Testovi metilenskim modrilom za istjecanje mokraće i fistule: što dokazuje plavi tupfer

Nekoliko tjedana nakon operacije u zdjelici pacijentica primjećuje da joj mokraća neprestano istječe. Pretpostavlja da je riječ o infekciji mokraćnog mjehura, završava terapiju antibioticima i zbunjena je kada se istjecanje nastavi bez promjene. Antibiotici nisu ni mogli djelovati jer je pretpostavka bila pogrešna. Infekcija je prodor mikroba u tkivo. Fistula je otvor: abnormalni kanal koji povezuje dva prostora koja bi trebala biti odvojena, u ovom slučaju mokraćni mjehur i rodnicu. Nijedan antibiotik ne zatvara otvor.

Upravo je za takvu situaciju osmišljen test metilenskim modrilom. Test ništa ne liječi, ne otkriva infekciju i sam po sebi ne daje dijagnozu. Odgovara na jedno usko pitanje: dolazi li tekućina u rodnici iz mokraćnog mjehura napunjenog bojilom? Sve u postupku, uključujući razloge zbog kojih može zakazati, proizlazi iz te jedine svrhe. Naš pregled metilenskog modrila u medicini smješta ovu dijagnostičku primjenu uz odobrene primjene spoja i one koje se još istražuju.

Osnovna ideja: kontrolirano unesena plava tekućina kao pokazatelj puta

Načelo je namjerno jednostavno. Mokraćni mjehur puni se retrogradno kroz kateter sterilnom tekućinom za ispiranje koja sadrži razrijeđeno metilensko modrilo. U rodnici ne bi smjelo biti plave tekućine. Ako se plava tekućina potom pojavi u rodnici na abnormalnom mjestu, postoji komunikacija između mokraćnog mjehura ili mokraćne cijevi i rodnice. Bojilo služi kao pokazatelj puta tekućine, a test kao postupak lokalizacije.

Iz toga odmah proizlaze dvije posljedice. Prvo, test može otkriti samo istjecanja nizvodno od mjesta na koje je bojilo uneseno. Plavo bojilo u mokraćnom mjehuru nikada ne može otkriti ureterovaginalnu fistulu jer mokraća iz zahvaćenog mokraćovoda dolazi u rodnicu, a da uopće ne ulazi u mokraćni mjehur. Drugo, pozitivan rezultat lokalizira istjecanje, ali ne govori ništa o kvaliteti tkiva, veličini fistule ni načinu njezina zatvaranja. Zato planiranje kirurških i dijagnostičkih postupaka uvijek obuhvaća više od testa bojilom.

Test s tri tupfera, korak po korak

Pregled počinje prije upotrebe bilo kakvog bojila. Pregledom spekulumom traži se nakupljanje bistre mokraće i, ako je vidljiv, vaginalni otvor fistule. Europske urološke smjernice za mokraćne fistule snažno preporučuju uzimanje anamneze i usmjereni pregled, a nijedan rezultat testa bojilom ne može poništiti ono što se izravno vidi.

Formalni postupak s tri tupfera, kako je definiran u izvješću o terminologiji ICS/IUGA, provodi se na sljedeći način. Tri suha spužvasta tupfera postavljaju se redom u rodnicu: jedan u gornji, jedan u srednji i jedan u donji dio. U varijantama postupka koriste se smotuljci gaze, kuglice vate ili tampon, ali tri odvojena tupfera standardizirani su oblik. Mokraćni mjehur zatim se kroz kateter puni razrijeđenom plavom tekućinom za ispiranje, a kliničar tijekom punjenja promatra izlazi li plava tekućina iz otvora u rodnici. Važno je postaviti tupfere prije punjenja: umetanje tampona nakon što se bojilo prolilo oko ulaza jamči kontaminaciju i besmislen rezultat.

Ne postoji jedan univerzalni volumen, koncentracija ni vrijeme zadržavanja, i pošten članak to treba jasno reći. FIGO-ov priručnik za obuku iz kirurgije fistula opisuje 60 do 100 mL razrijeđenog bojila uz neposredni pregled te, ako se ništa ne uoči, hodanje i pijenje tijekom 30 do 60 minuta dok je bojilo još u mokraćnom mjehuru. Jedan poslijeoperacijski protokol koristio je 250 do 300 mL i izričito upozoravao da nedovoljno punjenje uzrokuje lažno negativne rezultate kod malih fistula. Definicija ICS/IUGA predviđa uklanjanje tupfera nakon 10 minuta, ali dopušta do 30 minuta za vrlo uzak ili zavojit kanal. Opravdana je uputa dovoljno napuniti mjehur razrijeđenom otopinom prema lokalnom protokolu, a ne propisivati jedan univerzalni recept.

Tumačenje nalaza na tupferima

Svaki se tupfer uklanja pojedinačno te se bilježe njegova vlažnost i boja. Standardno tumačenje prema definicijama ICS/IUGA:

Najopasniji je drugi redak. Plava boja samo na najnižem tupferu nalaz je koji se najlakše može pojaviti bez ikakve fistule, zbog običnog istjecanja kroz mokraćnu cijev ili povratnog slijevanja plave tekućine iz njezina vanjskog otvora. Samo plavi distalni tupfer nikada nije dovoljan za konačan zaključak.

Test s dva bojila: razlikovanje mokraćnog mjehura od mokraćovoda

Kada se mokraća i dalje pojavljuje u rodnici, ali se bojilo iz mokraćnog mjehura u njoj nikada ne vidi, sumnja se premješta uzvodno, na mokraćovod. Test s dva bojila omogućuje vizualno razlikovanje tih dvaju izvora. Pacijentica uzima fenazopiridin na usta dok mokraća ne postane jarko narančasta (formalna definicija navodi 200 mg tri puta dnevno tijekom jednog do dva dana, iako neki ambulantni protokoli koriste jednu dozu), a zatim se mokraćni mjehur puni plavom tekućinom za ispiranje kao i prije.

Logika je jednostavno praćenje puta tekućine. Plavo obojenje rodnice znači da je tekućina došla iz mokraćnog mjehura ili mokraćne cijevi. Narančasto obojenje bez plavoga znači da je tekućina stigla iz mokraćovoda iznad mokraćnog mjehura. Obje boje upućuju na komunikacije na oba mjesta. Bistra mokraća u gornjem dijelu rodnice, unatoč plavoj tekućini u mokraćnom mjehuru, upućuje na isti uzvodni izvor kao i narančasta boja. Ovo je dijagnostički postupak pod vodstvom kliničara, a ne kućni pokus.

Cistoskopija i operacijska dvorana

Test bojilom može se provoditi i s druge strane. Tijekom operacije u zdjelici mokraćni mjehur može se retrogradno napuniti plavo obojenom tekućinom za ispiranje dok se pregledava operacijsko polje; plava tekućina koja nadire u polje otkriva defekt mokraćnog mjehura, a postupak se može ponoviti nakon zatvaranja defekta kako bi se provjerilo izgleda li zatvoreno mjesto nepropusno. U jednoj opisanoj tehnici za tu se svrhu koristilo do 600 mL, što treba shvatiti kao izvješće o kirurškom postupku, a ne kao standardni volumen koji mora primiti svaki mokraćni mjehur.

Cistoskopija utvrđuje ono što tupferi ne mogu: broj, veličinu i položaj defekata mokraćnog mjehura te njihov odnos prema trigonumu i otvorima mokraćovoda. Europske smjernice preporučuju cistoskopiju uz retrogradno punjenje obojenom tekućinom za potvrdu fistule, uz napomenu da je dokazna podloga ograničena. Srodan, ali zaseban postupak provjerava prohodnost mokraćovoda tijekom cistoskopije promatranjem mlazova bojila iz otvora mokraćovoda. Ovdje pokazatelj mora stići odozgo, krvotokom ili mokraćom, jer je bojilo uneseno u mokraćni mjehur već nizvodno od mokraćovoda i ne može ih provjeriti. Miješanje tih dvaju putova bojila upravo je vrsta pojmovne pogreške koju tablica nalaza na tupferima nastoji spriječiti. Pojedinosti tih operacijskih tehnika nalaze se u našem popratnom vodiču o metilenskom modrilu u kirurgiji i dijagnostici.

Zašto test može pogriješiti u oba smjera

Lažno negativan rezultat ima kratak popis uobičajenih uzroka: premalo punjenje mokraćnog mjehura, vrlo uzak ili zavojit kanal kojem je trebalo više od deset minuta, povremeno istjecanje ili istjecanje ovisno o položaju, ureterovaginalna fistula do koje bojilo iz mokraćnog mjehura nikada ne može doprijeti ili druga fistula skrivena iza prve pronađene. U jednoj retrospektivnoj seriji od 56 pacijentica s poslijeoperacijskim fistulama, 10 od 13 testova bojilom provedenih prije upućivanja bilo je pozitivno. Taj se podatak o 10 od 13 ponekad navodi kao da predstavlja osjetljivost testa. Ne predstavlja je: skupina je bila izrazito selektirana, a istraživanje nikada nije bilo osmišljeno kao ispitivanje dijagnostičke točnosti. Poslijeoperacijska serija iz 2020. podupire test bojilom kao brz početni postupak, a ne kao izvor izmjerene vrijednosti osjetljivosti.

Lažno pozitivni i zavaravajući rezultati uglavnom su posljedica kontaminacije: bojila prolivenog tijekom postavljanja tampona, kapilarnog širenja mokraće duž gaze, mokrenja tijekom testa ili obične stresne ili urgentne inkontinencije koja oboji najniži tupfer. Ništa od toga ne upućuje na fistulu, zbog čega su izravno promatranje tijekom punjenja i praćenje povratnog slijevanja iz vanjskog otvora mokraćne cijevi sastavni dijelovi postupka, a ne neobavezni dodaci.

Pozitivan test bojilom nije nalaz infekcije mokraćnog sustava, i obratno

Mokraćna infekcija ne stvara kanal između mokraćnog mjehura i rodnice, pa sama infekcija nikada ne može uzrokovati istjecanje plave tekućine izvan vanjskog otvora mokraćne cijevi u kontroliranim uvjetima testa. Ta se dva stanja preklapaju u simptomima i mogu postojati istodobno, upravo zato ih se i zamjenjuje. Kod hitnog nagona na mokrenje i urgentne inkontinencije uzrokovanih infekcijom mokraća izlazi kroz normalnu mokraćnu cijev; istjecanje kroz fistulu zaobilazi je. Analiza mokraće i urinokultura i dalje su važne kada se sumnja na infekciju, a mjerenje kreatinina u prikupljenoj vaginalnoj tekućini može potvrditi da je tekućina mokraća, iako samo po sebi ne može lokalizirati istjecanje. Treba imati na umu još jedan čimbenik koji može zbuniti tumačenje: neki kombinirani lijekovi za mokraćni sustav koji sadrže metilensko modrilo sami mijenjaju boju mokraće, što vrijedi spomenuti kliničaru prije bilo kakve procjene bojilom.

Što još treba učiniti nakon testa s tupferima

Test bojilom započinje obradu; ne dovršava je. Pregledom zdjelice procjenjuju se kvaliteta tkiva, ožiljci i položaj fistule. Cistoskopija i uretroskopija prikazuju unutarnje otvore prije bilo kakvog kirurškog zatvaranja. Kada se sumnja na izvor u mokraćovodu ili je anatomija nejasna, CT s kontrastom i kasnom ekskrecijskom fazom ili MR prikazuju gornji mokraćni sustav, a retrogradna pijelografija može izravno razjasniti nejasan nalaz mokraćovoda. Postoje i usporedbe s ultrazvukom: u malom istraživanju izvedivosti na dvanaest pacijentica, kolor dopler s kontrastom ispravno je klasificirao 11 od 12 slučajeva, no taj rezultat pripada ultrazvučnoj metodi, a ne testu bojilom (Volkmer i suradnici, 2000.).

Test bojilom ponavlja se i nakon liječenja. FIGO-ove preporuke dobre prakse savjetuju provjeru bojilom 10 do 14 dana nakon kirurškog zatvaranja fistule, prije uklanjanja katetera, uz kašljanje pacijentice pod nadzorom (Browning i suradnici, 2025.). Negativan test pri tom pregledu znači da tada nije dokazano istjecanje kroz fistulu; ne jamči da se kasnije nikada neće pojaviti istjecanje zbog inkontinencije, retencije, infekcije ili neprepoznatog izvora u mokraćovodu.

Metilensko modrilo ima još jednu dijagnostičku ulogu koju vrijedi odvojiti od obrade fistula: koristi se i za provjeru prohodnosti jajovoda, postupak opisan u našem vodiču za ispitivanje plodnosti i procjenu prohodnosti jajovoda. Isto bojilo, drugo pitanje, druga anatomija. Povezivanje rezultata s pitanjem na koje test odgovara temelj je pravilne primjene testova bojilom. Plavi tupfer dokazuje da put postoji. Sve ostalo, veličinu, mogućnost kirurškog zatvaranja i prognozu, još treba ispitati.