Metileno mėlynasis žaizdų tyrimuose: tvarsčiai, šviesa ir gijimo rezultatai

Mėlynai nusidažęs tvarstis ir mėlyno skysčio buteliukas su lašintuvu gali atrodyti kaip ta pati intervencija. Žaizdų tyrimuose taip nėra. Vienas yra pramoniniu būdu pagamintas tvarstis su nustatytu dažiklių kiekiu, tiriamas kaip galutinis medicinos priemonės gaminys. Kitas yra rankomis tepamas tirpalas, kurio koncentracija, tūris ir sąlyčio trukmė kiekvieną kartą skiriasi. Šių dviejų priemonių tyrimai atsako į skirtingus klausimus, todėl skiriasi ir jų vertinamieji rodikliai.

Šioje apžvalgoje šios priemonės atskiriamos. Joje apžvelgiama, ką tyrėjai naudojo, kam tai taikė ir ką matavo: žaizdos plotą, užsivėrimo greitį, bakterijų skaičių ar laboratorinį pakaitinį rodiklį, pavyzdžiui, įbrėžimo tarpo užsipildymą ląstelių kultūros lėkštelėje.

Trys tyrimų kontekstai paprastai

Žaizdų tyrimai su metileno mėlynuoju skirstomi į tris kontekstus. Kiekviename jų dažiklio vaidmuo suprantamas skirtingai.

Pirmasis – dažiklių turintys putų tvarsčiai. Tokiuose gaminiuose kaip metileno mėlynuoju ir gencijonų violetiniu impregnuotos polivinilo alkoholio putos, parduodamos kaip „Hydrofera Blue“ antibakterinės putos, dažikliai yra surišti tvarsčio matricoje. Nurodomas veikimo mechanizmas – su tvarsčiu susijęs antibakterinis aktyvumas, skirtas padėti kontroliuoti bakterinę apkrovą žaizdos aplinkoje, o putos sugeria eksudatą. Sprendimus dėl gydymo tokiu gaminiu priima konkrečiai žaizdai tvarstį parenkantis gydytojas; laikymo ant žaizdos trukmę ir keitimo dažnį nustato tvarsčio naudojimo instrukcija, o ne bendras mėlyno dažiklio naudojimo receptas.

Antrasis – fotodinaminė terapija su metileno mėlynuoju. Čia metileno mėlynojo tirpalas naudojamas kaip fotosensibilizatorius ir tuomet apšviečiamas, paprastai raudona šviesa, kurios bangos ilgis artimas dažiklio sugerties maksimumui. Šviesa ir deguonis dalyvauja susidarant reaktyviosioms dalelėms, kurios pažeidžia mikroorganizmus. Ši chemija skiriasi nuo antioksidacinio veikimo paaiškinimo, naudojamo odos priežiūros rinkodaroje; šį skirtumą taip pat aptariame metileno mėlynojo naudojimo odos priežiūrai gide. Intervenciją sudaro dažiklio, šviesos dozės ir deguonies derinys, o pakeitus bet kurį iš šių trijų komponentų pasikeičia ir pati intervencija.

Trečiasis – metileno mėlynasis be šviesos ląstelių ir gyvūnų tyrimuose. Šiais eksperimentais aiškinamasi, ar pats dažiklis keičia fibroblastų elgseną, matricos baltymus arba eksperimentinių žaizdų užsivėrimą. Tai veikimo mechanizmų tyrimai, o ne tvarsčių bandymai.

Tyrimų modelių žemėlapis: kas tirta, kam taikyta ir kas pasikeitė

Ši lentelė – straipsnio žemėlapis. Kiekvieną eilutę skaitykite iš kairės į dešinę: medžiaga, modelis ir vertinamasis rodiklis, apie kurį galima spręsti iš tos eilutės. Nė vienai eilutei nepriskiriami kitos eilutės rodikliai.

Tvarsčiai: galutinė medicinos priemonė, o ne dažiklio receptas

Žaizdų priežiūros tyrimuose naudojami putų tvarsčiai yra pramoniniu būdu pagamintos medicinos priemonės. Gamintojo gaminio puslapyje aprašytoje „Hydrofera Blue“ gaminių linijoje abu dažikliai sujungiami steriliose putose: CLASSIC polivinilo alkoholio variante viename grame putų yra ne daugiau kaip 0.00025 g kiekvieno dažiklio, o READY poliuretano variante – ne daugiau kaip 0.00035 g viename grame. Kadangi dažikliai įterpiami gamybos metu, kiekviename tvarstyje jų kiekis yra žinomas, o klinikinėse ataskaitose nurodomas gaminio pavadinimas, laikymo ant žaizdos trukmė ir keitimo tvarka.

Tai medicinos priemonės, kurioms suteiktas leidimas patekti į rinką, o ne patvirtinti vaistai. Originaliam tvarsčiui suteiktas 2002 m. FDA leidimas K013462, poliuretano „Hydrofera Blue“ variantui – 2014 m. leidimas K130670, o READY variantui su lipniu kraštu – 2019 m. leidimas K190268. Leidimas pagal 510(k) procedūrą patvirtina esminį lygiavertiškumą ankstesnei priemonei; tai nėra veiksmingumo patvirtinimas. Priemonės dokumentacijoje pateikti teiginiai apie antimikrobinį poveikį iš esmės remiasi aktyvumu pačiame tvarstyje ir laboratoriniais bandymais. Jų nereikėtų paversti teiginiu, kad tvarstis sterilizuoja infekuotus audinius, sumažindamas bakterijų skaičių nurodytu logaritminiu dydžiu.

Paskelbta klinikinė patirtis daugiausia apsiriboja nedidelėmis nekontroliuojamomis atvejų serijomis. Woo ir Heil perspektyviajame 29 lėtinių žaizdų tyrime, kuriame „Hydrofera Blue Classic“ buvo keičiamas tris kartus per savaitę keturias savaites, vidutinis žaizdos plotas sumažėjo nuo 21.4 iki 12.3 cm² (42.5% sumažėjimas), o PUSH balai – nuo 13.3 iki 10.7. Coutts, Ryan ir Sibbald 15 apatinių galūnių žaizdų atvejų serijoje po keturių savaičių nustatytas 8 iš 14 vertinti tinkamų žaizdų dydžio sumažėjimas, o kai kuriems pacientams, ypač turintiems diabetinių pėdų opų, sumažėjo skausmas. Lullove aprašytoje retrospektyviojoje 53 žaizdų kohortoje putos buvo derinamos su avių kolageno matrica, todėl vidutinio 91.3% ploto sumažėjimo po dvylikos savaičių negalima priskirti vien putoms. Hurd atliktoje didelės apimties retrospektyviojoje programos analizėje aprašytas greitesnis gijimas, kai tvarsčiai buvo naudojami kaip standartizuoto priežiūros priemonių rinkinio dalis. Taigi ir čia vertinamas visas priemonių rinkinys, o ne dažiklis.

Visiems šiems tyrimams būdingas vienas ribotumas: bakterinė apkrova vertinama pagal klinikinius infekcijos balus arba pusiau kiekybinius tepinėlių tyrimus, o ne kartotiniais kiekybiniais audinių pasėliais. Sąžininga išvada tokia: dviejų dažiklių putų tyrimuose aprašomas ploto sumažėjimas, geresni žaizdos dugno vertinimo balai ir kartais mažesnis skausmas, tačiau nenustatomas būtent metileno mėlynajam būdingas dozės ir atsako ryšys ar išmatuotas bakterijų naikinimo audiniuose greitis. Be to, niekas tvarsčių tyrimuose nepatvirtina, kad marlės mirkymas tirpale iš buteliuko su lašintuvu yra lygiavertis būdas. Skiriasi koncentracija, pasiskirstymas, išsiskyrimo greitis, sterilumas ir laikymo ant žaizdos trukmė.

Šviesa ir dažiklis: fotodinaminiai žaizdų tyrimai

Fotodinaminių žaizdų tyrimų protokoluose papildomai taikomas apšvietimas. Tyrimuose su žmonėmis metileno mėlynojo koncentracija paprastai svyruoja nuo 0.01% iki 1%, naudojama maždaug 635–660 nm raudona šviesa, o energijos tankis – nuo kelių iki daugiau kaip šimto džaulių kvadratiniam centimetrui. Kontrolinės grupės skiriasi: vienuose tyrimuose lyginama su įprastine priežiūra, kituose pateikiamas bakterijų skaičius tose pačiose žaizdose prieš intervenciją ir po jos.

Nuosekliausi tyrimų su žmonėmis duomenys susiję su žaizdos būkle ir plotu, o ne bakterijų skaičiumi. Carrinho ir kolegų kontroliuojamajame 12 diabetinių opų tyrime taikant 0.01% metileno mėlynąjį ir 660 nm šviesą, kurios energijos tankis 6 J/cm², tris kartus per savaitę iš viso dešimt seansų, plotas sumažėjo reikšmingai daugiau nei taikant kontrolinį gydymą. Shen ir kolegų penkių infekuotų žaizdų atvejų serijoje aprašytas visiškas sugijimas po vidutiniškai keturių seansų, naudojant 1% dažiklį ir 635 nm šviesą, tačiau kiekybinių bakterinių rodiklių nepateikta. Iki šiol didžiausiame atsitiktinių imčių tyrime – Chagas ir kolegų dvigubai aklame diabetinių pėdų opų tyrime, kuriame dalyvavo 94 asmenys – naudojant 1% dažiklį ir 660 nm lazerį nustatytas Bates-Jensen žaizdos vertinimo balų gerėjimas nuo trečiojo seanso iki stebėjimo po trisdešimties dienų. Su gydymu susijusių nepageidaujamų reiškinių neužfiksuota, tačiau ir šiame tyrime nebuvo kiekybinio bakterinės apkrovos vertinamojo rodiklio.

Du svarbūs aspektai padeda šią literatūrą vertinti sąžiningai. Pirma, kartais cituojamas įspūdingas amputacijų rezultatas iš Tardivo ir kolegų tyrimo gautas naudojant metileno mėlynąjį kartu su toluidino mėlynuoju, todėl jo negalima priskirti vien metileno mėlynajam. Antra, gijimo po šviesos seanso negalima automatiškai priskirti antimikrobinei fotochemijai, nes pati raudona šviesa gali keisti audinių atsikūrimą. Sperandio ir kolegų žiurkių žaizdų eksperimente, kuriame buvo tik dažiklio, tik šviesos, jų derinio ir kontrolinė grupės, vien lazeris taip pat turėjo įtakos gijimui. Norint rezultatą priskirti bakterijų naikinimui, reikia mikrobiologinių tyrimų ir tinkamų kontrolinių grupių. Tyrimai su gyvūnais šiuo požiūriu aiškesni: Pérez ir kolegų infekuotų pelių žaizdų modelyje fotodinaminė terapija davė geriausią matomą gijimo rezultatą, o mupirocinas labiausiai sumažino bakterijų skaičių, aiškiai atskirdamas šiuos du vertinamuosius rodiklius. Mūsų metileno mėlynojo ir raudonos šviesos tyrimų duomenų apžvalgoje šie žaizdų protokolai aptariami greta šviesos naudojimo ne žaizdoms skirtuose kontekstuose, kad bendra fotochemija nebūtų klaidingai laikoma bendra indikacija.

Ląstelės ir odos modeliai: kur prasideda gijimo požymiai

Laboratorinis teiginio apie žaizdų gijimą pagrindas yra 2017 m. Xiong ir kolegų tyrimas su žmogaus dermos fibroblastais ir rekonstruota oda. Dviejų donorų fibroblastai, iš anksto paveikti 100 nM metileno mėlynuoju, per 24 valandas įbrėžimo tarpą užpildė reikšmingai greičiau nei nepaveiktos ląstelės. Viso storio rekonstruotoje odoje ilgesnis poveikis padidino išmatuotą hidrataciją ir dermos storį, o tarp matricos pokyčių nustatyta padidėjusi elastino ir COL2A1 raiška.

Tai tikri su žaizdomis susiję vertinamieji rodikliai, tačiau jie taikomi būtent tiems modeliams. Įbrėžimo bandymas matuoja kolektyvinę ląstelių migraciją per tarpą lėkštelėje. Jame nėra imuninio atsako, bakterijų kolonizacijos, eksudato ar tvarsčio. Rekonstruota oda papildomai atkuria audinio struktūrą, tačiau joje vis tiek nėra kraujotakos ir visos gijimo procesų kaskados. Nė vienas modelis netiria putų tvarsčio ar fotodinaminio protokolo ir nė vienas nenustato koncentracijos naudoti namuose.

Į specialias formuluotes įtrauktas metileno mėlynasis taip pat tirtas graužikų žaizdose. Farmoudeh ir kolegų tirtas niosominis 0.005% gelis paspartino ankstyvą žiurkių ekscizinių žaizdų užsivėrimą, palyginti su laisvu dažikliu ir nešikliu, kartu nustatyti palankesni histologiniai ir oksidacinio streso rodikliai. Gao ir kolegų diabetu sergančių pelių tyrime naudota 0.1 mg/mL nanoemulsija paspartino užsivėrimą, kartu padidėjo angiogenezės žymenų rodikliai ir sumažėjo oksidaciniai bei apoptoziniai signalai. Abiem atvejais svarbi formuluotė; nė vieno rezultato negalima automatiškai perkelti paprastam vandeniniam dažiklio tirpalui.

Poveikio kryptis taip pat nėra universali. Dinc ir kolegų žiurkių anastomozės eksperimente į pilvo ertmę įvestas 1% metileno mėlynasis trečiąją dieną sumažino anastomozės plyšimo slėgį ir hidroksiprolino kiekį. Tai parodė, kad esant tokiai dozei ir naudojimo būdui ankstyvojo gijimo tvirtumas pablogėjo. Rezultatą lemia koncentracija, audinys, formuluotė ir naudojimo būdas.

Ko klausti apie bet kurį teiginį dėl žaizdų

Kiekvienas teiginys apie metileno mėlynąjį ir žaizdas turėtų atlaikyti keturis klausimus. Pirma, kas tiksliai buvo naudota: konkretus pramoniniu būdu pagamintas tvarstis, apibrėžtas fotosensibilizatoriaus ir šviesos protokolas ar nepatikslintas tirpalas? Antra, kam tai taikyta: ląstelėms, gyvūno žaizdai ar nurodyto tipo žmonių žaizdoms? Trečia, su kuo lyginta ir kokia buvo trukmė? Ketvirta, koks vertinamasis rodiklis matuotas: ploto pokytis, užsivėrimas, bakterijų skaičius ar laboratorinis pakaitinis rodiklis?

Dažniausia klaida – teiginiai, kuriuose neaiškus atsakymas į pirmąjį klausimą. Rezultatas, gautas naudojant dažikliais prisotintas putas, nepagrindžia žaizdos dažymo mėlynai, o antimikrobinio poveikio požymis po fotodinaminio seanso nepagrindžia tirpalo tepimo be šviesos. Būsimame gide, kaip vertinti teiginius apie metileno mėlynąjį ir žaizdas, šis kontrolinis sąrašas turės nuolatinę vietą ir bus papildytas išnagrinėtais pavyzdžiais; iki tol kaip žemėlapis tarnauja pirmiau pateikta lentelė.

Gilioms, plintančioms, nemalonaus kvapo, karščiavimo lydimoms ar negerėjančioms žaizdoms reikia klinikinio įvertinimo, o ne dažiklio. Čia apžvelgtus tyrimus verta sekti būtent todėl, kad juose konkrečiai įvardijamos medžiagos, modeliai ir matavimai. Kiekvieną teiginį vertinkite kartu su šiais trimis dalykais, ir šios srities duomenis bus lengva suprasti.