वैसोप्लेजिया और सेप्टिक शॉक में मेथिलीन ब्लू: परीक्षणों के साक्ष्यों की समीक्षा

हृदय की सर्जरी के बाद एक रोगी ऑपरेशन कक्ष से बाहर आता है। उसका कार्डियक आउटपुट सामान्य है, लेकिन रक्तचाप स्थिर नहीं रह पा रहा है। दूसरे बिस्तर पर गंभीर संक्रमण वाले रोगी को रक्तचाप लक्ष्य से ऊपर रखने के लिए नॉरएपिनेफ्रिन की लगातार बढ़ती खुराकों की आवश्यकता है। दोनों मामलों में रक्त वाहिकाएँ अपना टोन खो चुकी हैं, और दोनों ही स्थितियों में गहन चिकित्सा विशेषज्ञों ने मेथिलीन ब्लू आज़माया है। यह लेख समीक्षा करता है कि नैदानिक परीक्षणों ने वास्तव में क्या जाँचा और क्या पाया।

आगे की चर्चा दो भेदों पर आधारित है। पहला, हृदय की सर्जरी के बाद होने वाला वैसोप्लेजिया और सेप्टिक शॉक अलग-अलग रोग हैं, जिनके परीक्षणों की रूपरेखा भी अलग है, इसलिए दोनों के लिए अलग खंड हैं। दूसरा, वैसोप्रेसर की कम आवश्यकता होना और अधिक रोगियों का जीवित रहना एक ही बात नहीं है। अधिकांश परीक्षणों ने पहले परिणाम को मापा; दूसरे पर निर्णायक निष्कर्ष निकालने के लिए लगभग कोई भी परीक्षण पर्याप्त बड़ा नहीं था।

मेथिलीन ब्लू रक्त वाहिकाओं का टोन क्यों बढ़ा सकता है

धमनियों की चिकनी मांसपेशियों के संकुचन और शिथिलन से धमनियाँ संकरी और चौड़ी होती हैं, और उनका व्यास प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध का बड़ा हिस्सा निर्धारित करता है। शिथिलन का एक संकेत नाइट्रिक ऑक्साइड से घुलनशील ग्वानाइलेट साइक्लेज के माध्यम से चक्रीय GMP तक जाता है, जो शिथिलन को बढ़ावा देता है। मेथिलीन ब्लू इस मार्ग में हस्तक्षेप करता है, इसलिए यह शॉक में होने वाले अत्यधिक वाहिका-विस्तार का विरोध कर सकता है। इसकी औषधीय क्रिया किसी एक विशिष्ट अवरोध तक सीमित नहीं है: नाइट्रिक ऑक्साइड के संश्लेषण और रक्त वाहिकाओं के शिथिलन पर प्रायोगिक शोध में मेथिलीन ब्लू ने संकेत-श्रृंखला के एक से अधिक बिंदुओं पर काम किया। यह शोध एक संभावित क्रिया-तंत्र समझाता है। इससे किसी व्यक्तिगत रोगी के रक्तचाप की प्रतिक्रिया का अनुमान नहीं लगाया जा सकता।

नीचे दिए गए हर परीक्षण में अस्पताल में मानक गहन चिकित्सा के साथ अंतःशिरा मेथिलीन ब्लू दिया गया था। यहाँ किसी भी परीक्षण में घर पर मुँह से लिए जाने वाले उत्पाद की जाँच नहीं की गई है।

हृदय की सर्जरी के बाद वैसोप्लेजिया

यहाँ वैसोप्लेजिया का अर्थ है कार्डियोपल्मोनरी बाइपास के बाद रक्त वाहिकाओं के टोन में गंभीर कमी: कार्डियक आउटपुट बना रहने के बावजूद कम रक्तचाप और कम प्रतिरोध। विकसित हो चुके वैसोप्लेजिया के उपचार के लिए यादृच्छिक परीक्षणों से मिले साक्ष्य मुख्यतः एक छोटे परीक्षण पर आधारित हैं। दो अन्य परीक्षणों में वैसोप्लेजिया की रोकथाम के लिए सर्जरी से पहले या उसके दौरान मेथिलीन ब्लू की जाँच की गई, जो एक अलग नैदानिक प्रश्न है।

Levin और सहकर्मियों के सर्जरी के बाद विकसित हो चुके वैसोप्लेजिया के यादृच्छिक परीक्षण में 56 रोगियों को या तो एक घंटे में 1.5 mg/kg का इन्फ्यूज़न या प्लेसिबो दिया गया। उपचार वाले समूह में वैसोप्लेजिया तेज़ी से दूर हो गया, जबकि प्लेसिबो समूह के 28 में से 8 रोगियों में यह 48 घंटे के बाद भी बना रहा। मृत्यु के मामले क्रमशः 28 में से 0 और 28 में से 6 थे। शॉक से उबरने का यह परिणाम उल्लेखनीय है, लेकिन 56 रोगियों से जीवित रहने पर प्रभाव स्थापित नहीं किया जा सकता, और मृत्यु दर का यह अंतर इतना अनिश्चित है कि इसे व्यापक रूप से लागू नहीं किया जा सकता।

रोकथाम के परीक्षणों के परिणाम मिश्रित हैं। उच्च जोखिम वाले कोरोनरी बाइपास रोगियों पर Ozal और सहकर्मियों के अध्ययन में सर्जरी से पहले इन्फ्यूज़न देने से वैसोप्लेजिया के मामले 50 में से 13 से घटकर 50 में से 0 हो गए। Maslow और सहकर्मियों ने बाइपास के दौरान सर्जरी के बीच एक अल्पकालिक प्रभाव पाया, जबकि Cho और सहकर्मियों को रक्तसंचार संबंधी मापों या वैसोप्रेसर की आवश्यकता में लगभग कोई लाभ नहीं मिला। चुनिंदा सर्जिकल रोगियों में रोकथाम और विकसित हो चुके वैसोप्लेजिया से उबारने को अलग-अलग दावों के रूप में पढ़ना चाहिए, जिनके साक्ष्य भी अलग हैं।

सेप्टिक शॉक

सेप्टिक शॉक में संक्रमण के साथ ऐसी परिसंचरण विफलता होती है जो तरल देने के बाद भी बनी रहती है। इसलिए नॉरएपिनेफ्रिन उपचार का मुख्य आधार बन जाता है, और परीक्षण यह पूछते हैं कि क्या मेथिलीन ब्लू कैटेकोलामीन देने की अवधि कम करता है। सर्जरी की तुलना में यहाँ संकेत अधिक सुसंगत हैं, फिर भी उनमें विविधता है। ये संकेत जीवित रहने के बजाय वैसोप्रेसर की आवश्यकता में कमी से संबंधित हैं।

सबसे बड़ा आधुनिक परीक्षण Ibarra-Estrada और सहकर्मियों का 2023 का शुरुआती सहायक उपचार के रूप में मेथिलीन ब्लू का यादृच्छिक अध्ययन है। इसमें विश्लेषण में शामिल 91 वयस्कों को नॉरएपिनेफ्रिन, हाइड्रोकॉर्टिसोन और आवश्यकता अनुसार वैसोप्रेसिन के साथ, तीन खुराकों के लिए प्रतिदिन छह घंटे का इन्फ्यूज़न या उसी के अनुरूप प्लेसिबो दिया गया। वैसोप्रेसर बंद करने तक का माध्यिका समय 69 घंटे बनाम 94 घंटे था, जबकि मृत्यु दर और वेंटिलेशन की अवधि समान थीं। पहले के परीक्षण छोटे थे: Kirov और सहकर्मियों के 20 रोगियों वाले प्रारंभिक परीक्षण में 2 mg/kg की बोलस खुराक के बाद क्रमशः बढ़ते इन्फ्यूज़न से कैटेकोलामीन की आवश्यकता में बड़ी कमी दिखी। Memis और सहकर्मियों ने इन्फ्यूज़न के बाद अधिक औसत धमनी दाब पाया (85 बनाम 74 mmHg), लेकिन वैसोप्रेसर की आवश्यकता में कमी को परिणाम-माप के रूप में नहीं रखा था। इसके विपरीत, Dong और सहकर्मियों के 72 रोगियों वाले प्लेसिबो-नियंत्रित परीक्षण में नॉरएपिनेफ्रिन की आवश्यकता या रक्तचाप में कोई सार्थक लाभ नहीं मिला। एक तुलना में दूसरे वैसोप्रेसर के रूप में 12 और 24 घंटे पर वैसोप्रेसिन, मेथिलीन ब्लू से बेहतर पाया गया। Juffermans और सहकर्मियों के खुराक-निर्धारण संबंधी शोध में खुराक बढ़ने के साथ रक्तचाप और प्रतिरोध बढ़े, लेकिन 7 mg/kg पर उदर के आंतरिक अंगों में रक्तप्रवाह घटने की चिंता सामने आई।

परीक्षणों की तालिका

IV का अर्थ अंतःशिरा है। NE का अर्थ नॉरएपिनेफ्रिन है। MAP का अर्थ औसत धमनी दाब है। SVR का अर्थ प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध है। प्रत्येक पंक्ति अध्ययन में दिए गए उपचार का विवरण है, उपचार की सिफारिश नहीं।

परीक्षण और परिस्थिति	उपचार क्रम	वैसोप्रेसर संबंधी परिणाम	रक्तसंचार संबंधी परिणाम	मृत्यु दर	प्रतिकूल घटनाएँ
Levin 2004: हृदय की सर्जरी के बाद विकसित हो चुका वैसोप्लेजिया, 28 बनाम 28	1 घंटे में 1.5 mg/kg IV	उपचार पाए सभी रोगियों में 6 घंटे के भीतर वैसोप्लेजिया दूर; नियंत्रण समूह के 28 में से 8 रोगी 48 घंटे के बाद भी प्रभावित	उपचार वाले समूह में MAP और SVR की तेज़ बहाली	28 में से 0 बनाम 28 में से 6; जीवित रहने पर प्रभाव स्थापित करने के लिए बहुत छोटा परीक्षण	इस उपचार क्रम में किसी बड़ी विषाक्तता का संकेत रिपोर्ट नहीं हुआ
Ozal 2005: 100 उच्च जोखिम वाले बाइपास रोगियों में रोकथाम, 50 बनाम 50	सर्जरी से 1 घंटे पहले शुरू किया गया 1 प्रतिशत घोल का इन्फ्यूज़न	वैसोप्लेजिया 50 में से 0 बनाम 50 में से 13; रोकथाम, विकसित स्थिति से उबारना नहीं	उपचार वाले समूह में सर्जरी के दौरान अधिक रक्तचाप	मृत्यु दर पर केंद्रित परीक्षण नहीं	किसी बड़ी विषाक्तता का संकेत रिपोर्ट नहीं हुआ
Cho: हृदय की सर्जरी में रोकथाम के लिए मेथिलीन ब्लू	सर्जरी के आसपास की अवधि में इन्फ्यूज़न	वैसोप्रेसर की आवश्यकता में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं	MAP और SVR में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं	मृत्यु दर पर केंद्रित परीक्षण नहीं	प्रतिकूल घटनाओं की दर अलग से रिपोर्ट नहीं की गई
Kirov 2001: सेप्टिक शॉक का प्रारंभिक परीक्षण, 10 बनाम 10	2 mg/kg की बोलस खुराक, फिर कुल 5.75 mg/kg तक चरणबद्ध इन्फ्यूज़न	NE में 87 प्रतिशत तक कमी; एपिनेफ्रिन में 81 प्रतिशत कमी; डोपामीन में 40 प्रतिशत कमी	6 और 24 घंटे पर MAP सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण हद तक अधिक	28 दिनों में मृत्यु 10 में से 5 बनाम 10 में से 7; मृत्यु दर पर केंद्रित परीक्षण नहीं	नीला मूत्र और त्वचा का रंग बदलना; अंगों में किसी बड़ी विषाक्तता का संकेत नहीं
Memis 2002: गंभीर सेप्सिस, 15 बनाम 15	6 घंटे तक 0.5 mg/kg प्रति घंटा	आवश्यकता में कमी का कोई मात्रात्मक परिणाम-माप नहीं	इन्फ्यूज़न के बाद MAP 85 बनाम 74 mmHg	मृत्यु दर पर निष्कर्ष निकालने के लिए पर्याप्त सांख्यिकीय क्षमता नहीं	किसी बड़ी विषाक्तता का संकेत रिपोर्ट नहीं हुआ
Ibarra-Estrada 2023: सेप्टिक शॉक, 91 का विश्लेषण किया गया	तीन खुराकों के लिए प्रतिदिन छह घंटे का इन्फ्यूज़न	वैसोप्रेसर बंद होने तक माध्यिका समय 69 बनाम 94 घंटे	दोनों समूहों में रक्तचाप को लक्ष्य के अनुरूप रखा गया	दोनों समूहों में मृत्यु दर समान	नीला या हरा मूत्र आम; G6PD की कमी और हाल में SSRI का उपयोग अध्ययन से बाहर रखने के मानदंड थे
Dong 2025: वेंटिलेशन पर रखे गए सेप्टिक शॉक रोगी, 36 बनाम 36	15 मिनट में 2 mg/kg और 12 घंटे में 1 mg/kg	NE का अंतर लगभग शून्य; वैसोप्रेसर बंद होने तक के समय में कोई अंतर नहीं	MAP का अंतर ऋण 1.2 mmHg, सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं; सूक्ष्म रक्त वाहिकाओं में प्रवाह बेहतर हुआ	28 दिनों में मृत्यु 36 में से 9 बनाम 36 में से 15, सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं	उपचार पाए सभी रोगियों में नीला या हरा मूत्र; यकृत, गुर्दों या ऑक्सीजनेशन से संबंधित प्रतिकूल प्रभाव का संकेत नहीं

क्या इनमें से कोई साक्ष्य कम मौतें दिखाता है?

संयुक्त विश्लेषणों के परिणाम अलग-अलग परीक्षणों की तुलना में अधिक अनुकूल दिखे हैं, लेकिन बारीकी से जाँचने पर ये अनुकूल अनुमान कमजोर पड़ जाते हैं। सेप्टिक शॉक के छह परीक्षणों के 2024 के संयुक्त विश्लेषण में अल्पकालिक मृत्यु का जोखिम अनुपात 0.66 पाया गया, लेकिन पक्षपात के उच्च जोखिम वाले परीक्षणों को हटाने पर यह प्रभाव सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं रहा। केवल यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (RCT) पर आधारित सबसे नवीन संयुक्त विश्लेषण में नौ परीक्षण और 535 रोगी शामिल थे। इसमें 28 से 30 दिन की मृत्यु दर का ऑड्स अनुपात 0.73 था, जिसका विश्वास अंतराल 0.40 से 1.36 था; यह सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं है। इसके परीक्षणों के क्रमिक विश्लेषण ने अनुमान लगाया कि उपलब्ध कुछ सौ रोगियों के मुकाबले 1,773 रोगियों की आवश्यकता होगी। ईमानदार सार यह है कि जीवित रहने का लाभ प्रमाणित नहीं है, न कि यह सिद्ध हो गया है कि ऐसा लाभ नहीं होता।

अस्पताल के साक्ष्यों से सुरक्षा संबंधी बातें

परीक्षणों में आम प्रभाव नीला या हरा मूत्र और त्वचा का रंग बदलना थे, साथ ही मेथेमोग्लोबिन में मामूली वृद्धि हुई। गंभीर जोखिमों की जानकारी परीक्षणों में दर्ज घटनाओं की संख्या के बजाय अनुमोदित अंतःशिरा उत्पाद की जानकारी से आती है: सेरोटोनिन पर प्रभाव डालने वाली दवाओं या ओपिओइड के साथ दिए जाने पर सेरोटोनिन सिंड्रोम; हीमोलाइसिस के जोखिम के कारण G6PD की कमी में उपयोग निषिद्ध होना; इन्फ्यूज़न के दौरान और उसके कुछ समय बाद पल्स ऑक्सीमीटर की गलत रूप से कम रीडिंग; और रिपोर्ट की गई प्रतिकूल प्रतिक्रिया के रूप में उच्च रक्तचाप। कई आधुनिक परीक्षणों में G6PD की कमी वाले या हाल में सेरोटोनिन पर प्रभाव डालने वाली दवाएँ लेने वाले रोगियों को शामिल नहीं किया गया था। इसलिए उनकी सुरक्षा तालिकाओं में समस्याएँ न दिखना, इन समूहों में जोखिम का माप नहीं है। इन साक्ष्यों को व्यापक नैदानिक उपयोगों के अवलोकन और सुरक्षा आकलन के साथ भी पढ़ना चाहिए; परीक्षणों की रूपरेखा से अपरिचित पाठक मेथिलीन ब्लू संबंधी शोध पढ़ने की मार्गदर्शिका से शुरुआत कर सकते हैं।

साक्ष्य बढ़ने पर वैसोप्लेजिया और सेप्टिक शॉक की अलग-अलग विस्तृत समीक्षाएँ आवश्यक हो सकती हैं, लेकिन मौजूदा साहित्य एक ही गहन चिकित्सा समीक्षा में समाहित किया जा सकता है: रक्त वाहिकाओं को संकुचित करने और वैसोप्रेसर की आवश्यकता घटाने का वास्तविक प्रभाव, जो विकसित हो चुके वैसोप्लेजिया और शुरुआती सेप्टिक शॉक में सबसे स्पष्ट है; जीवित रहने में कोई प्रदर्शित लाभ नहीं; और ऐसी सुरक्षा सीमाएँ जो कई रोगी समूहों को बाहर रखती हैं। इन स्थितियों का सामना कर रहा व्यक्ति पहले से गहन चिकित्सा में होता है। इस परिस्थिति में मेथिलीन ब्लू का उपयोग उपचार करने वाली टीम का ICU संबंधी निर्णय है, अस्पताल के इन्फ्यूज़न से निष्कर्ष निकालकर अपनाया जाने वाला घरेलू उपचार नहीं।