Metilénkék, tiramin és fermentált élelmiszerek

A metilénkék gátolja a monoamin-oxidázt, ezért az érlelt sajtokkal, fermentált zöldségekkel és más tiramintartalmú élelmiszerekkel kapcsolatos kérdéseknek farmakológiai alapjuk van. Ez a megállapítás azonban nem határoz meg a metilénkékhez általánosan alkalmazható listát a kerülendő élelmiszerekről, sem biztonságos várakozási időt. Egy másik MAO-gátló étrendi előírásai nem vehetők át egyszerűen.

Két kérdésre külön kell választ adni: a tiramin csökkent lebontása felerősítheti-e az étkezéssel összefüggő vérnyomásválaszt, illetve a szerotonin csökkent lebontása okozhat-e toxicitást szerotonerg gyógyszerekkel együtt? A fermentált élelmiszerek kerülése nem oldja meg a második kérdést.

Miért kerül szóba a tiramin?

A tiramin biogén amin, amelyet egyes mikroorganizmusok a tirozin nevű aminosavból állítanak elő. Az ETH Zürich fermentált élelmiszerek tiramintartalmával foglalkozó projektje sajtokban és fermentált húsokban írja le ezt a folyamatot. A fermentáció tehát releváns, de a „fermentált” szó nem árulja el, mennyi tiramint tartalmaz egy adag.

A mikrobatörzsek, az összetevők, az érlelés, a tárolás és az adagméret mind befolyásolják az expozíciót. Az olomouci túrósajt egy kísérleti vizsgálatában a kutatók kromatográfiával mérték a biogén aminokat, miközben változtatták a tárolás hőmérsékletét és időtartamát. A tiraminkoncentrációk jelentősen eltértek a vizsgált körülmények között. Ezek a mérések az adott sajtkísérletet jellemzik, nem pedig a konyhában található összes sajtra, savanyú káposztára vagy joghurtra érvényes, megbízható értéket adnak.

Normális esetben az emésztőrendszerben található monoamin-oxidáz segít lebontani az elfogyasztott aminokat, mielőtt jelentős mennyiségük elérné a vérkeringést. Ha ez a védelem kellően csökken, a felszívódott tiramin serkentheti a noradrenalin felszabadulását a szimpatikus idegekből, és megemelheti a vérnyomást. Az EMSAM alkalmazási előírása ismerteti a tiramin ezen hatásmechanizmusát. Egy alapvető különbséget is szemléltet: a mechanizmus megmagyarázza, miért lehetséges kölcsönhatás; az adott gyógyszerre vonatkozó vizsgálatok határozzák meg, ez hogyan jelenik meg a készítmény előírásaiban.

A „MAOI” nem egyetlen étrendi szabályt jelent

A monoamin-oxidáznak két formája van: MAO-A és MAO-B. A gyógyszerek különböznek abban, hogy melyik formát gátolják, adott expozíció mellett milyen erősen gátolják, és hogy a gátlás reverzibilis-e. Abban is eltérnek, hogyan jutnak el a bélbe, a májba és más szövetekbe.

A régebbi, nem szelektív, irreverzibilis MAO-gátlók, például a tranilcipromin, különböznek az olyan reverzibilis MAO-A-gátlóktól, mint a moklobemid. A reverzibilis gátlás mérsékelheti a tiramin hatásának fokozódását, de a „reverzibilis” nem jelent kölcsönhatás-mentességet. A moklobemid alkalmazási előírása általában nem ír elő különleges étrendet, ugyanakkor javasolja a nagy mennyiségű, tiraminban gazdag élelmiszer kerülését.

Egy 16 egészséges önkéntessel végzett, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat közvetlenül hasonlította össze a moklobemidet a tranilciprominnal ismételt kezelés során. A kutatók étkezés közben növekvő mennyiségű tiramint adtak, és megmérték, mekkora mennyiség szükséges a szisztolés vérnyomás legalább 30 mmHg értékű emelkedéséhez. A tranilcipromin jóval erősebben fokozta a vérnyomásemelő választ, mint a moklobemid. Ez kontrollált provokációs kísérlet volt, nem otthoni ételteszt, és nem metilénkék-vizsgálat.

Az alkalmazási mód és az expozíció egyazon gyógyszeren belül is számít. A szelegilintapasz alkalmazási előírása különbséget tesz a vizsgált hatáserősségei között: a bizonyítékok szerint a 24 óránként 6 mg hatóanyagot leadó tapasz nem igényel módosított étrendet, míg a 24 óránként 9 és 12 mg hatóanyagot leadó rendszerekhez étrendi korlátozások tartoznak. Ezek a számok arra a tapaszra vonatkoznak. Nem tekinthetők a szájon át alkalmazott metilénkékre átvihető küszöbértékeknek.

Mit állapítanak meg a metilénkékkel kapcsolatos kutatások?

Ramsay és munkatársai 2007-es enzimvizsgálatában a kutatók tisztított humán MAO-t vizsgáltak kinetikai és spektroszkópiai módszerekkel. A metilénkék erősen és reverzibilisen gátolta a MAO-A-t; a MAO-B gátlásához magasabb koncentrációkra volt szükség. Ez molekuláris kölcsönhatást igazol. Nem méri a fermentált ételre adott vérnyomásválaszt olyan embereknél, akik szájon át alkalmazott készítményt szednek.

Magával a tiraminnal kapcsolatban is vannak régebbi kísérleti bizonyítékok. A kutyák bélfodri artériájának szövetével végzett kísérletekben a metilénkék csökkentette a tiramin dezaminálását a szövethomogenizátumokban, és megváltoztatta a noradrenalin sorsát. A homogenizátum az állaton kívül vizsgált, roncsolt szövet. A benne mért koncentráció nem alakítható át biztonságos, szájon át alkalmazható mennyiséggé vagy ételadaggá.

Az itt áttekintett források között nem találtam olyan, embereken végzett étkezési provokációs vizsgálati eredményt, amely általános étrendet vagy kerülési időtartamot igazolna a szokásos metilénkék-készítményekhez. Ez a fellelt bizonyítékok korlátja, nem pedig annak bizonyítéka, hogy minden ételkombináció biztonságos, vagy hogy nem létezik releváns kutatás. Egy rokon készítményforma, egy eltérő alkalmazási mód vagy egy enzimvizsgálat esetében külön-külön kellene értékelni az alkalmazhatóságot.

Bizonyítékokat összefoglaló táblázat: élelmiszerek, gyógyszerek és alkalmazási mód

Minden sort balról jobbra olvasson. Az egyik kimenetelre vonatkozó bizonyítékok nem válaszolják meg automatikusan a szomszédos kérdést.

Expozíció vagy kérdés	Rendelkezésre álló bizonyítékok	Mit támasztanak alá?	Mi marad tisztázatlan?
Tiramin és régebbi MAOI antidepresszánsok együtt	Gyógyszerspecifikus alkalmazási előírások és kontrollált humán tiraminprovokációs vizsgálatok	Az étkezéssel összefüggő vérnyomásemelő kölcsönhatás klinikailag jelentős lehet	Ezek az előírások nem határoznak meg metilénkékhez alkalmazható étrendet
Metilénkék és tiramin együtt laboratóriumi rendszerekben	A fent ismertetett, tisztított enzimekkel és állati szövetekkel végzett kísérletek	Megalapozott aggály a csökkent aminlebontással kapcsolatban	Az emberi szervezet étkezésre adott válasza, az élelmiszerekre vonatkozó korlátok és az időtartam készítményforma és alkalmazási mód szerint
Intravénás metilénkék és szerotonerg gyógyszerek együtt	Klinikai beszámolók és a PROVAYBLUE keretes figyelmeztetése	Súlyos, potenciálisan halálos, szerotonintoxicitással járó kölcsönhatás	Ezek a beszámolók nem számszerűsítik a tiramintartalmú élelmiszerek kockázatát
Szájon át alkalmazott, metilénkéket tartalmazó gyógyszer és szerotonerg gyógyszerek együtt	Közzétett egyedi esetismertetés	Nem feltételezhető, hogy a szájon át történő alkalmazás megszünteti a szerotonintoxicitás kockázatát	A gyakoriság és az expozíció–válasz kapcsolat a különböző, szájon át alkalmazott készítményeknél
Bőrön történő alkalmazás, helyi szöveti expozíció vagy „alacsony dózisúnak” nevezett készítmények	Az itt áttekintett források nem igazolnak általános szabályt az élelmiszerek biztonságosságára	Az alkalmazási módot, a készítményformát, a felszívódást, a mennyiséget és az ismételt használatot külön kell értékelni	Igazolt élelmiszer-kerülési időtartam vagy kölcsönhatás-mentes küszöbérték

A PROVAYBLUE jelenlegi alkalmazási előírása intravénás injekcióra vonatkozik. Keretes figyelmeztetése a szerotonerg gyógyszerekkel és opioidokkal együtt jelentkező szerotonin-szindrómáról szól. Nem ad meg tiraminnal kapcsolatos étrendi ütemezést. Sem ez a hiány, sem a gyógyszerek alkalmazásának időzítésére vonatkozó előírásai nem értelmezhetők az élelmiszerek biztonságosságának garanciájaként.

A szájon át történő expozíció is klinikailag releváns: Zuschlag és munkatársai szerotonintoxicitásról számoltak be egy metilénkéket tartalmazó, szájon át alkalmazott húgyúti fájdalomcsillapító elkezdése után egy olyan személynél, aki több szerotonerg gyógyszert szedett. Egyetlen esetből nem becsülhető meg az előfordulási gyakoriság, és nem különíthető el minden közreható tényező. Ugyanakkor ellentmond annak a feltételezésnek, hogy a szájon át történő alkalmazás miatt ez a kölcsönhatás nem releváns.

A vérnyomással kapcsolatos tünetek és a szerotonintoxicitás külön kérdések

A tiramin okozta vérnyomásemelő reakció túlzott adrenerg aktivitással és potenciálisan súlyos magas vérnyomással jár. A szerotonintoxicitás túlzott szerotonerg aktivitást jelent, és nyugtalanságot, lázat, verejtékezést, izommerevséget vagy izomrángásokat, valamint ingadozó vérnyomást okozhat. Tüneteik átfedhetnek. Az étkezés utáni fejfájás önmagában nem azonosítja a mechanizmust.

Kérjen sürgősségi orvosi segítséget, ha feltételezett kölcsönhatás után hirtelen jelentkező, erős fejfájás, mellkasi fájdalom, újonnan fellépő gyengeség vagy beszédzavar, összeesés, illetve zavartsággal és kifejezett izommerevséggel vagy izomrángásokkal járó láz jelentkezik. Ne várjon az étel azonosítására, és ne próbálja újra előidézni a reakciót. Vigye magával a termék csomagolását és a gyógyszerlistáját, ha azok könnyen elérhetők.

Tervezett használat esetén a hasznos kérdés konkrét: „Ennél a készítményformánál, alkalmazási módnál, mennyiségnél és kezelési időtartamnál milyen étrendi előírások érvényesek, és milyen bizonyítékok támasztják alá azok időtartamát?” Ne hagyja abba a felírt gyógyszereket egy interneten talált alkalmazási rend kedvéért, és ne következtessen biztonságosságra az „alacsony dózis” kifejezésből.

A termék és az expozíciók rögzítéséhez használja az orvosi konzultáció ellenőrzőlistáját. A metilénkék gyógyszerkölcsönhatásairól és a vérnyomásra gyakorolt hatásairól szóló külön útmutatók részletesebben ismertetik ezeket a klinikai kérdéseket. Az alkohollal, koffeinnel és étrend-kiegészítőkkel kapcsolatos kérdések további mechanizmusokat érintenek, míg a neurotranszmitter-kutatások megmagyarázzák, miért nem jósolhatók meg egy ember neurotranszmitterszintjei egy enzimvizsgálat eredményéből.