Аналдык кычышууда метилен көгү: инъекция боюнча далилдер жана чектөөлөр

Бир нече ай бою коргоочу кремдерди, грибокко каршы каражаттарды, стероиддик майларды колдонуп, гигиенасын өзгөрткөнүнө карабастан, түн сайын аналдык кычышуусу уланып жаткан бейтапты элестетиңиз. Колоректалдык хирург анустун айланасындагы териге көк боёк сайууну сунуштайт. Көпчүлүк окурмандар муну ийне аркылуу берилген дагы бир жергиликтүү крем сыяктуу, терини каптап, тынчтандыруучу суюктук катары элестетет. Бирок сөз болуп жаткан процедура башка принципке негизделген. Ал кычышуу менен тырмоонун айлампасын үзүү үчүн дермадагы майда сезүүчү нерв учтарын жабыркатат. Анын негизиндеги далилдер болсо байкоо мөөнөттөрү бирдей эмес, көзөмөл тобу жок хирургиялык клиникалык учурлардын аз сандагы серияларынан турат.

Бул макалада ошол адабияттарга сереп берилет. Анда адис аткаруучу процедура эмнелерди камтыары, кычышууну идиопатиялык деп атоодон мурун эмнелерди четтетүү керектиги, эки негизги булакта эмнелер айтылганы жана далилдер кайсы жагынан жетишсиз экени каралат. Кошулманын өзү тууралуу маалымат алуу үчүн метилен көгүнүн клеткалык деңгээлде кандай таасир этерин, ал эми кеңири тизмеси үчүн уруксат берилген жана изилденип жаткан медициналык колдонулуштарын караңыз.

Крем эмес, процедура

Дарылоого туруктуу идиопатиялык аналдык кычышууда метилен көгүн теринин ичине же түздөн-түз теринин астына сайуу — клиницист аткаруучу инвазивдүү процедура. Жарыяланган протоколдордо суюлтулган метилен көгү стерилдүү шартта жабыркаган перианалдык теринин дермасына сайылат; адатта жергиликтүү анестезия же аймактык блокада колдонулат жана бейтап көмкөрөсүнөн жатат. Көздөлгөн механизм — үстүртөн жайгашкан сезүүчү нерв учтарын химиялык жол менен бузуу. Америкалык жоон ичеги жана түз ичеги хирургдары коому жабыркаган теринин ичине жана астына сайууну сүрөттөйт жана өтө үстүртөн сайуу теринин бузулушуна же жара пайда болушуна алып келиши мүмкүн экенин эскертет.

Үч айырмачылык маанилүү. Биринчиден, метилен көгүн теринин бетине сүйкөө бул изилдөөлөрдө бааланган ыкма эмес жана ал теринин ичине сайылган процедуранын ордун баса аларын көрсөткөн салыштырмалуу далилдер жок. Экинчиден, жарыяланган протоколдордун жыйынтыктарын өзүнө өзү сайууга жайылтууга болбойт. Тереңдикти көзөмөлдөө — коопсуздук үчүн чечүүчү фактор: өтө үстүртөн сайуу жара жана некроз коркунучун, ал эми өтө терең сайуу же стерилдүүлүктү сактабаган ыкма абсцесс жана анатомиялык түзүлүштөрдүн жабыркашы коркунучун жаратат. Үчүнчүдөн, Кошмо Штаттарда сатылган метилен көгүнүн инъекциялык препаратынын расмий нускамасында ал жүрө пайда болгон метгемоглобинемияны вена аркылуу дарылоо үчүн көрсөтүлгөн, ошондуктан аны анустун айланасындагы теринин ичине колдонуу расмий көрсөтмөдөн тышкаркы колдонуу болуп саналат. Серотонинергиялык дарыларды кабыл алган окурмандар төмөндө дагы талкууланган серотонин синдрому жана дарылардын өз ара таасири тууралуу эскертүүлөрдү да карап чыгышы керек.

Адегенде диагноз: кычышуунун көбүнчө себеби бар

Аналдык кычышуу бир ооруну эмес, симптомду билдирет. Клиникалык колдонмолор экинчи даражадагы себептерди аноректалдык, дерматологиялык, инфекциялык, системалык, дүүлүктүрүүчү жана психогендик деп бөлөт. Ошондой эле кычышууну идиопатиялык деп белгилөөдөн мурун анамнез чогултууну, аноскопия менен аноректалдык текшерүүнү жана максаттуу анализдерди сунуштайт. Италиянын колоректалдык хирургия коомунун практикалык сунуштарында бул текшерүү тартиби, анын ичинде табылган белгилерге жараша тандалуучу сүртүндү же кырынды алуу, лабораториялык анализдер, тери аппликациялык тесттери жана биопсия баяндалган.

Четтетилиши керек болгон кеңири тараган себептерге геморрой, аналдык жарака, фистула, теринин өсүндүлөрү, заңдын аз-аздан агып чыгышы же аны кармай албоо, пролапс жана сөөлдөр кирет. Ошондой эле самындардан, нымдуу салфеткалардан, жыт берүүчү заттардан жана жергиликтүү каражаттардан пайда болгон контакттык дерматит, нымдуулук жана заң менен байкалбаган булгануу да эске алынат. Окшош белгилерди берген тери ооруларына псориаз, склероздоочу лихен жана өнөкөт жөнөкөй лихен кирет. Инфекциялык себептерге Candida, дерматофиттер, острица, котур жана жыныстык жол менен жугуучу инфекциялар кирет. Системалык байланыштарга диабет, боордун холестаздык оорулары, өнөкөт бөйрөк оорулары жана калкан безинин бузулуулары кирет. Туруктуу, атипиялык же жараланган очоктордо аналдык интраэпителийдик неоплазияны же сүт безинен тышкаркы Педжет оорусун четтетүү үчүн биопсия талап кылынат. Ушундай текшерүүлөргө жана консервативдүү жардамга карабастан, туруктуу, күчтүү симптомдору калган өтө аз сандагы бейтаптарда гана инъекция каралат. ASCRSтин бейтаптар үчүн колдонмосу да ушул позицияны карманат.

2023-жылкы мета-анализ эмнени аныктаган

Эң кеңири жыйынтыктоо — Jia жана кесиптештеринин 2023-жылкы бир топтуу мета-анализи. Анда 7 изилдөө жана 225 бейтап бириктирилген. Бир инъекциядан кийин симптомдордун жоголушу 76.1 пайызды түзгөн (95 пайыздык ишеним аралыгы 64.9–87.3), экинчи инъекциядан кийин 85.4 пайызга жеткен. Маалымдалган ремиссия бир жылдан кийин 75.3 пайыз, үч жылдан кийин 77.3 пайыз болуп, беш жылдан кийин 24.0 пайызга түшкөн.

Бул сандарды кылдат чечмелөө керек. Бириктирилген изилдөөлөр 1979–2019-жылдардагы көзөмөл тобу жок сериялар болгон; алардагы ыкмалар, концентрациялар жана баалоонун акыркы көрсөткүчтөрү ар түрдүү болуп, статистикалык айырмачылык жогору болгон. Узак мөөнөттүү пайыздар беш жыл бою байкалган бир эле когортадан алынган эмес. Ар башка убакыт чекиттерине ар башка чакан изилдөөлөр маалымат бергендиктен, беш жылдык көрсөткүч анча ишенимдүү эмес. Типтүү татаалдашуулар теринин убактылуу көк боёлушу жана перианалдык аймактын уюшу болгон. Кабарланган окуяларга целлюлит, гематома, заңдын убактылуу аз-аздан агып чыгышы, зааранын кармалышы, үстүртөн абсцесс жана сезүүнүн узакка өзгөрүшү кирген. Белгилей кетчү нерсе: Eusebio жана кесиптештеринин (1990) тери некрозу катталган тарыхый сериясы бириктирилген жети изилдөөнүн арасында болгон эмес. Демек, мета-анализдеги коопсуздук тууралуу жубатарлык сөздөр некроз эч качан болгон эмес дегенди билдирбейт. Биздин метилен көгүнүн коопсуздук профили боюнча кыскача сереп бул окуяларды кеңири контекстте карайт.

Эң ири жеке изилдөө эмнени аныктаган

Эң ири жеке изилдөө — Kim жана кесиптештеринин 2019-жылы проспективдүү маалымат базасына жүргүзгөн ретроспективдүү сереби. Аналдык кычышуу менен кайрылган 362 бейтаптын 259унда консервативдүү дарылоодон кийин абал жакшырган. Калган 103 бейтапта катуу, дарылоого туруктуу симптомдор болгондуктан, аларга теринин ичине инъекция жасалган. Протокол боюнча 1 пайыздык метилен көгүнүн баштапкы эритмесинин 5 mL көлөмү 1 пайыздык лидокаиндин 15 mL көлөмү менен аралаштырылган. Натыйжада акыркы концентрациясы болжол менен 0.25 пайыз болгон 20 mL инъекциялык аралашма алынып, ээр сымал аймактын блокадалык анестезиясы астында сайылган. Баштапкы жана акыркы концентрациянын бул айырмасы адабияттарда кайра-кайра кездешет: 1 пайыз деп жазылган эмгектерде көбүнчө иш жүзүндө сайылган суюлтулган аралашма эмес, баштапкы эритме айтылат.

Алты жумадан кийин байкоодогу 96 бейтаптын 87синде (90.6 пайыз) абал жакшырган деп бааланган. Кийин сегиз бейтапка кайталап инъекция жасалып, алардын бешөөндө жакшыруу болгон. Үч жылдан кийин узак мөөнөттүү баалоого катыша алган 62 бейтаптын 53үндө (85.5 пайыз) абал жакшырган. Ал эми башында оң жооп берген 53 бейтаптын 4үндө (7.5 пайыз) кычышуу кайталанган. Байкоодон чыгып калгандар бул көрсөткүчтөрдү чечмелөөнү чектейт: баштапкы 103 бейтаптын 62си гана үч жылдык маалымат берген. Алты жумадан кийин 96 бейтаптын 84үндө (87.5 пайыз) теринин көк боёлушу сакталган; адатта болжол менен төрт жумага карата ал майда чекит сымал тактарга чейин басаңдаган. Гематома 62 бейтаптын 6сында (9.7 пайыз) пайда болуп, өзүнөн өзү жоголгон. Авторлор өз когортасында заңдын аз-аздан агып чыгышы, целлюлит, некроз же абсцесс болбогонун билдиришкен.

Изилдөөлөрдүн сапаты жана байкоо мөөнөтү боюнча таблица

Төмөнкү таблица — бул серептин негизги маалымдама бөлүгү. Жылдызча менен белгиленген концентрациялар акыркы аралашма үчүн эсептелген болжолдуу маанилер, анткени бир нече эмгекте баштапкы эритменин концентрациясы гана көрсөтүлгөн.

Изилдөө	Дизайн жана бейтаптар	Инъекция протоколу	Байкоо мөөнөтү	Натыйжалуулук жана кайталануу	Терс натыйжалар
Wolloch жана Dintsman, 1979	Клиникалык учурлар сериясы, n=9	Болжол менен 10–15 mL 1% эритме, теринин астына	3–15 ай	Биринчи инъекциядан кийин 9 бейтаптын 8инде жакшыруу; кайталап сайгандан кийин 9 бейтаптын 9унда	Болжол менен бир күнгө созулган ысытма, 9 бейтаптын 1инде
Eusebio, Graham жана Mody, 1990	Клиникалык учурлар сериясы, n=23	30 mL чейин 0.5% эритме, теринин ичине инфильтрация	Оң жооп бергендерде 12 жумадан ашык, айрымдарында 9 жылга чейин	Башында 23 бейтаптын 21инде толук же жарым-жартылай жооп; узагыраак байкоодо оң жооп берген 18 бейтаптын 4үндө (22%) кайталануу	Теринин бардык катмарларын камтыган некроз, 23 бейтаптын 3үндө (13%), өлгөн ткандарды алып салуу талап кылынган
Farouk жана Lee, 1997	Проспективдүү серия, n=6	10 mL 1% баштапкы эритме жана анестетик менен туздуу эритме, акыркы концентрациясы болжол менен 0.44%*	Медианасы 3 жыл, аралыгы 2–5	Башында 6 бейтаптын 5инде олуттуу жакшыруу; жыйынды кайталануу 1 жылда болжол менен 20%, 2 жылда 40%, 3 жылда 60%	Зааранын кармалышы, үстүртөн абсцесс, убактылуу заң кармай албоо — ар бири 6 бейтаптын 1инде
Botterill жана Sagar, 2002	Проспективдүү серия, n=25	5 mL 1% баштапкы эритме жана лигнокаин менен гидрокортизон, акыркы концентрациясы болжол менен 0.25%*	Медианасы 11 ай, аралыгы 2–25	Бир инъекциядан кийин 25 бейтаптын 16сында симптомдор жок; кайталап сайгандан кийин 25 бейтаптын 22синде (88%)	Заңдын убактылуу аз-аздан агып чыгышы, 25 бейтаптын 1инде, болжол менен 2 күн
Mentes жана башкалар, 2004	Проспективдүү, рандомизациясыз, n=30	Болжол менен 1:1 катышта суюлтулган 2% баштапкы эритмеден акыркы концентрациясы 1% болгон болжол менен 15 mL, теринин ичине жана үстүртөн теринин астына	Көпчүлүгүндө 12 ай; 5–24 ай	1 айда 30 бейтаптын 24үндө симптомдор жок; кайталап дарылоодон кийин болжол менен 30 бейтаптын 28инде; 12 айда 30 бейтаптын 23үндө; кайталануу болжол менен 28 бейтаптын 5инде (18%)	Өзүнөн өзү басылган целлюлит, 30 бейтаптын 2синде (7%)
Sutherland, Faragher жана Frizelle, 2009	Бир хирург жүргүзгөн проспективдүү серия, n=49	10 mL 1% баштапкы эритме жана адреналин кошулган бупивакаин менен метилпреднизолон, акыркы концентрациясы болжол менен 0.32%*	Негизинен 4 жана 8 жума	49 бейтаптын 47синде (96%) жакшыруу; бир инъекциядан кийин 49 бейтаптын 28инде, кайталап сайгандан кийин 49 бейтаптын 32синде (65%) толук жоголуу	Заңды кармоо жөндөмүнүн өзгөрүшү 49 бейтаптын 7синде (14%), болжол менен 10 күндөн 6 жумага чейинки мөөнөттө жоголгон; тынчсыздандырган сезүү төмөндөшү 49 бейтаптын 2синде (4%)
Samalavicius жана башкалар, 2012	Проспективдүү серия, n=10	15 mL 1% эритме деп көрсөтүлгөн, теринин ичине	Медианасы 47 ай, аралыгы 29–60	4 жумага карата 10 бейтаптын 10унда жоголгон; узак байкоодо 10 бейтаптын 8инде (80%) кайталанган	Убактылуу уюу жана теринин боёлушу; болжол менен 2 айга чейин шишик; некроз тууралуу кабарланган эмес
Kim, Kim жана Lee, 2019	Проспективдүү маалымат базасынын ретроспективдүү сереби, n=103 дарыланган	5 mL 1% баштапкы эритме жана 15 mL 1% лидокаин, акыркы концентрациясы болжол менен 0.25%*	6 жума (103 бейтаптын 96сы) жана 3 жыл (103 бейтаптын 62си)	6 жумада 96 бейтаптын 87синде жакшыруу (91%); 3 жылда 62 бейтаптын 53үндө жакшыруу (86%); оң жооп берген 53 бейтаптын 4үндө кайталануу (8%)	6 жумада 96 бейтаптын 84үндө теринин боёлушу (88%); 62 бейтаптын 6сында гематома (10%); заңдын аз-аздан агып чыгышы, целлюлит, некроз же абсцесс болгон эмес

Саптардагы жалпы көрүнүш окшош. Баштапкы жооп адатта жогору, ал эми кайталануунун баасы бейтаптар канча убакыт байкалганына жана алардын канчасы байкоодо калганына күчтүү көз каранды. Samalavicius башында симптомдордун 100 пайыз жоголгонун, бирок байкоонун медианасы 47 ай болгондо акыры 80 пайызында кайталанганын билдирген. Kim болсо байкоодо калган, оң жооп берген бейтаптардын арасында үч жылдан кийин кайталануу 8 пайыздан төмөн болгонун билдирген. Чакан тандалмалар, кайталап сайылган инъекциялар, ар башка акыркы көрсөткүчтөр жана байкоодон чыгып калуу түз салыштырууну ишенимсиз кылат.

Окурман эске алышы керек болгон чектөөлөр

Бул процедураны колдогон рандомизацияланган сыноо жок. Жогорудагы натыйжалуулуктун ар бир баасы көзөмөл тобу жок сериялардан же ретроспективдүү когортадан алынган. Ошондуктан плацебого жоопту, орточо көрсөткүчкө кайтууну жана кошо колдонулган гигиеналык чараларды дарылоонун таасиринен ажыратуу мүмкүн эмес. Протоколдор сайылган катмары, көлөмү, концентрацияны көрсөтүү ыкмасы, кошулган анестетиги жана стероиддерди колдонушу боюнча айырмаланат. Демек, стандартташтырылган доза жок: баштапкы эритменин этикеткасындагы маанилерди эмес, акыркы аралашманын концентрацияларын салыштыруу керек. 6–103 бейтапты камтыган сериялар өтө сезгичтик же системалык реакциялар сыяктуу сейрек окуялардын жыштыгын аныктай албайт. Көпчүлүк изилдөөлөрдө кеч кайталанууга карата байкоо толук эмес.

Некроздун тарыхын ачык айтуу зарыл. Eusebio жүргүзгөн 1990-жылкы серияда 23 бейтаптын үчөөндө теринин бардык катмарларын камтыган некроз пайда болуп, өлгөн ткандарды алып салуу талап кылынган. Ошондон бери ыкма акыркы аралашманы көбүрөөк суюлтууга жана терең эмес, теринин ичине сайууга багыт алган. Кийинки серияларда жеңилирээк татаалдашуулар кабарланган, бирок тарыхый окуя далилдердин бир бөлүгү бойдон калат жана процедураны жеңил-желпи колдонбоого негиз берет.

Системалык колдонууга байланышкан дары эскертүүлөрү да принцип жагынан тиешелүү. Учурдагы метилен көгүнүн инъекциялык препаратынын колдонуу нускамасында серотонинергиялык дарылар жана опиоиддер менен бирге колдонгондо өлүмгө алып келиши мүмкүн болгон серотонин синдрому тууралуу атайын алкакка алынган эскертүү бар. Анда анафилаксия жөнүндө кабарлар келтирилип, G6PD жетишсиздигинде жана тиазин боёкторуна катуу өтө сезгичтикте колдонууга каршы көрсөтмө берилет. Бул эскертүүлөр негизинен системалык вена ичине колдонууга байланыштуу. Анус аймагына сайгандан кийин системалык таасирге кабылуунун көлөмү жетиштүү аныкталган эмес, ошондуктан аларды тиешеси жок деп эсептөөгө болбойт. Метилен көгү менен ар кандай процедурадан мурун бардык антидепрессанттар, опиоиддер жана G6PD абалы тууралуу маалымат бериңиз.

Ким муну клиницист менен талкуулай алат

Талапкерлердин чөйрөсү тар: экинчи даражадагы себептер изделип, консервативдүү чаралар натыйжа бербегенден кийин да сакталган идиопатиялык кычышуу. Ал теринин боёлушу, уюу жана инфекциянын же заңды кармоо жөндөмүнүн бузулушунун чакан коркунучун кабыл алууга негиз боло тургандай катуу болушу керек. Симптомдордун убакыт боюнча тарыхын, мурдагы дарылоолорду даталары менен, аноскопия жана жасалган биопсияны камтыган текшерүү жыйынтыктарын, ошондой эле дарылардын толук тизмесин алып барыңыз. Пайдалуу суроолор биздин метилен көгү тууралуу клиницистке берилүүчү суроолор бөлүмүндө чогултулган. Диагностикалык текшерүүнү өткөрүп жиберген адистен инъекция алууга умтулбаңыз жана эч качан өзүңүзгө өзүңүз сайбаңыз.