Metileno mėlis vaisingumo tyrimuose: ką iš tikrųjų parodo chromopertubacija

Paieškos rezultatuose apie metileno mėlį ir vaisingumą susipina du skirtingi teiginiai. Vienas jų – kad klinikoje atliekamas tyrimas su mėlynais dažais gali parodyti, ar kiaušintakiai praeinami. Kitas – kad metileno mėlio vartojimas gerina vaisingumą, spermos ar kiaušialąsčių kokybę. Tik pirmasis teiginys susijęs su chromopertubacija. Antrasis nebuvo tirtas ir nėra šios procedūros dalis. Ši skirtis yra viso toliau pateikiamo paaiškinimo pagrindas.

Praktiškai svarbus klausimas yra siauresnis. Kai klinikinėmis sąlygomis į gimdą suleidžiama mėlynų dažų ir matoma, kaip skystis išteka per kiaušintakį, tuo metu tas kiaušintakis yra praeinamas. Kai tekėjimo nematyti, atsakymas ne toks patikimas, kaip gali atrodyti. 2021 metų tyrimas, kuriame palygintos dvi tyrimo su dažais atlikimo sąlygos, tiksliai parodo, kada rezultatu galima pasikliauti, o kada – ne.

Esmė: tekėjimo tyrimas, o ne vaisingumo gydymas

Kiekvienas kiaušintakis yra siauras kanalas, einantis nuo gimdos kiaušidės link. Chromopertubacija tikrina vieną šio kanalo savybę: ar skystis gali juo pratekėti. Metileno mėlis yra žymuo, leidžiantis matyti tekėjimą, nes sodri jo spalva išsiskiria blyškių audinių fone.

Abiem atvejais principas toks pat. Dažai per gimdos kaklelį patenka į gimdos ertmę, o gydytojas stebi, kas vyksta toliau. Iš tolimojo kiaušintakio galo ištekantys dažai rodo praeinamumą. Dažų kaupimasis ir tekėjimas atgal rodo tariamą nepraeinamumą. Rezultatas apibūdina skysčio pratekėjimą viena kryptimi konkrečią dieną.

Tai gydytojo atliekama procedūra. Ambulatorinis variantas atliekamas per histeroskopiją, kai plonu endoskopu apžiūrima gimdos ertmė. Operacinėje tyrimas atliekamas per laparoskopiją, kai endoskopu apžiūrimas kiaušintakių išorinis paviršius ir dubens ertmė, paprastai taikant bendrąją nejautrą. Nė vienas variantas neatliekamas savarankiškai, ir nė vienu atveju neskiriamas vaistas, skirtas vaisingumui keisti. Dažai yra pratekantis žymuo. Čia padeda paaiškinimai, kaip metileno mėlis veikia kaip dažiklis, o atskiras klausimas – kaip vertinti metileno mėlio tyrimus – paaiškina, kodėl laboratorijoje nustatytas poveikis niekada neprilygsta klinikiniam gydymui.

Praeinamas nereiškia normalus

Praeinamumas yra viena sąvoka, o kiaušintakio funkcija – platesnė. Kiaušintakis gali būti praeinamas, bet neatlikti savo darbo: infekcija ar endometriozė gali pažeisti kiaušialąstę judinančias blakstienėles, nors kanalas lieka pakankamai platus dažams pratekėti. Randinis audinys už kiaušintakio ribų gali laikyti kiaušidę atokiau, todėl kiaušialąstė į kiaušintakį nepatenka, nors dažai laisvai išteka. Pro dalinį susiaurėjimą gali pratekėti plona dažų srovelė, bet didesnė kiaušialąstė gali nepraeiti.

Taigi praeinamumą rodantis rezultatas gana patikimai atsako į siaurą klausimą: skystis pratekėjo per kiaušintakį. Jis nepatvirtina normalios gleivinės būklės, kiaušialąstės patekimo į kiaušintakį ar aplinkinės dubens srities būklės. Nepraeinamumą rodantis rezultatas dar mažiau patikimas, nes laikinos sąlygos gali sustabdyti tekėjimą per praeinamą kiaušintakį.

Kas buvo palyginta 2021 metų tyrime

Aiškiausi tiesioginio palyginimo duomenys pateikti 2021 metų bandomajame tyrime, kuriame dalyvavo 80 nevaisingų moterų AIIMS Naujajame Delyje, o išsamūs metodai ir rezultatai pateikti atvirosios prieigos tekste. Kiekvienai dalyvei jau buvo numatyta histerolaparoskopija. Moterys, kurioms anksčiau buvo patvirtintas nepraeinamumas, nustatytas hidrosalpinksas ar ūminė dubens infekcija, į tyrimą neįtrauktos.

Kiekvienai moteriai iš eilės atlikti du tyrimai su dažais. Pirmiausia – ambulatorinė histeroskopija be nejautros: suleista praskiestų dažų ir stebėta kiekviena kiaušintakio anga, vertinant matomą tekėjimą bei mėlynos spalvos išnykimą iš ertmės. Tada kaip etaloninis tyrimas atlikta minilaparoskopija taikant bendrąją nejautrą: dažai suleisti per gimdoje esantį kateterį, o kiekvienas kiaušintakis vertintas pagal matomą dažų ištekėjimą į dubens ertmę. Abu kiaušintakiai skaičiuoti atskirai, todėl iš viso gauta 160 stebėjimų.

Etaloninis tyrimas nustatė, kad 136 iš 160 kiaušintakių buvo praeinami (85 procentai). Ambulatoriniu tyrimu praeinamais pripažinti 125 (78 procentai). Rezultatų sutapimas buvo geras, bet asimetriškas: 119 kiaušintakių abiem tyrimais pripažinti praeinamais, 18 – nepraeinamais, 17 ambulatoriniu tyrimu įvertinti kaip nepraeinami, tačiau laparoskopijos metu buvo praeinami, o 6 ambulatoriniu tyrimu įvertinti kaip praeinami, tačiau laparoskopijos metu buvo nepraeinami. Lyginant su laparoskopija kaip etaloniniu tyrimu, ambulatorinio tyrimo jautrumas nustatant praeinamumą siekė 87.5 procento, specifiškumas – 75 procentus, teigiama prognostinė vertė – 95.2 procento, neigiama prognostinė vertė – 51.4 procento, o bendras tikslumas – 85.6 procento.

Vertinkite šiuos skaičius kaip skaitytojas, o ne statistikas. Ambulatorinio tyrimo išvada, kad kiaušintakis praeinamas, dažniausiai buvo teisinga. Išvada, kad jis nepraeinamas, patikimumu buvo artima monetos metimui: tik maždaug pusė ambulatoriniu tyrimu nustatytų nepraeinamumo atvejų patvirtinti laparoskopijos metu. Ši asimetrija yra svarbiausias praktinis straipsnio faktas.

Kodėl tariamas nepraeinamumas yra mažiau patikimas rezultatas

Dažniausia priežastis – spazmas. Gimdos kampas, kuriame prasideda kiaušintakis, gali trumpam susitraukti ir užspausti praeinamą kanalą. Straipsnyje šaltas skystis ir spazminis skausmas aptariami kaip galimi tokio susitraukimo dirgikliai. Susitraukimas praeina, tačiau jo metu užfiksuotas vaizdas atrodo taip pat kaip tikras nepraeinamumas. Todėl vienu tyrimu nustatytas izoliuotas proksimalinės dalies nepraeinamumas vertinamas atsargiai.

Klaidų gali lemti ir atlikimo technika. Greitai suleidus dažus, jie teka atgal ir sudaro nepraeinamumo įspūdį, o dėl netinkamo stebėjimo kampo galima nepastebėti plonos ištekančių dažų srovelės. Visus šio tyrimo tyrimus atliko vienas patyręs chirurgas, todėl įprastoje praktikoje skirtumai tikriausiai didesni.

Klinikinė išvada tiesioginė. Tariamas nepraeinamumas, nustatytas ambulatoriniu tyrimu su dažais, yra priežastis rezultatą patvirtinti, o ne diagnozė, kuria vienintele reikėtų remtis priimant sprendimus. Patvirtinimui paprastai atliekamas etaloninis laparoskopinis tyrimas arba kitas vaisingumo specialistų komandos parinktas kiaušintakių vertinimas. Jo rezultatai interpretuojami kartu su anamneze, infekcijos rizika ir vaizdiniais tyrimais. Kiaušintakių tyrimas su metileno mėliu patikimiau patvirtina praeinamumą, nei jį atmeta.

Ko negali parodyti dažų tekėjimas

Chromopertubacija matuoja pratekėjimą. Kelios vaisingumui svarbios būklės lieka už šio vertinimo ribų. Sąaugos aplink kiaušintakį – jį supančios randinio audinio juostos – histeroskopu nematomos, nes juo matoma tik gimdos ertmė ir kiaušintakių angos. Laparoskopijos metu jos matomos tiesiogiai; šiame tyrime 4 iš 80 moterų sąaugos nustatytos tik šiame etape, o ankstesni darbai rodo, kad jos didina klaidingai raminančio tekėjimo rezultato tikimybę.

Hidrosalpinksas – dėl distalinės dalies nepraeinamumo skysčio išplėstas kiaušintakis – yra panaši vertinimo spraga: moterys, kurioms ši būklė buvo žinoma, į tyrimą neįtrauktos, tačiau laparoskopijos metu anksčiau neatpažintas hidrosalpinksas nustatytas 7 iš 80 moterų. Sąrašą papildo endometriozė, gleivinės pažeidimai ir sutrikęs kiaušialąstės patekimas į kiaušintakį. Todėl vaisingumo gairėse chromopertubacija aprašoma kaip veiksmas, atliekamas tada, kai laparoskopija indikuotina dėl kitų priežasčių. Tai atsispindi ASRM komiteto nuomonėje dėl nevaisingumo ištyrimo. Svarstant bet kokį chirurginį ištyrimą, svarbus ir platesnis metileno mėlio saugumo duomenų kontekstas.

Kuo tai skiriasi nuo kitų kiaušintakių tyrimų

Atliekant histerosalpingografiją (HSG), per gimdos kaklelį suleidžiama rentgenokontrastinės medžiagos, o rentgeno vaizduose matomi gimdos ertmės ir kiaušintakių kontūrai. Kaip ir chromopertubacija, šis tyrimas užfiksuoja kontrastinės medžiagos ištekėjimą, tačiau naudojama jonizuojančioji spinduliuotė, neįmanoma apžiūrėti aplinkinės dubens srities, taip pat išlieka spazmo ties gimdos kampu problema.

Atliekant ultragarsinį tyrimą su fiziologiniu tirpalu, į gimdos ertmę suleidžiama sterilaus fiziologinio tirpalo, o vaizdas stebimas makštiniu davikliu. Tyrimas vien su fiziologiniu tirpalu pirmiausia skirtas gimdos ertmei vertinti: skystis dubens ertmėje leidžia manyti, kad bent vienas kiaušintakis praeinamas, tačiau paprastai neparodo, kuris. Kontrastinis ultragarsinis tyrimas su putomis ar mikroburbuliukais leidžia stebėti atskirus kiaušintakius ir yra artimesnis tyrimo su dažais analogas.

Paprastai apie saugumą ir atlikimo sąlygas

Tyrime, kuriame dalyvavo 80 pacienčių, autoriai nepranešė apie jokias dideles ar mažas komplikacijas dėl kurio nors tyrimo su dažais. Tai suteikia pagrindo nusiraminti šio nedidelio bandomojo tyrimo ribose, bet nereiškia, kad rizikos nėra: atvejų aprašymuose po chromopertubacijos minimos retos padidėjusio jautrumo reakcijos, methemoglobinemija, dažų patekimas į kraujagysles ir plaučių komplikacijos, kurių dažnis nėra tiksliai nustatytas.

Iš to išplaukia du dalykai. Laparoskopinis variantas papildomai kelia įprastą operacijos ir nejautros riziką, todėl jis taikomas tik tais atvejais, kai chirurginė apžiūra jau suplanuota. Be to, nieko iš to negalima perkelti į naudojimą namuose: už koncentraciją, sterilumą, suleidimo vietą ir pasirengimą skubiai pagalbai atsako klinikinė komanda.

Taigi pagrįsta išvada turi išlygų. Chromopertubacija su metileno mėliu parodo, ar stebėjimo metu skystis prateka per kiaušintakį, o praeinamumą rodantis rezultatas yra gerokai patikimesnis už nepraeinamumą rodantį rezultatą. Ji neįvertina kiaušintakio funkcijos, neaptinka visų dubens srityje esančių nevaisingumo priežasčių ir nieko negydo. Kiekvienas žmogus, kuriam siūlomas šis tyrimas, turėtų užduoti tris klausimus: kokiomis sąlygomis ir kodėl numatytas tyrimas, kas bus daroma, jei rezultatas rodys nepraeinamumą, ir kokie papildomi radiniai pakeistų planą.