Metylenblått, tyramin og fermenterte matvarer

Metylenblått hemmer monoaminoksidase, så spørsmål om lagret ost, fermenterte grønnsaker og andre tyraminholdige matvarer har et farmakologisk grunnlag. Dette funnet fastslår imidlertid verken en universell liste over matvarer som bør unngås ved bruk av metylenblått, eller et trygt venteintervall. Kostholdsinstruksjoner for en annen MAO-hemmer kan ikke uten videre overføres.

To spørsmål trenger separate svar: Kan redusert nedbrytning av tyramin forsterke en matrelatert blodtrykksrespons, og kan redusert nedbrytning av serotonin føre til toksisitet når det kombineres med serotonerge legemidler? Å unngå fermenterte matvarer løser ikke det andre spørsmålet.

Hvorfor tyramin kommer inn i diskusjonen

Tyramin er et biogent amin som enkelte mikroorganismer danner fra aminosyren tyrosin. ETH Zürichs prosjekt om tyramin i fermenterte matvarer beskriver denne prosessen i ost og fermentert kjøtt. Fermentering er derfor relevant, men ordet «fermentert» sier ikke hvor mye tyramin en porsjon inneholder.

Mikrobestammer, ingredienser, modning, oppbevaring og porsjonsstørrelse påvirker eksponeringen. I en eksperimentell studie av Olomouc-kvargost målte forskerne biogene aminer ved hjelp av kromatografi mens de varierte lagringstemperatur og lagringstid. Tyraminkonsentrasjonene varierte betydelig mellom de undersøkte forholdene. Disse målingene beskriver det aktuelle osteforsøket, ikke en pålitelig verdi for enhver ost, surkål eller yoghurt på et kjøkken.

Normalt bidrar monoaminoksidase i fordøyelseskanalen til å bryte ned aminer fra maten før betydelige mengder når blodsirkulasjonen. Hvis denne beskyttelsen reduseres tilstrekkelig, kan absorbert tyramin stimulere frigjøring av noradrenalin fra sympatiske nerver og øke blodtrykket. Forskrivningsinformasjonen for EMSAM forklarer denne tyraminmekanismen. Den illustrerer også et vesentlig skille: Mekanismen forklarer hvorfor en interaksjon er mulig; legemiddelspesifikke studier avgjør hvilke konsekvenser dette har for instruksjonene for et bestemt legemiddel.

«MAOI» innebærer ikke én felles kostholdsregel

Monoaminoksidase finnes i to former, MAO-A og MAO-B. Legemidler varierer i hvilken form de hemmer, hvor sterkt de hemmer den ved en gitt eksponering, og om hemmingen er reversibel. De varierer også i hvordan de når tarmen, leveren og andre vev.

Eldre ikke-selektive, irreversible MAO-hemmere, som tranylcypromin, skiller seg fra en reversibel MAO-A-hemmer som moklobemid. Reversibel hemming kan redusere forsterkningen av tyraminets virkning, men «reversibel» betyr ikke uten interaksjoner. Preparatomtalen for moklobemid krever generelt ikke et spesielt kosthold, men anbefaler likevel å unngå store mengder tyraminrik mat.

En dobbeltblind, placebokontrollert studie med 16 friske frivillige sammenlignet moklobemid direkte med tranylcypromin under gjentatt behandling. Forskerne ga økende mengder tyramin sammen med et måltid og målte mengden som var nødvendig for å øke det systoliske blodtrykket med minst 30 mmHg. Tranylcypromin forsterket den blodtrykksøkende responsen langt mer enn moklobemid. Dette var et kontrollert belastningsforsøk, ikke en mattest til hjemmebruk og heller ikke en studie av metylenblått.

Administrasjonsvei og eksponering har også betydning innenfor ett og samme legemiddel. Preparatomtalen for selegilinplasteret skiller mellom de undersøkte styrkene: Dokumentasjonen støtter at kostholdet ikke trenger å endres ved 6 mg per 24 timer, mens systemene med 9 og 12 mg per 24 timer har kostholdsrestriksjoner. Disse tallene gjelder det aktuelle plasteret. De er ikke terskler som kan overføres til oralt metylenblått.

Hva forskning på metylenblått fastslår

I enzymstudien til Ramsay og kolleger fra 2007 undersøkte forskerne renset human MAO ved hjelp av kinetiske og spektroskopiske metoder. Metylenblått hemmet MAO-A sterkt og reversibelt; hemming av MAO-B krevde høyere konsentrasjoner. Dette fastslår en molekylær interaksjon. Det måler ikke blodtrykksresponsen på et fermentert måltid hos personer som tar et oralt produkt.

Det finnes også eldre eksperimentell dokumentasjon som involverer tyramin direkte. I vevsforsøk med mesenterialarterier fra hund reduserte metylenblått deamineringen av tyramin i vevshomogenater og endret håndteringen av noradrenalin. Et homogenat er oppdelt vev som undersøkes utenfor dyret. Den målte konsentrasjonen kan ikke omregnes til en trygg oral mengde eller matporsjon.

Blant kildene som er gjennomgått her, fant jeg ikke noe resultat fra et matbelastningsforsøk på mennesker som validerer et generelt kosthold eller et tidsintervall for å unngå bestemte matvarer ved bruk av vanlige metylenblåttprodukter. Dette er en begrensning ved dokumentasjonen som ble funnet, ikke et bevis på at enhver matkombinasjon er trygg, eller at det ikke finnes relevant forskning. En beslektet formulering, en annen administrasjonsvei eller en enzymanalyse vil hver for seg kreve en egen vurdering av overførbarheten.

Dokumentasjonstabell: mat, legemidler og administrasjonsvei

Les hver rad fra venstre mot høyre. Dokumentasjon for ett utfall besvarer ikke automatisk spørsmålet ved siden av.

Eksponering eller spørsmål	Tilgjengelig dokumentasjon	Hva den støtter	Hva som fortsatt er uavklart
Tyramin sammen med eldre MAO-hemmende antidepressiver	Legemiddelspesifikke preparatomtaler og kontrollerte tyraminbelastningsforsøk på mennesker	En matrelatert, blodtrykksøkende interaksjon kan være klinisk viktig	Disse instruksjonene fastslår ikke et kosthold for metylenblått
Metylenblått sammen med tyramin i laboratoriesystemer	Forsøkene med rensede enzymer og dyrevev beskrevet ovenfor	En plausibel bekymring for redusert nedbrytning av aminer	Respons på måltider hos mennesker, matbegrensninger og varighet etter formulering og administrasjonsvei
Intravenøst metylenblått sammen med serotonerge legemidler	Kliniske rapporter og den innrammede advarselen for PROVAYBLUE	En alvorlig, potensielt dødelig interaksjon med serotonintoksisitet	Disse rapportene tallfester ikke risikoen ved tyraminholdig mat
Oralt legemiddel som inneholder metylenblått, sammen med serotonerge legemidler	Publisert rapport om et enkelttilfelle	Det kan ikke antas at oral administrasjon fjerner risikoen for serotonintoksisitet	Hyppighet og sammenheng mellom eksponering og respons på tvers av orale produkter
Påføring på huden, lokal vevseksponering eller produkter omtalt som «lav dose»	Ingen generell regel om mattrygghet er fastslått av kildene som er gjennomgått her	Administrasjonsvei, formulering, absorpsjon, mengde og gjentatt bruk krever separate vurderinger	Et validert tidsintervall for å unngå bestemte matvarer eller en terskel uten interaksjoner

Den gjeldende preparatomtalen for PROVAYBLUE gjelder en intravenøs injeksjon. Den innrammede advarselen omhandler serotonergt syndrom ved samtidig bruk av serotonerge legemidler og opioider. Den angir ingen tidsplan for et tyraminbegrenset kosthold. Verken denne mangelen på omtale eller instruksjonene om tidsintervaller for legemidler bør tolkes som en garanti for mattrygghet.

Oral eksponering har også klinisk relevans: Zuschlag og kolleger rapporterte serotonintoksisitet etter at et oralt smertestillende middel for urinveiene som inneholdt metylenblått, ble startet hos en person som brukte flere serotonerge legemidler. Et enkelt tilfelle kan ikke brukes til å anslå forekomsten eller isolere alle medvirkende faktorer. Det motsier likevel antakelsen om at oral administrasjon gjør denne interaksjonen irrelevant.

Blodtrykkssymptomer og serotonintoksisitet er ulike spørsmål

En blodtrykksøkende tyraminreaksjon dreier seg om overdreven adrenerg aktivitet og potensielt alvorlig hypertensjon. Serotonintoksisitet dreier seg om overdreven serotonerg aktivitet og kan omfatte uro, feber, svetting, muskelstivhet eller muskelrykninger og ustabilt blodtrykk. Symptomene kan overlappe. Hodepine etter et måltid kan ikke i seg selv identifisere mekanismen.

Søk akutt medisinsk hjelp ved plutselig kraftig hodepine, brystsmerter, nyoppstått svakhet eller talevansker, kollaps eller feber med forvirring og uttalt muskelstivhet eller muskelrykninger etter en mistenkt interaksjon. Ikke vent på å identifisere maten eller gjenskape reaksjonen. Ta med produktbeholderen og legemiddellisten hvis de er lett tilgjengelige.

Ved planlagt bruk er det nyttige spørsmålet konkret: «Hvilke kostholdsinstruksjoner gjelder for denne formuleringen, administrasjonsveien, mengden og behandlingsvarigheten, og hvilken dokumentasjon støtter hvor lenge instruksjonene skal følges?» Ikke slutt med foreskrevne legemidler for å tilpasse deg et regime fra nettet, og ikke anta at noe er trygt ut fra uttrykket «lav dose».

Bruk sjekklisten for samtalen med behandleren til å registrere produktet og eksponeringene. De separate veiledningene om legemiddelinteraksjoner med metylenblått og effekter på blodtrykket forklarer disse kliniske spørsmålene mer detaljert. Spørsmål om alkohol, koffein og kosttilskudd involverer ytterligere mekanismer, mens forskning på nevrotransmittere forklarer hvorfor et enzymresultat ikke kan forutsi en persons nevrotransmitternivåer.