Methylenblo bei Pruritus ani: Evidenz a Grenze vun der Injektioun

Stellt Iech e Patient vir, dee méintelaang Schutzcrèmen, Antimykotika, Steroidsalben an Ännerunge vun der Hygiène ausprobéiert huet, mee nach ëmmer all Nuecht analen Juckreiz huet. E kolorektale Chirurg ernimmt eng Injektioun vu bloe Faarfstoff an d'Haut ronderëm den Anus. Déi meescht Lieser stellen sech eng berouegend Flëssegkeet vir, déi d'Haut bedeckt, wéi eng weider topesch Crème, déi mat enger Nol applizéiert gëtt. D'Prozedur, ëm déi et hei geet, baséiert op engem anere Konzept. Si beschiedegt kleng sensoresch Nervenennungen an der Dermis, fir de Kreeslaf vu Jucken a Krazen ze ënnerbriechen. D'Evidenz dozou kënnt aus enger klenger Zuel vun onkontrolléierte chirurgesche Fallserië mat ongläichméisseger Nofollgung.

Dësen Artikel gëtt en Iwwerbléck iwwer déi Literatur. Hie beschreift, wat dës spezialiséiert Prozedur ëmfaasst, wat ausgeschloss muss ginn, ier Juckreiz als idiopathesch bezeechent gëtt, wat zwou wichteg Referenze berichten a wou d'Evidenz net duergeet. Fir Hannergrondinformatiounen iwwer d'Substanz selwer, liest, wéi Methylenblo um zellulären Niveau wierkt, a fir déi méi breet Lëscht vun zougelossenen a medezineschen Uwendungen, déi nach ënnersicht ginn.

Eng Prozedur, keng Crème

D'intradermal oder direkt subkutan Injektioun vu Methylenblo bei refraktärem idiopatheschem Pruritus ani ass eng invasiv Prozedur, déi vu medezineschem Fachpersonal duerchgefouert gëtt. A publizéierte Protokoller gëtt verdënnte Methylenblo ënner sterile Bedéngungen an d'Dermis vun der betraffener perianaler Haut injizéiert, meeschtens mat Lokalanästhesie oder engem regionale Block, wärend de Patient um Bauch läit. De virgesinne Mechanismus ass eng cheemesch Ablatioun vun iwwerflächleche sensoreschen Nervenennungen. D'American Society of Colon and Rectal Surgeons beschreift d'Injektioun an an ënner déi betraffen Haut a warnt, datt eng Plazéierung ze no un der Uewerfläch zu Hautschied oder Ulzeratioune féiere kann.

Dräi Ënnerscheeder si wichteg. Éischtens ass topesche Methylenblo, deen op d'Hautuewerfläch opgedroe gëtt, net déi Interventioun, déi dës Studien ënnersicht hunn. Et gëtt keng vergläichbar Evidenz, datt en déi intradermal Prozedur ersetze kann. Zweetens loosse sech déi publizéiert Protokoller net op Selbstinjektiounen iwwerdroen. D'Kontroll vun der Déift ass entscheedend fir d'Sécherheet: eng ze iwwerflächlech Injektioun riskéiert Ulzeratioun an Nekros, eng ze déif Injektioun oder eng net steril Technik riskéiert Abscesser an anatomesch Verletzungen. Drëttens ass déi kommerziell Methylenblo-Injektioun, déi an den USA verkaaft gëtt, fir déi intravenös Behandlung vun erworbener Methämoglobinämie zougelooss. Déi perianal intradermal Uwendung ass also off-label. Lieser, déi serotonerg Medikamenter huelen, sollten och d'Warnungen iwwer de Serotoninsyndrom a Medikamenteninteraktiounen liesen, op déi méi wäit ënnen agaange gëtt.

Fir d'éischt diagnostizéieren: Juckreiz huet meeschtens eng Ursaach

Pruritus ani beschreift e Symptom, net eng eenzeg Krankheet. Richtlinnen deelen déi sekundär Ursaachen an anorektal, dermatologesch, infektiéis, systemesch, irritativ a psychogen Ursaachen an. Si recommandéieren eng Anamnes, eng anorektal Ënnersichung mat Anoskopie a geziilt Tester, ier d'Bezeechnung idiopathesch benotzt gëtt. D'Praxisrichtlinne vun der Italian Society of Colorectal Surgery beschreiwen dës diagnostesch Ofklärung, dorënner Ofstrécher oder Hautofschabungen, Laboranalysen, Epikutantester a Biopsien, déi no de Befonner ausgewielt ginn.

Heefeg Ursaachen, déi ausgeschloss musse ginn, sinn Hämorrhoiden, Fissuren, Fistelen, Hautläppchen, ongewollte Stullverloscht oder Inkontinenz, Prolaps a Warzen. Dobäi komme Kontaktdermatitis duerch Seefen, Fiichtdicher, Parfumen an topesch Produiten, souwéi Fiichtegkeet an onbemierkte Stullverschmotzung. Dermatologesch Krankheeten, déi ähnlech Symptomer verursaache kënnen, sinn Psoriasis, Lichen sclerosus a Lichen simplex chronicus. Infektiéis Ursaache si Candida, Dermatophyten, Muedewierm, Krätz a sexuell iwwerdrobar Infektiounen. Systemesch Zesummenhäng bestinn ënner anerem mat Diabetis, cholestatesche Liewerkrankheeten, chroneschen Nierkrankheeten a Stéierunge vun der Schilddrüs. Persistent, atypesch oder ulzeréiert Läsione erfuerderen eng Biopsie, fir eng anal intraepithelial Neoplasie oder eng extramammär Paget-Krankheet auszeschléissen. Nëmmen déi ganz kleng Grupp mat persistente, intensive Symptomer trotz dëser Ofklärung a konservativer Behandlung kënnt fir eng Injektioun a Fro. Dat ass och d'Positioun vun den ASCRS-Patienteninformatiounen.

Wat d'Metaanalys vun 2023 fonnt huet

Déi ëmfaassendst Synthes ass eng Eenaarm-Metaanalys vun 2023 vu Jia a Kolleegen, déi 7 Studie mat 225 Patienten zesummegefaasst huet. No enger Injektioun waren d'Symptomer bei 76.1 Prozent verschwonnen (95 Prozent KI 64.9 bis 87.3); no enger zweeter Injektioun ass dësen Undeel op 85.4 Prozent geklommen. Déi bericht Remissioun louch bei 75.3 Prozent no engem Joer a bei 77.3 Prozent no dräi Joer, an ass no fënnef Joer op 24.0 Prozent gefall.

Dës Zuele musse virsiichteg interpretéiert ginn. Déi zesummegefaasst Studie waren onkontrolléiert Serien aus der Zäit vun 1979 bis 2019 mat ënnerschiddlechen Techniken, Konzentratiounen an Endpunkten. Déi statistesch Heterogenitéit war héich. D'Prozentsätz fir déi laangfristeg Resultater kommen net aus enger eenzeger Kohort, déi fënnef Joer laang nogefollgt gouf. Verschidde kleng Studien hunn zu verschiddenen Zäitpunkten Date bäigedroen, soudatt d'Zuel fir fënnef Joer op enger schwaacher Datebasis berout. Typesch Komplikatioune waren eng temporär blo Tätowéierung an en Taubheetsgefill am perianale Beräich. Bericht Virfäll waren ënner anerem Zellulitis, Hämatomer, temporären ongewollte Stullverloscht, Harnretentioun, iwwerflächlech Abscesser an eng länger dauerhaft verännert Sensibilitéit. Bemierkenswäert ass, datt déi historesch Serie mat Hautnekrose vun Eusebio a Kolleegen (1990) net zu de siwe zesummegefaasste Studie gehéiert huet. Berouegend Aussoen iwwer d'Sécherheet an der Metaanalys bedeiten also net, datt ni Nekrosen opgetruede sinn. Eis Zesummefaassung vum Sécherheetsprofil vu Methylenblo setzt dës Virfäll an hire Kontext.

Wat déi gréisst Eenzelstudie fonnt huet

Déi gréisst Eenzelstudie ass eng retrospektiv Auswäertung vun enger prospektiver Datebank aus dem Joer 2019 vu Kim a Kolleegen. Vun 362 Patienten, déi sech wéinst analem Juckreiz virgestallt haten, hunn der 259 sech mat konservativer Behandlung verbessert. Domat bloufen 103 mat schwéiere refraktäre Symptomer, déi duerch eng intradermal Injektioun behandelt goufen. De Protokoll huet 5 mL vun enger Methylenblo-Stammléisung vun 1 Prozent mat 15 mL Lidocain vun 1 Prozent gemëscht. Dat huet 20 mL Injektiounsléisung mat enger Endkonzentratioun vu ronn 0.25 Prozent erginn, déi ënner Suedelblockanästhesie applizéiert gouf. Dësen Ënnerscheed tëscht Stamm- an Endkonzentratioun kënnt an der Literatur ëmmer erëm vir: Publikatiounen, déi 1 Prozent nennen, beschreiwen dacks d'Stammléisung, net déi verdënnte Mëschung, déi tatsächlech injizéiert gouf.

No sechs Woche goufen 87 vun 96 nogefollgte Patienten (90.6 Prozent) als verbessert agestuuft. Aacht Patiente krute spéider eng widderholl Injektioun, woubäi et bei fënnef zu enger Verbesserung koum. No dräi Joer waren 53 vun 62 Patienten, déi fir eng laangfristeg Bewäertung disponibel waren (85.5 Prozent), verbessert. Ënner 53 Patienten, déi ufanks op d'Behandlung ugeschwat haten, hate 4 (7.5 Prozent) e Réckfall. Ausfäll bei der Nofollgung relativéieren dës Zuelen: nëmmen 62 vun den ursprénglechen 103 hunn Date fir dräi Joer bäigedroen. Eng blo Tätowéierung war no sechs Wochen nach bei 84 vun 96 (87.5 Prozent) ze gesinn; am Allgemenge war se no ongeféier véier Wochen op kleng punktfërmeg Beräicher zeréckgaangen. Hämatomer sinn bei 6 vun 62 (9.7 Prozent) opgetrueden a spontan verschwonnen. D'Auteuren hu keen ongewollte Stullverloscht, keng Zellulitis, keng Nekros a keen Abscess an hirer Kohort bericht.

Tabell iwwer Studiequalitéit an Nofollgung

Déi folgend Tabell ass déi zentral Referenz fir dësen Iwwerbléck. Konzentratioune mat engem Stärche si geschaten Endkonzentratioune vun der Mëschung, well verschidde Publikatiounen nëmmen d'Konzentratioun vun der Stammléisung uginn hunn.

Studie	Design a Patienten	Injektiounsprotokoll	Nofollgung	Wierksamkeet a Réckfäll	Ongewollt Resultater
Wolloch an Dintsman, 1979	Fallserie, n=9	Ongeféier 10 bis 15 mL vun enger 1% Léisung, subkutan	3 bis 15 Méint	8 vun 9 verbessert no der éischter Injektioun; 9 vun 9 no enger Widderhuelung	Féiwer fir ongeféier een Dag, 1 vun 9
Eusebio, Graham a Mody, 1990	Fallserie, n=23	Bis zu 30 mL vun enger 0.5% Léisung, intrakutan Infiltratioun	Patienten, déi ugeschwat hunn, iwwer 12 Wochen eraus, e puer bis zu 9 Joer	21 vun 23 ufanks mat kompletter oder deelweiser Äntwert; Réckfall bei 4 vun 18 Patienten, déi ugeschwat hunn (22%), bei méi laanger Nofollgung	Hautnekros iwwer déi ganz Hautdéckt, 3 vun 23 (13%), mat noutwendegem Debridement
Farouk an Lee, 1997	Prospektiv Serie, n=6	10 mL 1% Stammléisung plus Anästhetikum a Salzléisung, Endkonzentratioun ongeféier 0.44%*	Median 3 Joer, Beräich 2 bis 5	5 vu 6 mat däitlecher initialer Verbesserung; kumulativ Réckfäll ongeféier 20% no 1 Joer, 40% no 2 Joer, 60% no 3 Joer	Harnretentioun, iwwerflächlechen Abscess, temporär Inkontinenz, jeeweils 1 vu 6
Botterill a Sagar, 2002	Prospektiv Serie, n=25	5 mL 1% Stammléisung plus Lignocain an Hydrocortison, Endkonzentratioun ongeféier 0.25%*	Median 11 Méint, Beräich 2 bis 25	16 vu 25 symptomfräi no enger Injektioun; 22 vu 25 (88%) no enger Widderhuelung	Temporären ongewollte Stullverloscht, 1 vu 25, ongeféier 2 Deeg
Mentes et al., 2004	Prospektiv, net randomiséiert, n=30	Ongeféier 15 mL mat 1% Endkonzentratioun, aus enger 2% Stammléisung ongeféier 1:1 verdënnt, intrakutan plus iwwerflächlech subkutan	12 Méint fir déi meescht; 5 bis 24 Méint	24 vun 30 symptomfräi no 1 Mount; ongeféier 28 vun 30 no erneierter Behandlung; 23 vun 30 no 12 Méint; Réckfall bei ongeféier 5 vun 28 (18%)	Selbstlimitéierend Zellulitis, 2 vun 30 (7%)
Sutherland, Faragher a Frizelle, 2009	Prospektiv Serie vun engem eenzege Chirurg, n=49	10 mL 1% Stammléisung plus Bupivacain mat Adrenalin a Methylprednisolon, Endkonzentratioun ongeféier 0.32%*	Haaptsächlech 4 an 8 Wochen	Verbesserung bei 47 vun 49 (96%); komplett Verschwanne vun de Symptomer bei 28 vun 49 no enger Injektioun, bei 32 vun 49 (65%) no enger Widderhuelung	Verännert Kontinenz bei 7 vun 49 (14%), bannent ongeféier 10 Deeg bis 6 Wochen verschwonnen; belaaschtend reduzéiert Sensibilitéit bei 2 vun 49 (4%)
Samalavicius et al., 2012	Prospektiv Serie, n=10	Bericht: 15 mL vun enger 1% Léisung, intradermal	Median 47 Méint, Beräich 29 bis 60	Bei 10 vun 10 waren d'Symptomer bis 4 Woche verschwonnen; Réckfall bei 8 vun 10 (80%) bei laanger Observatioun	Temporäert Taubheetsgefill an Tätowéierung; Schwellung bis zu ongeféier 2 Méint; keng Nekros bericht
Kim, Kim a Lee, 2019	Retrospektiv Auswäertung vun enger prospektiver Datebank, n=103 behandelt	5 mL 1% Stammléisung plus 15 mL 1% Lidocain, Endkonzentratioun ongeféier 0.25%*	6 Wochen (96 vun 103) an 3 Joer (62 vun 103)	87 vun 96 verbessert no 6 Wochen (91%); 53 vun 62 verbessert no 3 Joer (86%); Réckfall bei 4 vun 53 Patienten, déi ugeschwat hunn (8%)	Tätowéierung bei 84 vun 96 no 6 Wochen (88%); Hämatom bei 6 vun 62 (10%); keen ongewollte Stullverloscht, keng Zellulitis, keng Nekros a keen Abscess

D'Muster iwwer d'Reien ewech ass konsequent. Fréi schwätzt meeschtens en héijen Undeel op d'Behandlung un, wärend d'Schätzunge vu Réckfäll staark dovun ofhänken, wéi laang d'Patienten observéiert ginn a wéi vill an der Nofollgung bleiwen. Samalavicius huet en initialt Verschwanne vun de Symptomer bei 100 Prozent bericht, mee schliisslech Réckfäll bei 80 Prozent bei engem Median vu 47 Méint. Kim huet no dräi Joer manner wéi 8 Prozent Réckfäll bei deene Patienten bericht, déi ugeschwat haten an an der Nofollgung bliwwe waren. Kleng Stéchprouwen, widderholl Injektiounen, ënnerschiddlech Endpunkten an Ausfäll bei der Nofollgung maachen en direkte Verglach onzouverlässeg.

Grenzen, déi d'Lieser am Kapp behale sollten

Keng randomiséiert Studie ënnerstëtzt dës Prozedur. All Schätzung vun der Wierksamkeet hei uewen kënnt aus onkontrolléierte Serien oder enger retrospektiver Kohort. Dofir loosse sech Placeboeffekter, Regressioun zum Mëttelwäert a parallel Hygiènesmoossnamen net vum Behandlungseffekt trennen. D'Protokoller ënnerscheede sech wat d'Schicht vun der Injektioun, de Volume, d'Angabe vun der Konzentratioun, d'Bäimëschung vun Anästhetika an d'Uwendung vu Steroiden ugeet. Dat bedeit, datt et keng standardiséiert Dosis gëtt: vergläicht d'Endkonzentratioune vun de Mëschungen, net d'Angaben op de Stammléisungen. Serie vu 6 bis 103 Patiente kënnen d'Heefegkeet vu seelene Virfäll wéi Iwwerempfindlechkeet oder systemesche Reaktiounen net bestëmmen. D'Nofollgung fir spéit Réckfäll ass an de meeschte Studien onvollstänneg.

D'Virgeschicht vun Nekrose muss kloer benannt ginn. Dräi vun 23 Patienten an der Eusebio-Serie vun 1990 hunn eng Hautnekros iwwer déi ganz Hautdéckt entwéckelt, déi en Debridement erfuerdert huet. Zënterhier huet sech d'Technik a Richtung méi verdënnten Endmëschungen an intradermaler amplaz déiwer Plazéierung entwéckelt. Spéider Serie berichten iwwer méi liicht Komplikatiounen, mee dësen historesche Virfall gehéiert zur dokumentéierter Evidenz a schwätzt géint eng liichtfankeg Uwendung.

Systemesch Medikamentewarnunge gëllen am Prinzip och hei. Déi aktuell Fachinformatioun fir Methylenblo-Injektiounen enthält eng agerummt Warnung virun engem potenziell déidleche Serotoninsyndrom bei der Kombinatioun mat serotonerge Medikamenter an Opioiden. Si nennt Berichter iwwer Anaphylaxie a kontraindizéiert d'Uwendung bei G6PD-Mangel a schwéierer Iwwerempfindlechkeet géint Thiazin-Faarfstoffer. Dës Warnunge stamen haaptsächlech aus der systemescher intravenöser Uwendung, an déi systemesch Expositioun no enger perianaler Injektioun ass nëmme schlecht quantifizéiert. Dofir däerf een net unhuelen, datt se irrelevant sinn. Informéiert d'Fachpersonal virun all Methylenblo-Prozedur iwwer all Antidepressiva an Opioiden, déi Dir hëlt, an iwwer Äre G6PD-Status.

Wien dës Prozedur mat medezineschem Fachpersonal diskutéiere kéint

Nëmmen eng enk begrenzte Grupp kënnt a Fro: Leit mat idiopatheschem Juckreiz, deen unhält, nodeems no sekundären Ursaache gesicht gouf a konservativ Moossname gescheitert sinn. D'Symptomer musse schwéier genuch sinn, datt Tätowéierung, Taubheetsgefill an e klenge Risiko fir eng Infektioun oder eng Kontinenzstéierung als akzeptabel Nodeeler ugesi ginn. Bréngt e chronologeschen Iwwerbléck iwwer d'Symptomer mat, fréier Behandlungen mat Datumer, Ënnersichungsberichter inklusiv Anoskopie an all Biopsie, an eng komplett Medikamentelëscht. Hëllefräich Froen fannt Dir an eise Froen iwwer Methylenblo fir d'Gespréich mat medezineschem Fachpersonal. Loosst keng Injektioun bei engem Behandler maachen, deen déi diagnostesch Ofklärung iwwerspréngt, a probéiert ni eng Selbstinjektioun.