Metýlenblátt við viðvarandi endaþarmskláða: rannsóknargögn og takmarkanir

Hugsum okkur sjúkling sem hefur prófað hlífðarkrem, sveppalyf, sterasmyrsl og breytingar á hreinlætisvenjum mánuðum saman, en kláði við endaþarmsop heldur samt áfram á hverri nóttu. Ristil- og endaþarmsskurðlæknir nefnir inndælingu blás litarefnis í húðina umhverfis endaþarmsopið. Flestir lesendur sjá fyrir sér róandi vökva sem þekur húðina, líkt og enn eitt kremið til staðbundinnar notkunar, en gefið með nál. Aðgerðin sem hér er til umræðu byggist á annarri hugmynd. Hún skaðar litla skyntaugaenda í leðurhúðinni til að rjúfa vítahring kláða og klórs, og gögnin að baki henni eru fáeinar skurðlæknisfræðilegar tilfellaraðir án samanburðarhóps og með misjafnri eftirfylgd.

Í þessari grein er farið yfir þessar rannsóknir. Fjallað er um hvað felst í þessari sérfræðiaðgerð, hvað þarf að útiloka áður en kláðinn er talinn af óþekktri orsök, hvað kemur fram í tveimur lykilheimildum og hvar gögnin eru ófullnægjandi. Til að fá bakgrunnsupplýsingar um efnið sjálft má skoða hvernig metýlenblátt verkar á frumustigi, og fyrir víðara yfirlit má skoða samþykkt læknisfræðileg notkunarsvið og notkunarsvið í rannsóknum.

Aðgerð, ekki krem

Inndæling metýlenblás í leðurhúð eða rétt undir húð við þrálátum endaþarmskláða af óþekktri orsök er ífarandi aðgerð sem heilbrigðisstarfsmaður framkvæmir. Í birtum aðferðalýsingum er þynntu metýlenbláu komið fyrir í leðurhúð á einkennasvæðinu umhverfis endaþarmsopið við sæfðar aðstæður, yfirleitt með staðdeyfingu eða svæðisdeyfingu og sjúklinginn liggjandi á maganum. Fyrirhugaður verkunarháttur er efnafræðileg eyðing yfirborðslægra skyntaugaenda. Bandarísku samtök ristil- og endaþarmsskurðlækna lýsa inndælingu í og undir húðina á einkennasvæðinu og vara við því að sé efninu komið fyrir of nærri yfirborðinu geti húðin brotnað niður eða sár myndast.

Þrennt þarf að greina skýrt á milli. Í fyrsta lagi er metýlenblátt sem borið er á yfirborð húðarinnar ekki sú meðferð sem þessar rannsóknir mátu, og engin sambærileg gögn sýna að slík notkun komi í stað inndælingar í leðurhúð. Í öðru lagi er ekki hægt að yfirfæra birtar aðferðalýsingar á sjálfsinndælingu. Stjórn á dýpt er lykilatriði fyrir öryggi: of grunn inndæling getur valdið sárum og drepi, en of djúp inndæling eða ósæfð vinnubrögð geta valdið ígerð og skaða á líffærafræðilegum byggingum. Í þriðja lagi er metýlenblátt stungulyf sem selt er í Bandaríkjunum merkt til meðferðar í bláæð við áunnu methemóglóbíndreyra, þannig að inndæling í leðurhúð umhverfis endaþarmsop er notkun utan samþykktrar ábendingar. Lesendur sem taka lyf með serótónínvirkni ættu einnig að kynna sér viðvaranir um serótónínheilkenni og milliverkanir lyfja, sem fjallað er nánar um hér á eftir.

Greining fyrst: kláði á sér yfirleitt orsök

Endaþarmskláði, eða pruritus ani, lýsir einkenni en ekki einum tilteknum sjúkdómi. Leiðbeiningar flokka undirliggjandi orsakir eftir því hvort þær tengjast endaþarmi og endaþarmsopi, húðsjúkdómum, sýkingum, almennum sjúkdómum, ertingu eða sálrænum þáttum. Þær mæla með sjúkrasögu, skoðun endaþarms og endaþarmsops með endaþarmsopsspeglun og markvissum rannsóknum áður en kláðinn er skilgreindur sem af óþekktri orsök. Klínískar leiðbeiningar ítölsku samtakanna um ristil- og endaþarmsskurðlækningar lýsa þessu greiningarferli, þar á meðal strokum eða skafsýnum, rannsóknarstofuprófum, plástursprófum og vefjasýnatöku eftir því sem niðurstöður gefa tilefni til.

Algengar skýringar sem þarf að útiloka eru meðal annars gyllinæð, sprunga, fistill, húðflipar, hægðaleki eða hægðaþvagleki, framfall og vörtur. Einnig þarf að útiloka snertihúðbólgu af völdum sápu, blautþurrka, ilmefna og efna til staðbundinnar notkunar, auk raka og ógreinilegra hægðaleifa á húðinni. Húðsjúkdómar sem geta valdið svipuðum einkennum eru psoriasis, lichen sclerosus og lichen simplex chronicus. Meðal sýkinga eru Candida, húðsveppir, njálgur, kláðamaur og kynsjúkdómar. Meðal almennra sjúkdóma sem tengjast kláðanum eru sykursýki, lifrarsjúkdómur með gallteppu, langvinnur nýrnasjúkdómur og skjaldkirtilssjúkdómar. Viðvarandi eða óvenjulegar vefjaskemmdir, eða skemmdir með sáramyndun, kalla á vefjasýnatöku til að útiloka innanþekjuæxlisvöxt í endaþarmsopi eða Paget-sjúkdóm utan brjósts. Aðeins örlítill hópur með viðvarandi, mikil einkenni þrátt fyrir þetta greiningarferli og hefðbundna meðferð án inngrips kemur til álita fyrir inndælingu. Það er einnig afstaðan í sjúklingaleiðbeiningum ASCRS.

Niðurstöður safngreiningarinnar frá 2023

Víðtækasta samantektin er safngreining Jia og samstarfsfólks frá 2023 á rannsóknum án samanburðarhóps, sem tók saman 7 rannsóknir og 225 sjúklinga. Einkenni hurfu hjá 76.1 prósent eftir eina inndælingu (95 prósent öryggisbil 64.9 til 87.3), og hlutfallið hækkaði í 85.4 prósent eftir aðra inndælingu. Tilkynnt hlutfall án einkenna var 75.3 prósent eftir eitt ár og 77.3 prósent eftir þrjú ár, en lækkaði í 24.0 prósent eftir fimm ár.

Þessar tölur þarf að lesa af varúð. Rannsóknirnar sem voru teknar saman voru tilfellaraðir án samanburðarhóps frá 1979 til 2019, með ólíkum aðferðum, styrkleikum og endapunktum, og tölfræðilegur breytileiki milli rannsókna var mikill. Langtímahlutföllin koma ekki úr einum hópi sem var fylgt eftir í fimm ár. Mismunandi litlar rannsóknir lögðu til gögn á mismunandi tímapunktum, svo talan fyrir fimm ár er ótraust. Dæmigerðir fylgikvillar voru tímabundin blá húðlitun og dofi umhverfis endaþarmsop. Meðal tilkynntra atvika voru húðbeðsbólga, margúll, tímabundinn hægðaleki, þvagteppa, yfirborðslæg ígerð og langvarandi breyting á skyni. Sérstaklega ber að hafa í huga að eldri tilfellaröð Eusebio og samstarfsfólks um húðdrep (1990) var ekki meðal rannsóknanna sjö sem voru teknar saman. Því merkir hughreystandi orðalag um öryggi í safngreiningunni ekki að drep hafi aldrei komið fram. Samantekt okkar um öryggi metýlenblás setur þessi atvik í samhengi.

Niðurstöður stærstu einstöku rannsóknarinnar

Stærsta einstaka rannsóknin er afturskyggn úttekt Kim og samstarfsfólks frá 2019 á framskyggnum gagnagrunni. Af 362 sjúklingum sem leituðu vegna endaþarmskláða batnaði 259 með hefðbundinni meðferð án inngrips. Eftir stóðu 103 með alvarleg, þrálát einkenni sem fengu inndælingu í leðurhúð. Samkvæmt aðferðalýsingunni var 5 mL af 1 prósent metýlenblárri stofnlausn blandað við 15 mL af 1 prósent lídókaíni, sem gaf 20 mL af stungulausn með lokastyrkleika um 0.25 prósent. Henni var dælt inn undir söðuldeyfingu. Þessi greinarmunur á styrk stofnlausnar og lokastyrk kemur endurtekið fyrir í rannsóknunum: greinar sem nefna 1 prósent lýsa oft stofnlausninni en ekki þynntu blöndunni sem var í raun sprautað inn.

Eftir sex vikur voru 87 af 96 sjúklingum í eftirfylgd (90.6 prósent) flokkaðir sem sjúklingar með bata. Átta sjúklingar fengu síðar endurtekna inndælingu og fimm þeirra batnaði. Eftir þrjú ár höfðu 53 af 62 sjúklingum sem hægt var að meta til langs tíma (85.5 prósent) batnað, og af 53 sem svöruðu meðferð í upphafi fengu 4 (7.5 prósent) endurkomu einkenna. Brottfall úr eftirfylgd takmarkar túlkun þessara talna: aðeins 62 af upphaflegu 103 sjúklingunum lögðu til gögn eftir þrjú ár. Blá húðlitun var enn til staðar hjá 84 af 96 (87.5 prósent) eftir sex vikur, en hafði yfirleitt dofnað niður í litla punkta eftir um fjórar vikur. Margúll kom fram hjá 6 af 62 (9.7 prósent) og hvarf af sjálfu sér. Höfundar greindu ekki frá hægðaleka, húðbeðsbólgu, drepi eða ígerð í sínum hópi.

Tafla um gæði rannsókna og eftirfylgd

Taflan hér að neðan er aðalyfirlit þessarar umfjöllunar. Styrkleikar merktir með stjörnu eru áætlaður lokastyrkur blöndunnar, þar sem nokkrar greinar tilgreindu aðeins styrk stofnlausnarinnar.

Mynstrið í töflunni er samræmt. Hlutfall þeirra sem svara meðferð snemma er yfirleitt hátt, en mat á endurkomu veltur mjög á því hversu lengi sjúklingum er fylgt eftir og hversu margir halda áfram í eftirfylgd. Samalavicius greindi frá því að einkenni hefðu horfið hjá 100 prósent snemma, en að þau hefðu að lokum komið aftur hjá 80 prósent við miðgildi eftirfylgdar 47 mánuði. Kim greindi frá endurkomu hjá innan við 8 prósent eftir þrjú ár meðal þeirra sem svöruðu meðferð og héldu áfram í eftirfylgd. Lítil úrtök, endurteknar inndælingar, ólíkir endapunktar og brottfall gera beinan samanburð óáreiðanlegan.

Takmarkanir sem lesendur ættu að hafa í huga

Engin slembirannsókn styður þessa aðgerð. Allt mat á árangri hér að ofan kemur úr tilfellaröðum án samanburðarhóps eða afturskyggnum hóprannsóknum. Því er ekki hægt að aðgreina lyfleysusvörun, afturhvarf að meðaltali og samhliða hreinlætisráðstafanir frá áhrifum meðferðarinnar. Aðferðalýsingar eru mismunandi hvað varðar vefjalag sem sprautað er í, rúmmál, tilgreiningu styrks, íblöndun deyfilyfja og notkun stera. Því er enginn staðlaður skammtur til staðar: berið saman lokastyrk blandna, ekki merkingar stofnlausna. Tilfellaraðir með 6 til 103 sjúklingum geta ekki staðfest tíðni sjaldgæfra atvika á borð við ofnæmisviðbrögð eða almenn viðbrögð í líkamanum, og eftirfylgd með síðkominni endurkomu er ófullnægjandi í flestum rannsóknum.

Söguna um drep þarf að segja skýrt. Þrír af 23 sjúklingum í tilfellaröð Eusebio frá 1990 fengu drep í allri þykkt húðar sem krafðist fjarlægingar dauðs vefs. Síðan hefur aðferðin þróast í átt að þynnri lokablöndum og inndælingu í leðurhúð fremur en djúpt í vefi. Síðari tilfellaraðir greina frá vægari fylgikvillum, en eldri atvikin eru hluti af skráðum gögnum og vara við því að taka aðferðina upp af léttúð.

Viðvaranir um almenn lyfjaáhrif eiga einnig við í grundvallaratriðum. Í gildandi ávísunarupplýsingum fyrir metýlenblátt stungulyf er rammaviðvörun um hugsanlega banvænt serótónínheilkenni við samhliða notkun serótónínvirkra lyfja og ópíóíða. Þar eru einnig tilgreindar tilkynningar um bráðaofnæmi, og notkun er frábending við G6PD-skorti og alvarlegu ofnæmi fyrir tíazínlitarefnum. Þessar viðvaranir byggjast aðallega á almennri gjöf í bláæð, og lítið er vitað um hversu mikið efni berst út í líkamann eftir inndælingu umhverfis endaþarmsop. Því er ekki hægt að gera ráð fyrir að þær eigi ekki við. Upplýstu um öll þunglyndislyf, ópíóíða og G6PD-stöðu áður en nokkur aðgerð með metýlenbláu er framkvæmd.

Hverjir gætu rætt þetta við lækni

Hópurinn sem kemur til greina er þröngur: fólk með kláða af óþekktri orsök sem heldur áfram eftir að leitað hefur verið að undirliggjandi orsökum og hefðbundnar ráðstafanir án inngrips hafa ekki borið árangur. Einkennin þurfa að vera það mikil að húðlitun, dofi og lítil hætta á sýkingu eða truflun á stjórn hægða séu ásættanlegar málamiðlanir. Taktu með tímalínu einkenna, upplýsingar um fyrri meðferðir ásamt dagsetningum, rannsóknarniðurstöður, þar á meðal úr endaþarmsopsspeglun og mögulegri vefjasýnatöku, og tæmandi lyfjalista. Gagnlegar spurningar eru teknar saman í greininni okkar um spurningar sem má spyrja lækni um metýlenblátt. Leitaðu ekki eftir inndælingu hjá meðferðaraðila sem sleppir greiningarferlinu og reyndu aldrei að sprauta þig sjálf eða sjálfur.