Метилен көгі және POTS: тамырларға қатысты тұжырымдар мен дәлелдер

Метилен көгі постуралдық ортостатикалық тахикардия синдромының, яғни POTS-тың, дәлелденген емі емес. Осы мақалаға арналған әдебиет іздеу барысында оның POTS белгілерін немесе күнделікті әрекет ету қабілетін жақсартатынын көрсететін бақыланатын клиникалық сынақ табылмады. Сепсистік шок пен тәжірибелік қан тамырларындағы зерттеулер басқа сұрақтарға жауап береді.

Бір қарағанда қисынды көрінетін уәж мынадай: POTS қан айналымына қатысты, метилен көгі тамырларды босаңсытатын кейбір сигналдарға қарсы әсер ете алады, демек, метилен көгі POTS жағдайын жақсартуы тиіс. Бұл пайымның әр қадамын тексеру қажет. Дәрінің тамырлық сигнал жолына әсер етуі сол жолдың нақты адамның белгілеріне себеп екенін немесе оны өзгерту адамның жайсыздықсыз тік тұруына көмектесетінін дәлелдемейді.

Алдымен нені ажырату қажет

Ортостатикалық төзімсіздік — дененің тік қалпына байланысты пайда болатын белгілер. POTS — осы кең ауқымды мәселенің ішіндегі нақты анықталған синдромдардың бірі. Дисавтономия бұдан да кең ұғым: ол вегетативтік реттелу бұзылыстарын білдіреді, бірақ қан қысымының бір ғана өзгеру үлгісін атамайды.

NIH сарапшыларының POTS жөніндегі консенсус құжаты тік қалыпқа келгеннен кейінгі 10 минут ішінде жүрек соғу жиілігінің тұрақты түрде минутына кемінде 30 соққыға, ал 12–19 жастағыларда кемінде 40 соққыға артуын сипаттайды. Бұған тік қалыптағы созылмалы белгілер, жатқанда жағдайдың жақсаруы және тұрақты ортостатикалық гипотензияның болмауы қатар жүруі тиіс. Белгілер кемінде үш айға созылуы керек, ал тахикардияның өзге себептері жоққа шығарылуы қажет. Сағат көрсеткіші ғана осы белгілер жиынтығын растауға жеткіліксіз.

Классикалық ортостатикалық гипотензияны анықтайтын өлшем басқа: вегетативтік жүйке жүйесін зерттейтін қоғамдардың консенсустық анықтамасы орнынан тұрғаннан немесе бас жағы жоғары еңкейтілген қалыпқа ауыстырылғаннан кейін үш минут ішінде систолалық қысымның кемінде 20 mmHg немесе диастолалық қысымның кемінде 10 mmHg тұрақты төмендеуін белгілейді. Вазоплегиялық шок — тамыр тонусының қан айналымына қауіп төндіретіндей жедел төмендеуі. Оған тік тұру сынағы арқылы диагноз қойылмайды.

Салыстыру: жағдай, нәтиже және дәлелдердің жетіспеуі

Сұрақ	POTS	Классикалық ортостатикалық гипотензия	Вазоплегиялық шок
Оны не ерекшелейді?	Жүрек соғу жиілігінің шамадан тыс артуымен қатар жүретін тік қалыптағы созылмалы белгілер; қан қысымының диагностикалық критерийге сай тұрақты төмендеуі болмайды	Тік қалыпқа келгеннен кейін қан қысымының тұрақты төмендеуі	Қан айналымы жеткіліксіздігімен қатар жүретін тамыр тонусының жедел әрі айқын төмендеуі
Дене қалпы неліктен маңызды	Тік тұру синдромды анықтайтын тахикардия мен белгілерді туындатады	Тік тұру диагнозды анықтайтын қысым төмендеуін көрсетеді	Гипотензия мен ағзалар перфузиясының мәселелерін тік тұруға тәуелсіз бағалау қажет
Маңызды пайдаға не кіруі тиіс?	Тік қалыптағы бас айналу мен жүрек қағуының азаюы, күнделікті әрекет ету қабілетінің жақсаруы, жүрек соғу жиілігі мен қан қысымын бірге бағалау	Белгілер мен құлаудың азаюы, тік қалыптағы әрекет ету қабілетінің жақсаруы, жатқан кездегі қысымның қолайлы болуы	Перфузияның қалпына келуі, вазопрессорлық қолдаудың азаюы, ағзалар қызметінің қалпына келуі және тірі қалу
Метилен көгіне қатысты қандай дәлелдер табылды?	Механизмдер туралы талқылаулар мен бақылау тобы жоқ хабарламалар; POTS кезіндегі тиімділіктің бақыланатын сынағы табылмады	Созылмалы ортостатикалық гипотензияны күнделікті емдеуде қолдануды негіздейтін бақыланатын дәлелдер табылмады	Сепсистік шок кезіндегі клиникалық сынақтар, соның ішінде төменде талқыланатын плацебо-бақыланатын зерттеу
Нені бір жағдайдан екіншісіне көшіруге болмайды?	Қан қысымының жоғарылауы немесе тамыр жауабының өзгеруі ғана белгілердің жеңілдеуін дәлелдемейді	Қарқынды терапия бөліміндегі жауап амбулаториялық жағдайда пайдасы не қауіпсіздігі бар екенін дәлелдемейді	Вазопрессорларды қолдану уақытының қысқаруы созылмалы ортостатикалық синдромдардың емін негіздей алмайды

Бұл салыстыру зерттеу сұрақтарын ажыратады; ол диагноз қоюға арналған парақ емес. Айырмашылықтарды бір жерде сақтау үшін жағдайларды салыстыру мен талқылау сұрақтарын жүктеп алыңыз. Олар метилен көгі мен қан қысымының өзгерістерін түсіндіру кезінде де маңызды.

Шок кезіндегі сынақ шын мәнінде нені тексерді

Ибарра-Эстрада мен әріптестерінің 2023 жылғы рандомизацияланған сынағында сепсистік шокқа шалдыққан ересектер қарқынды терапиямен қатар көктамыр ішіне метилен көгін немесе физиологиялық ерітінді түріндегі плацебоны алды. Талдауға 91 пациент кірді: 45-і метилен көгін, 46-сы плацебо алды. Ем үш күн бойы инфузия түрінде жүргізіліп, нәтижелер 28 күнге дейін бағаланды.

Негізгі нәтиже көрсеткіші вазопрессорларды тоқтатуға дейінгі уақыт болды. Бұлар шок кезінде қан қысымын ұстап тұруға қолданылатын дәрілер. Медианалық уақыт метилен көгі тобында 69 сағат, плацебо тобында 94 сағат болды. Өлім-жітім мен өкпені жасанды желдету ұзақтығы екі топта ұқсас болды.

Бұл — инфекциямен байланысты жедел қан айналымы жеткіліксіздігі кезіндегі қосымша ем туралы дәлел. Ол ауыз арқылы қабылданатын метилен көгінің POTS кезінде тік тұрғандағы тахикардияны азайтатынын, естен тану алдындағы күйді болдырмайтынын немесе мектепке баруды жақсартатынын көрсетпейді. Пациенттер, енгізу жолы, қатар жүргізілген емдер, уақыт аралығы және негізгі нәтиже көрсеткіші — бәрі өзгеше. Вазоплегия мен сепсистік шок кезіндегі метилен көгі сынақтарына арналған бөлек шолу осы қарқынды терапия дәлелдерін өз жағдайында қарастырады.

Азот монооксидіне негізделген түсіндірме неліктен толық емес

Азот монооксиді тамырлардың босаңсуына, соның ішінде еритін гуанилатциклаза мен циклдік GMP арқылы сигнал беруге қатысады. Метилен көгі осы биологиялық үдерістерге кедергі келтіре алады, бірақ оны жай ғана азот монооксидінің бөгегіші деп сипаттау тәжірибелер арасындағы айырмашылықтарды жасырады.

Мысалы, Волин мен әріптестерінің 1990 жылғы тамырлық тәжірибесінде метилен көгі жансыздандырылған егеуқұйрықтардың зерттеу үшін ашылған қаңқа бұлшықетінің микроциркуляциясына жергілікті қолданылды. Ол ацетилхолин мен азот монооксидіне жауап ретіндегі тамыр кеңеюін азайтты. Супероксиддисмутаза бұл тежелуді болдырмады, бұл сол тәжірибелік үлгіде жасушадан тыс супероксид механизмінің қатысуын қолдады. Бұл POTS бар адамдарда ауыз арқылы қабылданатын емді зерттеу емес, артериолаларға жасалған жергілікті тәжірибе болды. Оның нәтижесі сол пациенттердегі клиникалық пайданы да, жүйкелердің зақымдануын да дәлелдей алмайды.

Ауруға қатысты бастапқы жорамал да анық емес. POTS кезіндегі микротамырлық жауаптарды зерттеген 2005 жылғы жұмыс қан ағымы төмен POTS бар 15 қатысушыны, қан ағымы қалыпты POTS бар 17 қатысушыны және салыстыру тобындағы 13 сау қатысушыны салыстырды; олардың жасы 14–22 аралығында болды. Зерттеушілер тамырларға жергілікті әсер ету кезінде терідегі қан ағымын өлшеді. Нәтижелер қан ағымы төмен топта қан ағымына тәуелді азот монооксиді бөлінуінің азайғанын меңзеді. Олар метилен көгін ем ретінде сынамады.

Бұл нәтиже POTS-тың барлық түрі басылуы тиіс артық азот монооксидінен туындайды деген пікірге күмән келтіреді. Бірақ ол POTS бар әр адамда азот монооксиді тапшылығы бар екенін де дәлелдемейді. Мар мен Радждың клиникалық шолуында түсіндірілгендей, ішінара вегетативтік нейропатия, айналымдағы қан көлемінің аздығы және адренергиялық белсенділіктің жоғарылауы бір-бірімен қабаттаса әсер етуі мүмкін. NOS, cGMP және тамырлық сигнал беру арасындағы айырмашылықтар маңызды, себебі сигнал жолының атауы нақты пациентке қойылған диагноз емес.

Пациенттердің бір-біріне қайшы хабарламалары нені көрсете алады

Phoenix Rising талқылауында метилен көгін қолдану кезінде POTS жағдайының едәуір нашарлағаны туралы хабарлама бар. Ал Reddit-тегі POTS талқылауында жүрек соғу жиілігінің бірден жақсаруы метилен көгімен байланыстырылған хабарлама кездеседі. Бұл жазбалар адамдардың тәжірибесі мен сұрақтарын сипаттайды; олар жақсарудың немесе нашарлаудың себебін дәлелдемейді.

Пайдалы сұрақтар нақты болуы керек. Белгілер бірдей дене қалпында өлшенді ме? Жүрек соғу жиілігімен бірге қан қысымы да өзгерді ме? Дәрілер немесе басқа қоспалар өзгертілді ме? Адам тек қысқа уақытқа өзін жақсы сезінді ме, әлде кейінгі күндерде тік қалыпта пайдалы әрекет ете алатын уақыты артты ма? Осы мәліметтері жоқ хабарлама дәрі әсерін қатар болған өзгерістерден немесе белгілердің әдеттегі ауытқуынан ажырата алмайды.

ME/CFS қатар бар адамдар үшін бірден күш-қуат сезіну белсенділіктің кейінірек жағдайды нашарлатқан-нашарлатпағанына жауап бермейді. ME/CFS, метилен көгі және күш түсуден кейінгі дімкәстік осы бөлек нәтижені қарастырады. Қуанышты хабарламалар да, алаңдатарлық хабарламалар да үй жағдайында сынап көру хаттамасын негіздемейді.

POTS туралы тұжырымды не сенімді етер еді?

Пайдалы зерттеу диагнозы құжатпен расталған пациенттерді қамтып, препараттың құрамын және енгізу жолын нақтылап, сенімді салыстыру тәсілін қолданып, белгілерді де, әрекет ету қабілетін де өлшеуі тиіс. Жүрек соғу жиілігі мен қан қысымы бірге бағалануы керек. Бір қолайлы көрсеткішті сауығу деп қабылдамай, тұрақты пайда мен жағымсыз әсерлерді зерттеу үшін бақылау жеткілікті ұзақ болуы қажет. Бұлар — тұжырымды тексеруге қойылатын талаптар, емнің әсер ететінін дәлелдейтін деректер емес.

Қауіпсіздік дәл осы ұсыныс үшін маңызды. Көктамыр ішіне енгізілетін ProvayBlue препаратының АҚШ-тағы тағайындау нұсқаулығы өзара әрекеттесетін дәрілермен бірге қолданғанда өлімге әкелуі мүмкін серотонин синдромы туралы ескертеді және гемолиздік анемия қаупіне байланысты G6PD тапшылығы кезінде қолдануға қарсы көрсетілім белгілейді. Оның көрсетілімі — POTS емес, жүре пайда болған метгемоглобинемия. Бұл нұсқаулық ортостатикалық белгілер үшін ауыз арқылы қабылдау режимін растамайды.

Нақты тұжырымды, өнімді, қазір қабылдап жүрген дәрілер тізімін және көздеген нәтижені ортостатикалық белгілеріңізбен таныс дәрігерге көрсетіңіз. Метилен көгін қолдануды қарастырмас бұрын қойылатын сұрақтар сол әңгімені жүйелеуге көмектеседі. Шешілмеген мәселе — оның басқа жағдайда қан тамырларын өзгерте алуы емес, POTS бар пациенттерге елеулі әрі тұрақты пайда әкеле алуы.