Azul de metileno e dor tras a hemorroidectomía: evidencia dos ensaios

Un cirurxián recomenda unha hemorroidectomía. O paciente escoita unha palabra: dor. A pregunta chega axiña. Hai algún tratamento local, administrado durante a cirurxía, que faga máis levadeira a primeira semana? Tres ensaios aleatorizados avalían un candidato: azul de metileno inxectado na pel arredor do ano durante a operación. Cada ensaio comunica menos dor nos primeiros días co azul de metileno. Cada ensaio ten limitacións que condicionan o alcance dese resultado.

Esta páxina compara os tres ensaios en paralelo. Está escrita para dous tipos de lectores. Un paciente pode usala para preparar preguntas para o equipo cirúrxico. Un redactor pode usala para comprobar que rexistrou realmente a investigación sobre a dor local asociada a procedementos, día a día.

Que son estes ensaios e que non son

Cada ensaio incluíu adultos sometidos a unha hemorroidectomía de Milligan-Morgan, a operación de extirpación aberta das hemorroides. En cada ensaio, un profesional clínico administrou azul de metileno preto da zona operada mentres o paciente estaba anestesiado. Os resultados medidos foron a dor postoperatoria, o uso de analxésicos de rescate e as complicacións.

Ningún dos tres ensaios estudou a comezón anal crónica, o tratamento da fisura anal nin os síntomas das hemorroides sen cirurxía. Os estudos sobre a comezón aparecen só como antecedente dun mecanismo proposto, a diminución temporal da sensibilidade dos nervios sensitivos locais, non como o uso avaliado. O ensaio de 2024 excluíu a fisura e a fístula concomitantes. O ensaio de 2026 excluíu a fisura, a fístula, o absceso e outras enfermidades intestinais. Se as escalas de dor che resultan confusas, como interpretar un ensaio sobre a dor explica a VAS e a NRS antes de comparar os números. A comezón e as gretas son problemas distintos; consulta os trastornos de fisura anal e comezón para ter claro o alcance.

Como se deseñaron os tres ensaios

As pautas difiren o suficiente como para non tratalas como unha única exposición. A dose varía nun factor de dez, e tamén difiren o momento de administración, a capa de tecido e o grupo de control. A cirurxía é unha das opcións de tratamento das hemorroides; estes ensaios abarcan só a dor postoperatoria.

Ensaio	Pacientes analizados	Pauta de azul de metileno	Control e atención de base
Sim e Tan 2014	67 (azul de metileno 37, control 30), hemorroidectomía aberta con diatermia	4 mL de azul de metileno ao 1 por cento (40 mg) mesturados con 16 mL de bupivacaína ao 0.5 por cento, inxección intradérmica perianal antes da disección	A mesma bupivacaína máis solución salina en lugar do colorante azul; paracetamol de base con diclofenaco segundo unha extracción secundaria de datos
Azhough 2024	97 (azul de metileno 48, control 49), grao III ou IV, un equipo cirúrxico, anestesia raquídea	5 mL de azul de metileno ao 1 por cento (50 mg) en cinco depósitos intradérmicos de 1 mL a uns 2 cm do bordo da incisión, tras a extirpación	5 mL de bupivacaína ao 0.5 por cento tras a extirpación; ketorolaco pautado, tramadol de rescate e, despois, naproxeno con paracetamol e codeína na alta
Zhu 2026	60 (30 por grupo), hemorroides mixtas, un cirurxián, anestesia lumbar	Azul diluído ao 0.1 por cento (1 mL ao 1 por cento máis 9 mL de solución salina), de 0.5 a 1 mL por incisión en forma de abano cunha breve masaxe, un total de 5 mL ou menos (5 mg ou menos), tras a extirpación	Sen inxección local; lornoxicam 8 mg a petición do paciente cun intervalo mínimo de 6 horas entre doses

Importan dous aspectos do deseño. Primeiro, os ensaios de 2014 e 2024 comparan o colorante coa infiltración de bupivacaína, polo que calquera diferenza é o efecto engadido do colorante sobre un anestésico local, mentres que o ensaio de 2026 compara o colorante coa ausencia de inxección local. Segundo, o cegamento é débil cando a tinguidura azul é visible. Os autores de 2026 indican que a coloración dos tecidos e dos ouriños fixo imposible un cegamento eficaz, o que deixa as puntuacións subxectivas da dor expostas a nesgos.

Dor por día postoperatorio

O patrón común é unha separación inicial seguida dunha converxencia. Cada ensaio usa unha escala distinta, polo que hai que interpretar cada un nos seus propios termos. Os métodos xerais recóllense en manexo da dor postoperatoria, que abrangue a analxesia de base e o deseño da analxesia de rescate.

Nun ensaio aleatorizado con cegamento simple de azul de metileno intradérmico tras unha hemorroidectomía aberta con diatermia, os pacientes levaron un diario cunha escala visual analóxica. A dor media foi significativamente menor co azul de metileno durante os días postoperatorios 1 a 3, cun menor uso de paracetamol no mesmo período, e sen beneficio significativo despois do día 3. As puntuacións medias exactas non están dispoñibles no texto accesible do resumo, polo que esta revisión non inventa cifras por día.

Nun ensaio dobre cego de azul de metileno intradérmico tras unha hemorroidectomía, os pacientes rexistraron a súa dor máxima de cada día ao deitarse nunha escala de 11 puntos, de 0 a 10, durante 14 días. A diferenza foi significativa nos días 1 a 7, cun p inferior a 0.001 cada día, e non foi significativa nos días 8 a 14:

Día 1: azul 4.08 máis ou menos 1.23, control 5.20 máis ou menos 1.40.
Día 2: azul 3.94 máis ou menos 1.17, control 5.22 máis ou menos 0.87.
Día 3: azul 3.90 máis ou menos 1.10, control 5.02 máis ou menos 0.95.
Día 4: azul 3.71 máis ou menos 1.25, control 4.71 máis ou menos 1.21.
Día 5: azul 3.60 máis ou menos 1.27, control 4.67 máis ou menos 1.21.
Día 6: azul 3.46 máis ou menos 1.27, control 4.31 máis ou menos 1.21.
Día 7: azul 3.35 máis ou menos 1.27, control 3.92 máis ou menos 1.21.
Días 8 a 14: ambos os grupos descenden ata aproximadamente 2.5 a 3.5, sen diferenzas significativas entre grupos en ningún destes días posteriores (todos os valores de p superiores a 0.2).

Nun estudo aleatorizado de 2026 sobre a infiltración de azul de metileno diluído tras a cirurxía de Milligan-Morgan, a dor en repouso nunha escala visual de 0 a 10 foi menor co azul de metileno ás 6, 24, 48 e 72 horas, cun p inferior a 0.001 en cada momento. As medias exactas aparecen só nunha figura, non nunha táboa numérica, polo que esta revisión comunica o patrón sen converter as alturas da gráfica nunha falsa precisión.

Analxésicos de rescate

O uso de rescate é onde os ensaios difiren na calidade da información presentada.

O ensaio de 2014 comunica un consumo significativamente menor de paracetamol co azul de metileno durante os días 1 a 3, coincidente co seu período de redución da dor, pero o resumo accesible non proporciona cantidades, proporcións nin o valor exacto de p.

O ensaio de 2024 especificou ketorolaco pautado con tramadol de rescate e o rexistro dos comprimidos tomados na casa, pero os resultados publicados non comunican o consumo por grupo. Esa ausencia é en si mesma un achado: o sinal analxésico baséase só nas puntuacións da dor.

O ensaio de 2026 é o máis claro neste aspecto. O total de lornoxicam durante 72 horas foi de media 22.67 máis ou menos 17.01 mg co azul de metileno, fronte a 56.80 máis ou menos 9.32 mg no grupo sen inxección, cun p inferior a 0.001. Cómpre ter en conta a asimetría: o grupo de control recibiu analxesia só a petición, mentres que o grupo do colorante recibiu unha única intervención intraoperatoria.

Complicacións e seguimento

Ningún ensaio comunica un sinal importante de problemas de seguridade local, pero ningún foi deseñado para detectar danos raros ou tardíos. Para contextualizar os riscos, consulta o perfil de seguridade do azul de metileno xunto coas táboas de complicacións que aparecen a continuación.

O resumo de 2014 destaca un resultado rechamante: o risco relativo de retención urinaria aguda cando non se usou azul de metileno foi de 2.32, cun intervalo de confianza do 95 por cento de 1.75 a 3.07. As taxas das outras complicacións non diferiron significativamente.

O ensaio de 2024 comunica as complicacións aos 14 días. Houbo retención urinaria en 5 de 48 pacientes con azul e en 5 de 49 controis. Houbo incontinencia temporal en 3 fronte a 1, e hemorraxia secundaria en 0 fronte a 2. A necrose cutánea, a infección, a reacción cutánea local e a estenose foron cero en ambos os grupos, e a comezón apareceu unha vez por grupo. Ningunha das diferenzas alcanzou significación estatística.

O ensaio de 2026 só comunica datos de 72 horas. A celulite perianal, a necrose cutánea e a trombose perianal foron cero en ambos os grupos. Non proporciona cifras sistemáticas sobre retención, hemorraxia, infección, incontinencia, atraso na cicatrización nin recorrencia. A tinguidura azul dos tecidos e dos ouriños recoñécese como un problema para o cegamento, en lugar de incluírse na táboa como un evento.

A duración do seguimento é a limitación determinante nos tres ensaios: uns 14 días nos dous primeiros e 72 horas no terceiro. Estes datos non permiten avaliar o atraso na cicatrización, a continencia ao longo dos meses nin a recorrencia das hemorroides.

Matriz da evidencia por día postoperatorio

A táboa seguinte é o recurso consolidado desta páxina. Reúne a dor, o uso de rescate, os controis, as complicacións e o seguimento nunha única vista.

Ensaio	Sinal de dor por día	Analxesia de rescate	Comparación co control	Complicacións	Seguimento
Sim e Tan 2014, n igual a 67	VAS menor con azul nos días 1 a 3; sen diferenza significativa despois do día 3; medias exactas non dispoñibles no resumo accesible	Menor consumo de paracetamol con azul nos días 1 a 3; non se indican cantidades	Azul máis bupivacaína fronte a bupivacaína máis solución salina; illa o efecto engadido do colorante	Risco relativo de retención de 2.32 sen azul; os demais eventos non difiren significativamente	Diario de dor duns 14 días
Azhough 2024, n igual a 97	NRS máxima diaria menor con azul nos días 1 a 7 (diferenza próxima a 1.1 puntos ao principio, 0.6 no día 7); sen diferenza nos días 8 a 14	Protocolo especificado, pero non se comunica o uso por grupo	Azul 50 mg fronte a bupivacaína; illa o efecto engadido do colorante	Retención 5 fronte a 5; incontinencia temporal 3 fronte a 1; hemorraxia 0 fronte a 2; necrose e infección 0 fronte a 0; ningunha diferenza significativa	14 días
Zhu 2026, n igual a 60	VAS en repouso menor con azul ás 6, 24, 48, 72 horas, p inferior a 0.001 en cada momento; medias só nunha figura	Lornoxicam total 22.67 fronte a 56.80 mg, p inferior a 0.001	Azul diluído 5 mg ou menos fronte á ausencia de inxección; maior contraste estrutural	Celulite, necrose, trombose 0 fronte a 0; retención, hemorraxia, cicatrización e recorrencia non comunicadas de forma sistemática	72 horas

Que significa isto para unha consulta cirúrxica

Tres pequenos ensaios dun único centro, con tres doses distintas de colorante fronte a dous tipos diferentes de control, coinciden en que a dor é menor nos primeiros días tras a hemorroidectomía cando se engade azul de metileno durante a cirurxía. O sinal máis duradeiro mantense durante 7 días. Os datos de rescate apoian o patrón en dous ensaios e faltan no terceiro. O seguimento curto e as mostras pequenas non permiten descartar efectos pouco frecuentes ou tardíos.

Preguntas que paga a pena levar á consulta co cirurxián:

Que operación está prevista e que medidas locais xa se usan de forma habitual alí?
Ofrécese algunha infiltración de colorante azul, con que dose e en que capa, e fronte a que alternativa?
Que analxésicos de base e de rescate están pautados, e como se rexistra o seu uso?
Como se fai o seguimento da retención, da hemorraxia, da infección e da continencia, e durante cantas semanas?
Que aspecto cabe esperar da tinguidura azul transitoria da pel ou dos ouriños, e cando desaparece?

Para os redactores que revisan investigación sobre a dor asociada a procedementos, a lista de comprobación é breve: concentración, volume e dose total exactos; capa de tecido e momento de administración respecto da extirpación; contido activo da xiringa de control; analxesia de base pautada fronte á administrada a petición; totais de rescate por grupo; puntuacións de dor comunicadas por día; e unha táboa de complicacións con denominadores e duración do seguimento. Sen eses campos, non hai base para unha afirmación conxunta sobre a dose, xa que 50 mg de colorante intradérmico fronte a bupivacaína e 5 mg de colorante subcutáneo fronte a nada son intervencións distintas.