Azul de metileno para a doença de Lyme: resultados laboratoriais e evidência clínica

Uma cultura laboratorial não é um doente. Esta distinção explica quase todas as alegações sobre o azul de metileno e a doença de Lyme.

Suponha que dois leitores veem a mesma frase: os investigadores “erradicaram” as bactérias da doença de Lyme com uma combinação de fármacos. Um leitor entende que uma placa de cultura permaneceu limpa durante duas semanas. O outro entende que doentes com fadiga recuperaram. Ambas as interpretações parecem naturais. Apenas a primeira corresponde ao que a experiência laboratorial mediu.

Este artigo mantém estes dois conceitos separados. Analisa o que o azul de metileno fez à Borrelia burgdorferi em culturas laboratoriais, o que aconteceu quando foi incluído em regimes terapêuticos complexos em doentes e porque nenhum destes resultados responde à questão de quanto tempo se deve tomar azul de metileno para a doença de Lyme.

A doença de Lyme é bacteriana, por isso a evidência relativa a parasitas não é transferível

A doença de Lyme é causada pela Borrelia burgdorferi, uma bactéria em forma de espiral transmitida por carraças. O tratamento padrão utiliza fármacos antibacterianos como doxiciclina, amoxicilina ou cefuroxima, conforme descrito nas diretrizes de 2020 para a doença de Lyme da IDSA, AAN e ACR.

Esta identidade bacteriana é importante porque o azul de metileno tem um historial distinto contra parasitas. Foi estudado contra parasitas da malária e é por vezes discutido no contexto de Babesia, um parasita transmitido por carraças que pode ocorrer em simultâneo com a doença de Lyme. Um resultado contra um parasita não estabelece o mesmo mecanismo contra Borrelia. Os organismos diferem na estrutura, metabolismo, alvos farmacológicos e na parte do organismo que infetam. A nossa visão geral sobre a forma como o azul de metileno atua nas células salienta o mesmo princípio de forma geral: a atividade redox é ampla, mas um resultado biológico continua a depender do organismo e do contexto.

Por isso, mantenha duas questões separadas. Primeiro, o que faz o azul de metileno à Borrelia numa cultura controlada. Segundo, o que acontece em pessoas com doença de Lyme. O restante artigo segue esta ordem.

Os persistentes são um estado, não uma estirpe mais resistente

Os antibióticos eliminam frequentemente a maior parte da Borrelia rapidamente e deixam para trás uma população menor e tolerante. Quando os investigadores voltaram a cultivar esses sobreviventes, os seus descendentes eram geralmente novamente suscetíveis. Este padrão aponta para um estado fisiológico reversível, e não para resistência hereditária. Uma demonstração clara encontra-se no trabalho de Sharma e colegas sobre eliminação bifásica e recrescimento de persistentes.

Na prática, culturas jovens em fase logarítmica contêm sobretudo espiroquetas móveis e respondem mais facilmente aos fármacos padrão. Culturas mais antigas em fase estacionária contêm mais corpos arredondados e formas agregadas de microcolónias e toleram melhor os mesmos fármacos. Estes termos descrevem formas e condições de crescimento numa cultura. Não provam que as mesmas formas expliquem sintomas persistentes após o tratamento da doença de Lyme.

O modelo mental útil é simples. O crescimento ativo expõe alvos como a síntese da parede celular. O crescimento lento ou alterado oculta esses alvos. Um composto que ajuda contra o segundo estado pode ser irrelevante contra o primeiro, e o inverso também é verdadeiro.

O que o estudo de rastreio de 2015 realmente descobriu

A referência mais frequentemente citada sobre este tema é um rastreio de 2015 da biblioteca da FDA por Feng e colegas. O estudo testou compostos contra culturas de Borrelia em fase estacionária com sete dias de idade durante mais sete dias, com cada composto de rastreio a 50 micromolar.

O azul de metileno apresentou atividade suficiente para chamar a atenção, mas não produziu esterilização. Por microscopia, cerca de 40 por cento das células permaneceram viáveis após o azul de metileno, em comparação com 93 por cento no controlo não tratado, 75 por cento após doxiciclina, 76 por cento após amoxicilina, 49 por cento após cefuroxima e 35 por cento após o comparador daptomicina. O resultado do leitor de placas para o azul de metileno não pôde ser utilizado porque a sua cor intensa interferia com o ensaio de fluorescência, pelo que a conclusão dependeu da microscopia direta.

Isto é um sinal de rastreio, não erradicação. Não foi demonstrado que as culturas tratadas com azul de metileno permanecessem estéreis durante uma subcultura prolongada sem fármaco. Os autores solicitaram estudos posteriores de combinações e em animais, que é a interpretação adequada de um rastreio de biblioteca.

Porque os resultados de combinações são fáceis de interpretar incorretamente

Um estudo relacionado de 2015 é frequentemente misturado na mesma alegação. Em Feng, Auwaerter e Zhang sobre combinações de fármacos contra Borrelia em fase estacionária, o resultado laboratorial mais forte resultou da combinação de daptomicina, doxiciclina e cefoperazona, cada uma a 10 micrograms per milliliter durante sete dias. Após o tratamento, os fármacos foram diluídos em meio fresco e as culturas foram observadas quanto a recrescimento.

Apenas essa combinação tripla permaneceu sem organismos detetáveis após 15 dias de subcultura. O limite de deteção por microscopia declarado era inferior a 100,000 organismos, pelo que “erradicação” significava ausência de recrescimento microscopicamente detetável segundo esse protocolo. Não significava esterilidade comprovada até um único organismo, penetração nos tecidos de um animal ou cura numa pessoa. O próprio artigo alertava contra a extrapolação direta para o tratamento.

Dados posteriores sobre combinações com azul de metileno vieram de um nível de evidência diferente e mais fraco. Uma tese de mestrado de Megan Weitner, de 2016, na Johns Hopkins testou azul de metileno a 4 micrograms per milliliter, selecionados tendo em conta a exposição plasmática, com fármacos parceiros como cefuroxima, doxiciclina, azitromicina, rifabutina, rifaximina, nitrofurantoína e pirimetamina. As culturas foram expostas durante sete dias e avaliadas por coloração e microscopia. Combinações abaixo de 0.90 de viabilidade residual normalizada foram consideradas ativas. Por exemplo, azul de metileno mais azitromicina atingiu 0.88, melhorando para 0.64 quando foi adicionada cefuroxima, enquanto várias outras combinações triplas atingiram aproximadamente 0.69 a 0.82.

Estas são reduções no sinal de coloração, não esterilização da cultura. A tese não demonstrou negatividade prolongada da cultura para combinações com azul de metileno comparável ao resultado da combinação tripla com daptomicina. É também uma tese, não um artigo publicado numa revista com revisão por pares. Pode gerar hipóteses. Não pode ter o mesmo peso que evidência clínica controlada.

É por isso que não se pode retirar destes artigos um “protocolo de azul de metileno para Lyme”. Uma exposição laboratorial que mantém os organismos continuamente imersos durante sete dias não especifica uma dose humana, via de administração, duração, concentração nos tecidos ou toxicidade aceitável. Também não testa o azul de metileno isoladamente face aos desfechos clínicos relevantes para os doentes, como dor, fadiga, inchaço articular, sinais neurológicos ou recaída. Para ajudar a distinguir estes níveis de evidência, consulte o nosso guia para interpretar alegações de investigação sobre azul de metileno.

Das culturas aos doentes: a etapa clínica em falta

Até ao momento desta redação, não existe nenhum ensaio prospetivo aleatorizado ou controlado que demonstre que o azul de metileno trata a doença de Lyme. O que existe em humanos são relatos não controlados nos quais o azul de metileno foi uma das partes de um regime com múltiplos fármacos.

O exemplo mais claro é o trabalho retrospetivo sobre terapêutica combinada com dapsona realizado por Horowitz, Fallon e colegas, incluindo um relatório de 2023 sobre 25 doentes submetidos anteriormente a numerosos tratamentos. Foi comunicado que oito de 25 apresentaram resolução dos sintomas de doença de Lyme ativa durante pelo menos três meses. No entanto, os doentes receberam também dapsona, tetraciclinas, rifampicina ou rifabutina, macrólidos e, por vezes, agentes adicionais. Não existia um braço apenas com azul de metileno nem um grupo de controlo aleatorizado. Relatos de casos pequenos posteriores têm a mesma estrutura.

Esse desenho pode descrever resultados. Não pode atribuir o resultado ao azul de metileno. A melhoria pode refletir outro fármaco, a combinação, a evolução natural, efeitos placebo, monitorização mais próxima ou seleção de doentes com maior probabilidade de melhorar. Uma tabela torna explícita esta lacuna.

O padrão é, portanto, rastreio, seguido de combinações numa tese e depois relatos não controlados com múltiplos fármacos. Esta sequência é mais fraca do que um efeito terapêutico demonstrado num ensaio clínico.

Não existe uma resposta baseada em evidência para a duração da toma

O interesse de pesquisa em “quanto tempo tomar azul de metileno para a doença de Lyme” é compreensível. Os sintomas persistentes criam pressão para agir. Mas falar de duração pressupõe uma dose eficaz estabelecida, e nenhum ensaio estabeleceu uma para a doença de Lyme.

O azul de metileno é um fármaco sistémico com limitações reais. O rótulo de prescrição dos EUA para meta-hemoglobinemia adquirida descreve 1 mg per kg por via intravenosa durante 5 a 30 minutos, uma doença, via de administração e finalidade diferentes que não podem ser reutilizadas como dose para a doença de Lyme. A informação do medicamento inclui uma advertência destacada para síndrome serotoninérgica quando o azul de metileno é combinado com fármacos serotoninérgicos, especialmente SSRIs, SNRIs e inibidores da MAO, e contraindica a utilização em deficiência de G6PD devido ao risco de anemia hemolítica. Qualquer pessoa que considere utilizá-lo necessita de uma avaliação por um médico dos medicamentos que toma, estado de G6PD, gravidez, função renal e interações medicamentosas. O nosso resumo de segurança e manuseamento explica porque a pureza e a supervisão médica são importantes antes de qualquer utilização sistémica.

Para sintomas persistentes após o tratamento recomendado para a doença de Lyme, sem evidência objetiva de reinfeção ou falha terapêutica, as diretrizes da IDSA recomendam contra terapêutica antimicrobiana adicional e afirmam que nenhuma evidência clínica sustenta regimes especificamente dirigidos a células persistentes ou variantes morfológicas. Isto não nega que existam células tolerantes em culturas laboratoriais. Significa que a ligação clínica ainda não foi estabelecida.

Uma forma prática de avaliar a próxima alegação com que se depare é fazer três perguntas. O resultado foi obtido numa cultura em caldo, num animal ou em doentes. O azul de metileno foi testado isoladamente ou apenas integrado numa mistura de múltiplos fármacos. O desfecho mediu recrescimento numa cultura ou recuperação em pessoas. Se as respostas forem cultura, mistura e recrescimento, então o estudo serve para gerar hipóteses. Não é um protocolo.