Błękit metylenowy w redukcji patogenów w osoczu: jak działa ten proces

Błękit metylenowy może pomagać w redukcji patogenów w osoczu od dawców, gdy stanowi element kontrolowanego systemu obróbki. Proces odbywa się poza organizmem, zanim osocze zostanie dopuszczone do przetoczenia. Łączy on użycie określonego sprzętu, kontakt z barwnikiem, naświetlanie, filtrację oraz kontrolę uzyskanego składnika krwi.

To rozróżnienie decyduje o znaczeniu dowodów. Badanie wykazujące, że system obróbki zmniejsza ilość zakaźnego wirusa w worku z osoczem, potwierdza wynik dla tego materiału i procesu. Nie dowodzi, że przyjmowanie błękitu metylenowego leczy zakażenie u człowieka.

Pytanie istotne klinicznie ma też dwa aspekty: jak dużą redukcję patogenów zapewnia proces i w jakim stopniu osocze zachowuje swoje użyteczne funkcje?

Punktem wyjścia jest osocze, a nie bliżej nieokreślony produkt krwiopochodny

Osocze to płynny składnik krwi zawierający białka, w tym czynniki krzepnięcia. Nie należy zakładać, że system obróbki osocza nadaje się do krwi pełnej, koncentratów krwinek czerwonych lub składników płytkowych. Materiały te mają różny skład i różne funkcje, które trzeba zachować.

Konkretnym przykładem jest system THERAFLEX MB-Plasma firmy Macopharma, służący do obróbki jednostek osocza od pojedynczych dawców. Jego udokumentowana sekwencja obejmuje redukcję komórek, dodanie błękitu metylenowego, naświetlanie, usunięcie barwnika i przechowywanie. Producent opisuje różne konfiguracje dla osocza uzyskanego z krwi pełnej oraz dla większych objętości pobranych metodą aferezy. Materiał wyjściowy i zestaw jednorazowy mają zatem znaczenie jeszcze przed rozpoczęciem naświetlania.

„Osocze poddane obróbce błękitem metylenowym” to opis przetworzonego składnika, a nie pełna specyfikacja. Przydatne porównanie wskazuje system, konfigurację, źródło osocza i wersję instrukcji obsługi.

Prześledź drogę materiału przez obróbkę i ocenę

Powyższa ilustracja przedstawia poszczególne etapy osobno. Uzupełniająca ją tabela wyjaśnia, co wnosi każdy etap i czego sam w sobie nie pozwala ustalić.

Tabela jest przewodnikiem ułatwiającym zrozumienie zwalidowanego procesu, a nie zastępczą procedurą operacyjną. W szczególności filtr usuwający barwnik i źródło światła pełnią różne funkcje. Macopharma opisuje Blueflex jako filtr zmniejszający ilość błękitu metylenowego i jego pochodnych, w tym związków azurowych i tioniny. Stwierdzenie o usuwaniu substancji chemicznych należy rozumieć jako zmierzoną redukcję, a nie zapewnienie, że nie pozostaje ani jedna cząsteczka.

Dlaczego źródło światła jest częścią procedury

Błękit metylenowy jest fotoaktywny. Naświetlanie może powodować chemiczne uszkodzenia struktur biologicznych, dlatego połączenie tych dwóch elementów badano pod kątem inaktywacji wirusów. W badaniu Mohra i współpracowników dotyczącym barwników fenotiazynowych i światła zmiana źródła światła wpływała zarówno na inaktywację wirusów, jak i na uszkodzenia białek osocza.

Wyklucza to częsty skrót myślowy: traktowanie nazwy barwnika tak, jakby opisywała całą procedurę. Inna lampa, worek, droga optyczna lub materiał mogą zmienić ekspozycję. Szerszy przewodnik po tym, jak bada się terapię fotodynamiczną z użyciem błękitu metylenowego, wyjaśnia, dlaczego formulację i naświetlanie należy opisywać łącznie.

Szczególnie przydatnym przykładem jest temperatura. W badaniu z 2018 roku dotyczącym obróbki w systemie THERAFLEX w różnych temperaturach porównano osocze w temperaturze około 5°C, 22°C i 30°C. W najniższej temperaturze badacze zaobserwowali gorsze rozpuszczanie tabletki i słabszą inaktywację trzech badanych wirusów. Wyższe temperatury nasilały zmiany czasu krzepnięcia i straty aktywności czynników krzepnięcia.

Wyniki te nie wyznaczają nowego zakresu warunków pracy. Wyjaśniają, dlaczego placówka służby krwi musi stosować określone warunki: poprawa jednego wyniku przez zmianę parametru może pogorszyć inny.

Która część systemu odpowiadała za redukcję drobnoustroju?

Redukcji patogenów zmierzonej po całym procesie nie można automatycznie przypisywać wyłącznie barwnikowi aktywowanemu światłem.

W badaniu prowokacyjnym z 2015 roku z użyciem celowo zanieczyszczonego osocza badacze pobierali próbki materiału po poszczególnych etapach obróbki. Filtracja komórkowa odpowiadała za znaczną część redukcji bakterii. W przypadku małej bakterii Brevundimonas diminuta ten pierwszy etap pozwolił uzyskać redukcję o 1.7 log; późniejsze naświetlanie i filtracja usuwająca barwnik zwiększyły łączną redukcję do co najmniej 3.7 log, poniżej granicy wykrywalności metody.

Jest to wynik uzyskany dla systemu łączącego kilka etapów. Nie dowodzi, że zwykły roztwór błękitu metylenowego zapewnia taką samą redukcję bakterii. To rozróżnienie ma również znaczenie przy analizie szerszych badań nad przeciwdrobnoustrojowym działaniem błękitu metylenowego.

Redukcja logarytmiczna opisuje stosunek zmierzonej początkowej ilości materiału zakaźnego do ilości pozostałej po procesie. Redukcja o trzy rzędy logarytmiczne oznacza redukcję tysiąckrotną. „Poniżej granicy wykrywalności” oznacza, że metoda nie pozwalała ilościowo określić pozostałego materiału w danych warunkach badania. Nie jest to dowód całkowitej sterylności ani powszechnej aktywności wobec drobnoustrojów, których nie badano. Gatunek wirusa, jego początkowa ilość, matryca próbki i czułość metody nadal stanowią niezbędne elementy takiego stwierdzenia.

Zachowaj funkcję, do której osocze będzie wykorzystywane

Proces może zmniejszać zakaźność, a jednocześnie zmieniać białka istotne klinicznie. Pomiar samej redukcji patogenów pozostawia zatem ocenę niepełną.

W porównaniu źródeł osocza i czasów obróbki z 2014 roku odzysk czynnika VIII po obróbce błękitem metylenowym wynosił od 78% do 89% w poszczególnych seriach badania. Odzysk zależał od źródła osocza, a badacze oceniali również fibrynogen. Są to pomiary laboratoryjne przetworzonego składnika. Nie są to wartości procentowe skuteczności klinicznej u pacjentów.

Rozważmy dwie jednostki osocza o różnych początkowych poziomach czynników krzepnięcia. Nawet jeśli podczas obróbki zachowają taki sam odsetek aktywności, ich poziomy końcowe będą się różnić. Z kolei wyższy procent odzysku nie musi oznaczać wyższego końcowego stężenia. Należy analizować zarówno pomiary przed obróbką i po niej, jak i obowiązującą specyfikację dopuszczenia do użycia.

Wyniki leczenia pacjentów wymagają innego rodzaju dowodów. Badanie jakości składnika nie może samo w sobie potwierdzić równoważnej kontroli krwawienia, zapotrzebowania na przetoczenia ani częstości zdarzeń niepożądanych w określonej populacji pacjentów.

Oddzielaj dowody dotyczące obróbki od twierdzeń o leczeniu

Worek z osoczem umożliwia kontrolowaną ekspozycję: ma określoną objętość i geometrię, podlega określonej sekwencji obróbki i pozwala uzyskać mierzalny wynik. Człowiek ma tkanki, układ krążenia, metabolizm i miejsca zakażenia, których ten eksperyment nie odtwarza.

Z tego powodu twierdzenia o leczeniu HIV zestawione z dowodami dotyczącymi inaktywacji w osoczu oraz dowody dotyczące błękitu metylenowego w COVID-19 i długim COVID wymagają własnej oceny klinicznej. Wykazanie zmniejszonej zakaźności materiału od dawców nie odpowiada na żadne z tych pytań.

Przy zastosowaniu w placówkach służby krwi należy ocenić konkretny składnik i system dopuszczony lokalnie, jego walidację dla poszczególnych drobnoustrojów, zachowaną funkcję białek, pozostałości substancji chemicznych oraz kontrole dopuszczenia do użycia. Jak podaje producent, dostępność produktu różni się w zależności od kraju. Stosowanie w przeszłości lub udany eksperyment nie potwierdzają aktualnego dopuszczenia wszędzie. Właściwą jednostką oceny dowodów jest kompletny, zwalidowany proces zastosowany do określonego dla niego składnika osoczowego.