Por que é difícil manter o cegamento nos ensaios con azul de metileno

Trece voluntarios toman unha cápsula opaca cada un, déitanse nun escáner e realizan tarefas de memoria. Ninguén na sala sabe quen recibiu o fármaco. O informe do ensaio cualifica o deseño como de dobre cego e, nese momento, a descrición é correcta. Despois todos volven á casa, e cada participante que recibiu azul de metileno expulsa ouriños azuis. Mantívose o cegamento no ensaio? A resposta honesta é máis limitada ca a etiqueta: mantívose cando se tomaron algunhas medicións, pero non cando se tomaron outras. Esa distinción é o tema central do cegamento nos ensaios clínicos con azul de metileno.

Ocultar a asignación ao administrar a dose non é manter o enmascaramento durante o seguimento

O cegamento, que os especialistas en metodoloxía denominan cada vez máis enmascaramento, significa que as persoas que poderían introducir un nesgo nun resultado non coñecen a asignación do tratamento. Importan tres grupos: os participantes, o persoal que interactúa con eles e as persoas que avalían os resultados. A aleatorización xunto cunha cápsula opaca oculta a asignación no momento de administrar a dose. A maioría dos lectores deixa de pensar aí, e ese é o erro.

Un colorante azul revela información co paso do tempo, e cada revelación chega a un grupo distinto nun momento distinto. A cápsula agocha a cor ao tragala. Horas despois, os ouriños revélanlla ao participante. Os monitores poden revelarlla antes ao persoal. Así, a pregunta correcta sobre calquera comparación entre azul de metileno e placebo non é se o ensaio foi cego en xeral. É quen sabía que, e cando, en relación con cada medición.

Que delata a asignación

Os indicios son físicos, dependen da dose e están ben documentados:

Ouriños azuis ou azul verdosos. Este é o principal indicio con doses orais baixas. Aparece ás poucas horas da inxestión e adoita persistir durante aproximadamente un día. No ensaio de imaxe funcional de San Antonio, todos os suxeitos que recibiron azul de metileno comunicaron que expulsaran ouriños azuis despois de saír do centro de imaxe, mentres que ningún suxeito do grupo placebo comunicou ningún cambio de cor. O achado nos ouriños produciuse despois da exploración, algo importante, como quedará claro máis adiante.

Feces azuis e lingua azul. Aparecen brevemente tras a administración oral e son visibles para os participantes e para calquera persoa que os examine.

Coloración da pel e da esclerótica. Con doses intravenosas máis altas, o colorante tingue visiblemente a pel e o branco dos ollos. Este indicio chega ao persoal durante a visita, non só ao participante despois.

Interferencia cos sensores. O azul de metileno absorbe a luz que usan os pulsioxímetros, polo que as lecturas de saturación de osíxeno deixan de ser fiables durante a infusión. No estudo do King's College sobre o fluxo sanguíneo cerebral, o equipo non puido monitorizar a saturación de osíxeno precisamente por este motivo, o que significa que o persoal a pé de cama tiña un sinal instrumental de que algo era diferente.

Cómpre observar a asimetría: todo o que revela o colorante apunta nunha dirección. Un participante con ouriños azuis descobre que recibiu o fármaco. Un participante con ouriños normais só descobre que probablemente recibiu o placebo do azul de metileno, a non ser que o propio placebo se deseñase para tinguir os ouriños, algo que non fan os probados ata agora.

Que se probou realmente nos ensaios

As seccións de métodos dos ensaios de imaxe constitúen o mellor estudo de caso, porque describen as súas contramedidas cun nivel de detalle pouco habitual. Os lectores que seguen a evidencia sobre doses baixas recoñecerán estes estudos da bibliografía sobre memoria.

Os dous ensaios de San Antonio asignaron aleatoriamente adultos sans a 280 mg de azul de metileno oral de grao USP (aproximadamente 4 mg/kg) ou a un placebo de colorante alimentario FD&C Blue No. 2, envasados en cápsulas opacas de liberación inmediata. O placebo coloreado imitaba o contido da cápsula no momento de administrar a dose, pero non tinguía os ouriños, polo que a imitación fallaba precisamente onde importaba. Sabéndoo, o equipo do ensaio publicado en Radiology engadiu un protocolo de comportamento: pedíuselles aos participantes que ouriñasen antes de tomar a cápsula e que non volvesen facelo ata despois da sesión de imaxe, especificamente para evitar comprometer o cegamento pola coloración dos ouriños. Unha enfermeira de investigación independente custodiaba a clave de aleatorización en recipientes etiquetados secuencialmente e non participaba de ningún outro xeito no estudo; segundo o informe de imaxe multimodal, o cegamento mantívose para os participantes, o persoal de enfermaría e os avaliadores dos resultados ata finalizar a análise. O estudo complementario de conectividade utilizou o mesmo deseño e comunicou o mesmo efecto posterior: só o grupo do azul de metileno observou un cambio transitorio na cor dos ouriños tras saír do centro.

O estudo do King's College seguiu unha vía diferente e máis franca. Oito voluntarios sans recibiron, cada un, unha infusión de placebo de glicosa e dúas doses intravenosas de azul de metileno (0.5 e 1 mg/kg) en días distintos e nunha orde aleatoria. O deseño declárase de cego simple e intrasuxeito: os investigadores sabían que se infundía, e cada participante servía como a súa propia referencia de comparación entre sesións, tal como se describe no artigo sobre fluxo sanguíneo e metabolismo. Cun colorante azul intravenoso, non se pretendía que os participantes permanecesen enmascarados ao longo das visitas.

A bibliografía psiquiátrica máis antiga mostra unha terceira estratexia: a dose baixa como control activo. Un ensaio cruzado de dous anos sobre o azul de metileno para a psicose maníaco-depresiva utilizou 15 mg ao día como condición de control fronte a aproximadamente 300 mg ao día, un detalle recollido na discusión do artigo sobre fluxo sanguíneo e metabolismo. Traballos posteriores sobre un derivado do azul de metileno para a enfermidade de Alzheimer utilizaron unha dose baixa concibida orixinalmente como control e comprobaron que se comportaba como un tratamento. Un control de dose baixa imita os efectos secundarios e os indicios visibles moito mellor ca unha cápsula inerte, pero implica unha concesión importante: o ensaio só pode estimar a diferenza entre doses, nunca o efecto do fármaco fronte á súa ausencia.

A proba máis contundente da idea do placebo coloreado provén dun ensaio sobre o trastorno de estrés postraumático que comparou 260 mg de azul de metileno oral cun placebo de índigo carmín en cápsulas de aspecto idéntico. Mesmo se animou aos participantes a beber auga para diluír o efecto. Aínda así, no ensaio de extinción de Telch e colaboradores, o 95.6 por cento do grupo do azul de metileno comunicou cambios na cor dos ouriños, fronte ao 21.1 por cento do grupo placebo. Un colorante na cápsula imita a forma farmacéutica. Non imita a experiencia do participante.

Comparación dos métodos dos ensaios: que podía observar cada parte

Esta táboa é o artigo en forma condensada. Lea cada fila como unha cronoloxía, non como unha cualificación.

Destacan dous patróns. Primeiro, ningún dos tres realizou unha comprobación formal do éxito do enmascaramento, como pedir aos participantes que adiviñasen a súa asignación ao saír. O cegamento declarado é unha descrición do procedemento; unha proba para adiviñar a asignación é evidencia do resultado, e esa evidencia está ausente. A carencia é xeral, non específica deste colorante: unha revisión de 191 ensaios controlados con placebo atopou que só arredor do 2 por cento avaliaba o éxito do cegamento tanto nos participantes como nos investigadores ou avaliadores, segundo Fergusson e colaboradores. Segundo, a cronoloxía salva parte da afirmación nos ensaios orais: o indicio chegou despois de recoller os datos do escáner, polo que as variables de resultado de imaxe se mediron mentres era plausible que se mantivese o enmascaramento, pero non ocorreu o mesmo con calquera valoración posterior.

É posible comprobar as conxecturas, e un ensaio con azul de metileno mostra como facelo. No ensaio de inxección intradiscal para a dor discoxénica, impediuse que os pacientes visen a solución inxectada e preguntóuselles despois que tratamento crían que recibiran. Aproximadamente tres cuartas partes de cada grupo responderon que non o sabían, sen diferenzas significativas entre grupos, segundo o informe do ensaio de Kallewaard. Iso é cualitativamente distinto de escribir dobre cego nunha sección de métodos. Existen índices formais precisamente para este fin, en particular o índice de cegamento de Bang, descrito por Bang e colaboradores.

Por que as expectativas e os avaliadores importan de xeito desigual

Unha vez que un participante deduce a súa asignación, os efectos das expectativas concéntranse nas variables de resultado subxectivas: valoracións da enerxía e do estado de ánimo, escalas de síntomas e tarefas dependentes do esforzo. As valoracións subxectivas do King's College ilustran esta exposición. Os participantes valoraron a enerxía, o estado de ánimo e a dor despois de cada infusión, nun momento no que calquera persoa que recibise o colorante tiña motivos de sobra para sabelo. O artigo comunica valoracións de enerxía máis altas coa dose menor e valoracións da dor que aumentaban coa dose. Esas lecturas poden deberse á farmacoloxía, ás expectativas ou a ambas, e o deseño non permite separalas.

As variables de resultado obxectivas resisten as expectativas de xeito diferente. Un participante non pode producir pola súa vontade un patrón de osixenación sanguínea nun escáner, unha das razóns polas que os resultados de imaxe conservan boa parte do seu valor mesmo cun enmascaramento imperfecto. Pero a obxectividade non é inmunidade. Os procesos de análise inclúen a selección de rexións, limiares e modelos, e un analista non cegado pode orientar esas eleccións cara a un resultado preferido. Os equipos de San Antonio pecharon esa fenda mantendo intacto o cegamento durante a fase de análise. Esa única frase dos seus métodos ten máis peso ca a expresión dobre cego nos seus resumos.

O conxunto habitual de ferramentas para intervencións como os colorantes despréndese directamente do anterior: manter separadas as persoas que avalían os resultados das que administran o fármaco, usar guións estandarizados no contacto cos participantes, escoller variables de resultado primarias que se midan antes do indicio sempre que sexa posible e realizar ao saír un cuestionario para adiviñar a asignación cun índice axeitado, en lugar de afirmar que se mantivo o enmascaramento. Os resultados dos ensaios de memoria necesitan precisamente este tipo de lectura, variable por variable.

Como interpretar unha afirmación sobre o cegamento en cinco minutos

Aplique esta lista de comprobación a calquera ensaio con azul de metileno e considere que as respostas matizan cada variable de resultado por separado, en lugar de validar ou invalidar todo o artigo:

1. Cal era exactamente o control: cápsula inerte, placebo coloreado ou dose baixa? Unha cápsula coloreada que non tingue os ouriños só imita a aparencia no momento de administrar a dose.
2. Ocultouse a asignación ao administrar a dose: cápsulas opacas, infusións enmascaradas, aleatorización independente?
3. Recoñeceron os autores os indicios do colorante e engadiron algún protocolo para contrarrestalos, como horarios para ouriñar ou funcións separadas do persoal?
4. Para quen se declarou o cegamento, e ata cando: administración da dose, avaliación, análise? Un cegamento que remata antes da análise é máis débil ca un que se mantén durante ela.
5. A variable de resultado primaria era subxectiva ou obxectiva, e mediuse antes ou despois do indicio? Os datos obtidos no escáner e as valoracións posteriores á visita están en lados opostos desa liña.
6. Comprobou alguén se o enmascaramento funcionou: proporcións de conxecturas, un índice de cegamento, algo máis alá da etiqueta do deseño?

O colorante non fai imposibles os ensaios imparciais. Fai que a palabra cego, por si soa, sexa insuficiente como resumo. O comportamento do colorante no corpo garante que se revele información, e a bibliografía sobre o perfil de seguridade confirma que os indicios son efectos farmacolóxicos normais, non accidentes. Por iso, lea a sección de métodos como unha cronoloxía de quen podía ver que e cando. Cando a medición precedese os ouriños azuis, confíe máis nela. Cando fose posterior, réstelle credibilidade en consonancia e esixa a replicación con variables de resultado ás que o colorante non poida chegar.