Blu di metilene per la malattia di Lyme: risultati di laboratorio ed evidenze cliniche

Una piastra di coltura non è un paziente. Questa distinzione spiega quasi tutte le affermazioni sul blu di metilene e sulla malattia di Lyme.

Supponiamo che due lettori leggano la stessa frase: i ricercatori hanno “eradicato” i batteri della malattia di Lyme con una combinazione di farmaci. Un lettore capisce che una piastra di vetro è rimasta priva di crescita per due settimane. L'altro capisce che pazienti affaticati si sono ripresi. Entrambe le interpretazioni sembrano naturali. Solo la prima corrisponde a ciò che l'esperimento di laboratorio ha misurato.

Questo articolo tiene separati i due concetti. Esamina cosa ha fatto il blu di metilene a Borrelia burgdorferi nelle colture di laboratorio, cosa è successo quando è stato incluso in regimi terapeutici complessi somministrati a pazienti e perché nessuno dei due risultati indica per quanto tempo assumere blu di metilene per la malattia di Lyme.

La malattia di Lyme è batterica, quindi le evidenze sui parassiti non sono trasferibili

La malattia di Lyme è causata da Borrelia burgdorferi, un batterio a forma di spirale trasmesso dalle zecche. Le cure standard impiegano farmaci antibatterici come doxiciclina, amoxicillina o cefuroxima, come descritto nella linea guida del 2020 sulla malattia di Lyme di IDSA, AAN e ACR.

Questa natura batterica è importante perché il blu di metilene ha una storia distinta nell'impiego contro i parassiti. È stato studiato contro i parassiti della malaria e talvolta viene discusso per Babesia, un parassita trasmesso dalle zecche che può essere presente insieme alla malattia di Lyme. Un risultato ottenuto contro un parassita non dimostra lo stesso meccanismo contro Borrelia. Gli organismi differiscono per struttura, metabolismo, bersagli farmacologici e parte del corpo che infettano. La nostra panoramica su come il blu di metilene agisce nelle cellule esprime lo stesso concetto in termini generali: l'attività redox è ampia, ma l'esito biologico dipende comunque dall'organismo e dal contesto.

È quindi importante tenere separate due domande. Primo: cosa fa il blu di metilene a Borrelia in una coltura controllata? Secondo: cosa succede nelle persone con la malattia di Lyme? Il resto di questo articolo segue quest'ordine.

Le cellule persistenti rappresentano uno stato, non un ceppo più forte

Gli antibiotici spesso uccidono rapidamente la maggior parte di Borrelia, lasciando una popolazione tollerante più piccola. Quando i ricercatori hanno fatto ricrescere queste cellule sopravvissute, le cellule discendenti erano generalmente di nuovo sensibili. Questo andamento indica uno stato fisiologico reversibile, anziché una resistenza ereditaria. Una dimostrazione chiara si trova nel lavoro di Sharma e colleghi sull'uccisione bifasica e sulla ricrescita delle cellule persistenti.

In pratica, le colture giovani in fase logaritmica contengono soprattutto spirochete mobili e rispondono più facilmente ai farmaci standard. Le colture più vecchie in fase stazionaria contengono più corpi rotondi e forme aggregate in microcolonie e tollerano meglio gli stessi farmaci. Questi termini descrivono forme e condizioni di crescita in una piastra. Non dimostrano che le stesse forme spieghino i sintomi persistenti dopo il trattamento della malattia di Lyme.

Il modello concettuale utile è semplice. La crescita attiva espone bersagli come la sintesi della parete cellulare. La crescita lenta o alterata nasconde questi bersagli. Un composto utile contro il secondo stato può essere irrilevante contro il primo, e vale anche il contrario.

Cosa ha rilevato davvero lo studio di screening del 2015

Il riferimento più spesso citato su questo argomento è uno screening del 2015 su una libreria di farmaci FDA condotto da Feng e colleghi. Ha testato composti su colture di Borrelia di sette giorni in fase stazionaria per altri sette giorni, con ciascun composto dello screening a 50 micromolare.

Il blu di metilene era abbastanza attivo da attirare l'attenzione, ma non ha prodotto un risultato sterilizzante. All'esame microscopico, circa il 40 percento delle cellule restava vitale dopo il blu di metilene, rispetto al 93 percento nel controllo non trattato, al 75 percento dopo doxiciclina, al 76 percento dopo amoxicillina, al 49 percento dopo cefuroxima e al 35 percento dopo daptomicina, usata come comparatore. Il risultato del lettore di piastre per il blu di metilene non poteva essere utilizzato perché il suo colore intenso interferiva con il saggio di fluorescenza, quindi la conclusione dipendeva dall'osservazione microscopica diretta.

Questo è un segnale emerso dallo screening, non un'eradicazione. Non è stato dimostrato che le colture trattate con blu di metilene rimanessero sterili durante una subcoltura prolungata senza farmaci. Gli autori hanno richiesto successivi studi sulle combinazioni e sugli animali, che è la corretta interpretazione di uno screening di una libreria.

Perché è facile interpretare male i risultati delle combinazioni

Uno studio correlato del 2015 viene spesso confuso con la stessa affermazione. Nel lavoro di Feng, Auwaerter e Zhang sulle combinazioni di farmaci contro Borrelia in fase stazionaria, il risultato di laboratorio più forte è stato ottenuto con daptomicina più doxiciclina più cefoperazone, ciascuna a 10 microgrammi per millilitro per sette giorni. Dopo il trattamento, i farmaci sono stati diluiti in terreno fresco e le colture sono state osservate per rilevare la ricrescita.

Solo quella tripla combinazione è rimasta priva di organismi rilevabili dopo 15 giorni di subcoltura. Il limite di rilevazione microscopica dichiarato era inferiore a 100,000 organismi, quindi “eradicazione” significava assenza di ricrescita rilevabile al microscopio secondo quel protocollo. Non significava sterilità dimostrata fino al singolo organismo, penetrazione nei tessuti di un animale o guarigione di una persona. Lo stesso articolo metteva in guardia dall'estrapolazione diretta al trattamento.

I successivi dati sulle combinazioni con blu di metilene provenivano da un livello di evidenza diverso e più debole. Una tesi di master del 2016 alla Johns Hopkins di Megan Weitner ha testato il blu di metilene a 4 microgrammi per millilitro, una concentrazione scelta tenendo conto dell'esposizione plasmatica, con altri farmaci come cefuroxima, doxiciclina, azitromicina, rifabutina, rifaximina, nitrofurantoina e pirimetamina. Le colture sono state esposte per sette giorni e valutate mediante colorazione e microscopia. Le combinazioni con una vitalità residua normalizzata inferiore a 0.90 erano considerate attive. Per esempio, blu di metilene più azitromicina ha raggiunto 0.88, migliorando a 0.64 con l'aggiunta di cefuroxima, mentre diverse altre triple combinazioni hanno raggiunto valori compresi approssimativamente tra 0.69 e 0.82.

Si tratta di riduzioni del segnale di colorazione, non di sterilizzazione delle colture. La tesi non ha dimostrato, per le combinazioni con blu di metilene, una negatività prolungata delle colture paragonabile al risultato della tripla combinazione con daptomicina. Inoltre, si tratta di una tesi, non di un articolo pubblicato su una rivista con revisione tra pari. Può generare ipotesi. Non può avere lo stesso peso di evidenze cliniche controllate.

Ecco perché non si può ricavare da questi lavori un “protocollo con blu di metilene per la malattia di Lyme”. Un'esposizione di laboratorio che mantiene gli organismi continuamente a contatto con i farmaci per sette giorni non definisce una dose per l'uomo, una via di somministrazione, una durata, una concentrazione tissutale o una tossicità accettabile. Inoltre, non verifica il blu di metilene da solo rispetto agli esiti clinici che interessano ai pazienti, come dolore, affaticamento, gonfiore articolare, segni neurologici o recidive. Per distinguere questi livelli di evidenza, consulta la nostra guida alla lettura delle affermazioni sulla ricerca sul blu di metilene.

Dalle piastre ai pazienti: il passaggio clinico mancante

Al momento della stesura di questo articolo, non esiste alcuno studio randomizzato o prospettico controllato che dimostri che il blu di metilene tratti la malattia di Lyme. Le evidenze disponibili nell'uomo sono segnalazioni non controllate in cui il blu di metilene era una componente di un regime con più farmaci.

L'esempio più chiaro è il lavoro retrospettivo sulla terapia combinata con dapsone di Horowitz, Fallon e colleghi, che include un rapporto del 2023 su 25 pazienti già sottoposti a numerosi trattamenti. Per otto su 25 è stata riportata la risoluzione dei sintomi attivi della malattia di Lyme per almeno tre mesi. Ma i pazienti ricevevano anche dapsone, tetracicline, rifampicina o rifabutina, macrolidi e talvolta ulteriori farmaci. Non c'era un gruppo trattato solo con blu di metilene né un gruppo di controllo randomizzato. Le successive piccole segnalazioni di casi hanno la stessa struttura.

Questo disegno di studio può descrivere gli esiti. Non può attribuire il merito al blu di metilene. Il miglioramento può dipendere da un altro farmaco, dalla combinazione, dal decorso naturale, da effetti placebo, da un monitoraggio più attento o dalla selezione di pazienti con maggiori probabilità di migliorare. Una tabella rende esplicito questo divario.

Il quadro è quindi costituito da uno screening, combinazioni studiate in una tesi e segnalazioni non controllate con più farmaci. Questa sequenza è più debole di un effetto terapeutico dimostrato in uno studio clinico.

Non esiste una risposta basata sulle evidenze su quanto a lungo assumerlo

L'interesse nelle ricerche su “per quanto tempo assumere blu di metilene per la malattia di Lyme” è comprensibile. I sintomi persistenti creano pressione ad agire. Ma la durata presuppone una dose efficace stabilita, e nessuno studio ne ha stabilita una per la malattia di Lyme.

Il blu di metilene è un farmaco sistemico con vincoli reali. Le informazioni di prescrizione statunitensi per la metaemoglobinemia acquisita descrivono 1 mg per kg per via endovenosa nell'arco di 5–30 minuti: una malattia, una via di somministrazione e uno scopo diversi, che non possono essere riutilizzati come dosaggio per la malattia di Lyme. Le informazioni sul farmaco includono un'avvertenza evidenziata in un riquadro sul rischio di sindrome serotoninergica quando il blu di metilene è combinato con farmaci serotoninergici, in particolare SSRI, SNRI e inibitori delle MAO, e ne controindicano l'uso in caso di deficit di G6PD per il rischio di anemia emolitica. Chiunque ne stia considerando l'uso necessita di una valutazione medica dei farmaci assunti, dello stato della G6PD, di un'eventuale gravidanza, della funzione renale e delle interazioni farmacologiche. La nostra sintesi su sicurezza e manipolazione spiega perché purezza e supervisione medica siano importanti prima di qualsiasi uso sistemico.

Per i sintomi persistenti dopo il trattamento raccomandato della malattia di Lyme, in assenza di evidenze oggettive di reinfezione o fallimento terapeutico, la linea guida IDSA sconsiglia ulteriori terapie antimicrobiche e afferma che nessuna evidenza clinica supporta regimi mirati specificamente alle cellule persistenti o alle varianti morfologiche. Questo non nega che nelle piastre esistano cellule tolleranti. Significa che il collegamento con la pratica clinica non è stato dimostrato.

Un modo pratico per valutare la prossima affermazione che incontri è porre tre domande. Il risultato è stato ottenuto in una coltura in brodo, in un animale o nei pazienti? Il blu di metilene è stato testato da solo o soltanto all'interno di una miscela di più farmaci? L'esito misurava la ricrescita in una piastra o il recupero nelle persone? Se le risposte sono piastra, miscela e ricrescita, allora lo studio genera ipotesi. Non è un protocollo.