores ao nível de cada dia.

Num ensaio em dupla ocultação de azul de metileno intradérmico após hemorroidectomia, os doentes registaram diariamente, ao deitar, a sua dor máxima numa escala de 11 pontos de 0 a 10, durante 14 dias. A diferença foi significativa nos dias 1 a 7, com p inferior a 0.001 em cada dia, e não foi significativa nos dias 8 a 14:

Dia 1: azul 4.08 mais ou menos 1.23, controlo 5.20 mais ou menos 1.40.
Dia 2: azul 3.94 mais ou menos 1.17, controlo 5.22 mais ou menos 0.87.
Dia 3: azul 3.90 mais ou menos 1.10, controlo 5.02 mais ou menos 0.95.
Dia 4: azul 3.71 mais ou menos 1.25, controlo 4.71 mais ou menos 1.21.
Dia 5: azul 3.60 mais ou menos 1.27, controlo 4.67 mais ou menos 1.21.
Dia 6: azul 3.46 mais ou menos 1.27, controlo 4.31 mais ou menos 1.21.
Dia 7: azul 3.35 mais ou menos 1.27, controlo 3.92 mais ou menos 1.21.
Dias 8 a 14: ambos os braços descem para aproximadamente 2.5 a 3.5, sem diferença significativa entre os grupos em nenhum destes dias posteriores (todos os p superiores a 0.2).

Num estudo aleatorizado de 2026 sobre infiltração de azul de metileno diluído após cirurgia de Milligan-Morgan, a dor em repouso numa escala visual de 0 a 10 foi menor com azul de metileno às 6, 24, 48 e 72 horas, com p inferior a 0.001 em cada momento. As médias exatas aparecem apenas numa figura, e não numa tabela numérica, pelo que esta revisão apresenta o padrão sem converter alturas de gráficos em falsa precisão.

Analgésicos de resgate

É no uso de analgesia de resgate que os ensaios mais divergem em qualidade de relato.

O ensaio de 2014 relata um consumo de paracetamol significativamente menor com azul de metileno durante os dias 1 a 3, em concordância com o período em que houve diferença na dor, mas o resumo acessível não apresenta quantidades, proporções nem o valor p exato.

O ensaio de 2024 especificou cetorolac programado com tramadol de resgate e registo dos comprimidos em casa, mas os resultados publicados não apresentam o consumo por braço. Essa ausência é, por si só, um resultado: o sinal analgésico assenta apenas nas pontuações de dor.

O ensaio de 2026 é o mais claro neste aspeto. O total de lornoxicam ao longo de 72 horas foi, em média, 22.67 mais ou menos 17.01 mg com azul de metileno contra 56.80 mais ou menos 9.32 mg no braço sem injeção, p inferior a 0.001. Note-se a assimetria: o braço de controlo recebeu analgesia apenas a pedido, enquanto o braço do corante recebeu uma única intervenção intraoperatória.

Complicações e seguimento

Nenhum ensaio relata um sinal importante de segurança local, mas nenhum foi concebido para detetar danos raros ou tardios. Para contexto sobre riscos, consulte perfil de segurança do azul de metileno juntamente com as tabelas de complicações abaixo.

O resumo de 2014 destaca um resultado marcante: o rácio de risco de retenção urinária aguda quando não foi utilizado azul de metileno foi 2.32, com um intervalo de confiança de 95 percent de 1.75 a 3.07. As taxas das outras complicações não diferiram significativamente.

O ensaio de 2024 relata complicações aos 14 dias. Ocorreu retenção urinária em 5 de 48 com azul e em 5 de 49 controlos. Ocorreu incontinência temporária em 3 contra 1 e hemorragia secundária em 0 contra 2. Necrose cutânea, infeção, reação cutânea local e estenose foram zero em ambos os braços, e ocorreu prurido uma vez em cada braço. Nenhuma das diferenças atingiu significância.

O ensaio de 2026 relata apenas 72 horas. Celulite perianal, necrose cutânea e trombose perianal foram zero em ambos os braços. Não fornece números sistemáticos sobre retenção, hemorragia, infeção, incontinência, cicatrização tardia ou recorrência. A coloração azul dos tecidos e da urina é reconhecida como um problema de ocultação, em vez de ser apresentada em tabela como um evento.

A duração do seguimento é a principal limitação comum aos três: cerca de 14 dias nos dois primeiros ensaios e 72 horas no terceiro. Atraso na cicatrização, continência ao longo de meses e recorrência das hemorroidas não podem ser avaliados a partir destes dados.

Matriz de evidência por dia pós-operatório

A tabela abaixo é o recurso consolidado desta página. Reúne dor, uso de analgesia de resgate, controlos, complicações e seguimento numa única vista.

Ensaio	Sinal de dor por dia	Analgesia de resgate	Comparação com o controlo	Complicações	Seguimento
Sim e Tan 2014, n igual a 67	VAS menor com azul nos dias 1 a 3; sem diferença significativa após o dia 3; médias exatas não disponíveis no resumo acessível	Paracetamol menor com azul nos dias 1 a 3; quantidades não indicadas	Azul mais bupivacaína contra bupivacaína mais solução salina; isola o efeito adicional do corante	Rácio de risco de retenção 2.32 sem azul; outros eventos sem diferença significativa	Diário de dor durante cerca de 14 dias
Azhough 2024, n igual a 97	NRS máxima diária menor com azul nos dias 1 a 7 (diferença próxima de 1.1 pontos inicialmente, 0.6 no dia 7); sem diferença nos dias 8 a 14	Protocolo especificado, mas utilização por braço não relatada	Azul 50 mg contra bupivacaína; isola o efeito adicional do corante	Retenção 5 vs 5; incontinência temporária 3 vs 1; hemorragia 0 vs 2; necrose e infeção 0 vs 0; nenhuma significativa	14 dias
Zhu 2026, n igual a 60	VAS em repouso menor com azul às 6, 24, 48, 72 horas, p inferior a 0.001 em cada momento; médias apenas na figura	Lornoxicam total 22.67 vs 56.80 mg, p inferior a 0.001	Azul diluído 5 mg ou menos contra ausência de injeção; maior contraste estrutural	Celulite, necrose, trombose 0 vs 0; retenção, hemorragia, cicatrização e recorrência não relatadas sistematicamente	72 horas

O que isto significa para uma consulta cirúrgica

Três pequenos ensaios de centro único, utilizando três doses diferentes do corante contra dois tipos diferentes de controlo, concordam que a dor é menor nos primeiros dias após hemorroidectomia quando é acrescentado azul de metileno durante a cirurgia. O sinal mais prolongado dura 7 dias. Os dados sobre analgesia de resgate apoiam o padrão em dois ensaios e estão ausentes no terceiro. O seguimento curto e as amostras pequenas não permitem excluir efeitos pouco frequentes ou tardios.

Perguntas que vale a pena colocar ao cirurgião:

Que operação está planeada e que medidas locais já são utilizadas por rotina nesse contexto?
É oferecida alguma infiltração com corante azul, em que dose e camada, e em comparação com que alternativa?
Que analgésicos de base e de resgate estão programados e como é registada a sua utilização?
Como são monitorizadas a retenção, a hemorragia, a infeção e a continência, e durante quantas semanas?
Que aspeto deverá ter a coloração azul transitória da pele ou da urina e quando deverá desaparecer?

Para autores que analisam investigação sobre dor procedural, a lista de verificação é curta: concentração, volume e dose total exatos; camada de tecido e momento em relação à excisão; conteúdo ativo da seringa de controlo; analgesia de base programada versus administrada a pedido; totais de analgesia de resgate por braço; pontuações de dor relatadas por dia; e uma tabela de complicações com denominadores e horizonte de seguimento. Sem estes campos, uma afirmação agregada sobre a dose não é sustentada, uma vez que 50 mg de corante intradérmico contra bupivacaína e 5 mg de corante subcutâneo contra ausência de intervenção são intervenções diferentes. :::