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Injections de bleu de méthylène pour la lombalgie discogène : ce qu’ont montré les essais
La lombalgie est un symptôme, pas un diagnostic. Cette distinction détermine si une quelconque affirmation concernant le bleu de méthylène pour la lombalgie a un sens.
La plupart des lombalgies ne peuvent pas être attribuées avec certitude à une seule structure. La douleur discogène est une hypothèse plus précise. Elle suppose que la douleur provient de terminaisons nerveuses situées à l’intérieur d’un disque intervertébral précis, généralement là où l’anneau externe, appelé annulus, s’est fissuré et a permis à de petits nerfs et à des signaux inflammatoires de progresser vers l’intérieur. L’idée est simple à formuler et difficile à prouver, car de nombreux disques dégénérés visibles à l’IRM ne provoquent aucune douleur. Une imagerie seule ne permet pas d’identifier le disque responsable.
C’est pourquoi les deux essais examinés ici ont commencé par une discographie de provocation. Sous fluoroscopie, une aiguille est introduite dans le noyau au centre d’un disque suspect, un produit de contraste est injecté sous pression contrôlée, puis le médecin pose une question simple : la mise sous pression de ce disque reproduit-elle votre douleur habituelle. Au moins un disque adjacent est testé comme témoin et doit rester indolore. Seuls les patients présentant un disque douloureux concordant et un disque témoin silencieux poursuivent le protocole. Il s’agit d’une étape de sélection invasive qui conditionne tout ce qui suit.
Les lecteurs qui découvrent ce qu’est le bleu de méthylène sur le plan chimique supposent parfois que l’injection étudiée dans ces essais est comparable au fait de boire un liquide bleu. Ce n’est pas le cas. Une injection intradiscale de bleu de méthylène dépose environ 10 mg de colorant directement à l’intérieur d’un disque déjà identifié comme douloureux. L’hypothèse était locale : le colorant pourrait détruire ou inhiber les petites terminaisons nerveuses présentes dans les fissures annulaires et réduire l’inflammation locale. Ce mécanisme, s’il existe, dépend d’un contact direct à l’intérieur de ce disque.
La procédure utilisée dans les deux essais
Un modèle mental utile consiste à imaginer une chambre fermée avec un seul point d’entrée. La chambre est le disque. L’entrée est une aiguille guidée par fluoroscopie, généralement par une voie postérolatérale. Une fois la position confirmée, le liquide étudié est injecté lentement dans le noyau.
Les deux essais ont également administré une autre substance à l’intérieur du disque. L’essai initial a administré 1 mL de bleu de méthylène à 1 pour cent, suivi de 1 mL de lidocaïne à 2 pour cent. L’essai ultérieur a administré 1 mL de bleu de méthylène à 10 mg par mL, plus 0.5 mL de lidocaïne à 2 pour cent et 0.5 mL de produit de contraste. La comparaison n’opposait donc jamais une injection à l’absence de procédure. Dans les deux groupes, il y avait placement d’une aiguille, mise sous pression du disque et administration d’un anesthésique local à l’intérieur du disque. La seule différence prévue était le bleu de méthylène par rapport à une solution saline. Les détails sur la manière dont le bleu de méthylène agit dans les cellules permettent de comprendre pourquoi les chercheurs jugeaient plausible un effet local, mais la plausibilité ne constitue pas une preuve.
Cela compte lorsqu’on interprète la réponse du groupe témoin. Toute amélioration observée ici dans un groupe témoin englobe le rituel d’une procédure rachidienne, la lidocaïne, l’évolution naturelle de la douleur et l’attente d’un soulagement.
Le premier essai positif
L’essai randomisé de 2010 mené par Peng et ses collègues a inclus 72 adultes présentant une lombalgie axiale chronique sans douleur nerveuse dans la jambe, des symptômes persistant depuis plus de 6 mois malgré une physiothérapie associée à un traitement anti-inflammatoire ou opioïde, des signes de dégénérescence discale à l’IRM avec hauteur discale préservée, aucun antécédent de chirurgie lombaire et une discographie positive avec un disque témoin adjacent négatif. Trente-six patients ont reçu du bleu de méthylène intradiscal plus de la lidocaïne. Trente-six ont reçu une solution saline plus de la lidocaïne. Les patients et les évaluateurs des résultats étaient en aveugle. L’opérateur réalisant l’injection ne pouvait pas l’être puisque le colorant est bleu.
Le suivi était long : 6, 12 et 24 mois. Les critères d’évaluation comprenaient la douleur sur une échelle numérique de 0 à 100, l’incapacité selon l’indice d’incapacité d’Oswestry de 0 à 100, ainsi que la satisfaction, l’utilisation d’analgésiques et les complications. Le résultat publié était inhabituellement important. La douleur moyenne est passée d’environ 72 à environ 20 dans le groupe bleu de méthylène à 24 mois, tandis que le groupe témoin est passé d’environ 67 à environ 60. L’incapacité est passée d’environ 48 à environ 13 avec le bleu de méthylène, contre presque aucun changement dans le groupe témoin. À 24 mois, 33 des 36 patients traités se déclaraient satisfaits ou complètement satisfaits, contre 5 des 35 témoins. La plupart des patients traités ont déclaré ne prendre aucun analgésique. Aucune infection discale ni lésion nerveuse n’a été rapportée pendant le suivi. Les auteurs ont décrit le traitement comme sûr, efficace et peu invasif dans leur rapport contrôlé par placebo.
Un résultat aussi important, provenant d’un seul centre et de 72 patients sélectionnés, est précisément le type de résultat qui nécessite une réplication indépendante.
La réplication multicentrique
L’étude IMBI menée par Kallewaard et ses collègues a été conçue comme une réplication néerlandaise dans quatre centres. Quatre-vingt-quatre patients ont été inclus et 81 ont fourni des données randomisées analysables : 40 dans le groupe bleu de méthylène, 41 dans le groupe placebo. La sélection exigeait à nouveau une douleur axiale chronique compatible avec une douleur discogène, cette fois avec au moins 6 mois de douleur, une réponse insuffisante aux soins conservateurs, une douleur en position assise d’au moins 5 sur 10 et une IRM réalisée au cours de l’année précédente excluant une perte de hauteur sévère supérieure à 50 pour cent. Les patients ont d’abord reçu un bloc facettaire afin d’exclure une douleur provenant des articulations facettaires, puis une discographie standardisée à pression contrôlée avec un disque témoin adjacent et des limites de pression explicites. La procédure était réalisée au bloc opératoire avec une prophylaxie antibiotique et un débit d’injection lent et contrôlé. Les témoins recevaient à nouveau une solution saline plus de la lidocaïne plus un produit de contraste.
Le critère d’évaluation principal était le succès du traitement à 6 mois, défini comme une réduction d’au moins 30 pour cent des scores moyens de douleur recueillis sur quatre jours, associée à une impression globale de changement. Les critères secondaires comprenaient l’incapacité selon Oswestry, des échelles de qualité de vie, les caractéristiques de la douleur, l’utilisation d’analgésiques et les événements indésirables. Les patients du groupe placebo toujours douloureux pouvaient recevoir du bleu de méthylène après 6 mois, de sorte que la comparaison randomisée rigoureuse s’arrête à 6 mois au lieu de se poursuivre jusqu’à 12 ou 24 mois.
À 6 mois, la douleur moyenne avait diminué de 1.4 point sur une échelle de 0 à 10 avec le bleu de méthylène et de 1.2 point avec le traitement témoin, avec une valeur p intergroupe de 0.671. Les taux de répondeurs étaient de 35.0 pour cent contre 26.8 pour cent, p égale 0.426. L’incapacité s’est améliorée de 7.8 points contre 5.5 points, p égale 0.459. Les taux d’amélioration globale étaient presque identiques. Des événements transitoires tels qu’une augmentation temporaire de la douleur ou une douleur irradiée sont survenus dans les deux groupes sans différence significative entre eux. Les auteurs ont conclu dans leur rapport d’essai multicentrique que les données ne justifiaient pas de recommander le bleu de méthylène intradiscal pour la douleur discogène chronique.
Comparaison des essais
| Caractéristique | Peng 2010, centre unique | IMBI 2019, quatre centres |
|---|---|---|
| Patients analysés | 72 randomisés, 71 ont terminé les 24 mois | 84 inclus, 81 analysés jusqu’à 6 mois |
| Sélection des patients | Douleur axiale chronique depuis plus de 6 mois, échec de la physiothérapie et des médicaments, absence de radiculopathie, aucune chirurgie antérieure, hauteur préservée, discographie positive avec témoin adjacent négatif | Douleur axiale chronique depuis 6 mois ou plus, échec des soins conservateurs, douleur en position assise de 5 sur 10 ou plus, perte de hauteur de 50 pour cent ou moins, bloc facettaire négatif, discographie standardisée à pression contrôlée avec disque témoin |
| Traitement témoin | Ponction discale plus 1 mL de solution saline plus 1 mL de lidocaïne à 2 pour cent | Ponction discale plus 1 mL de solution saline plus 0.5 mL de lidocaïne à 2 pour cent plus 0.5 mL de produit de contraste |
| Traitement actif | 1 mL de bleu de méthylène à 1 pour cent, 10 mg, plus 1 mL de lidocaïne à 2 pour cent | 1 mL de bleu de méthylène à 10 mg par mL plus 0.5 mL de lidocaïne à 2 pour cent plus 0.5 mL de produit de contraste |
| Critères d’évaluation | Échelle numérique de douleur de 0 à 100, Oswestry de 0 à 100, satisfaction, analgésiques, complications | Succès défini par une réduction de la douleur de 30 pour cent ou plus plus une impression globale à 6 mois, ainsi qu’Oswestry, qualité de vie, analgésiques, événements indésirables |
| Suivi | 6, 12 et 24 mois, comparaison randomisée maintenue | Comparaison randomisée jusqu’à 6 mois, puis crossover autorisé |
| Résultat principal | Douleur d’environ 72 à 20 contre 67 à 60 à 24 mois, incapacité d’environ 48 à 13 contre aucun changement significatif, 91.6 pour cent satisfaits contre 14.3 pour cent | Douleur moins 1.4 contre moins 1.2 sur 10 à 6 mois, répondeurs 35.0 pour cent contre 26.8 pour cent, aucune différence significative |
Un détail supplémentaire permet d’éviter une confusion. Certains résumés associent à ces essais un seuil de grade de Pfirrmann. Ce seuil provenait d’une petite étude pilote néerlandaise et non des critères d’éligibilité de l’un ou l’autre des essais randomisés résumés ci-dessus.
Comment interpréter la divergence
Deux essais menés de bonne foi peuvent aboutir à des résultats différents sans que l’un ou l’autre soit frauduleux. Les différences importantes concernent la précision de la sélection, la standardisation de la procédure, les limites de l’aveugle, la taille de l’échantillon et la définition des critères d’évaluation.
Peng a sélectionné un groupe restreint dans un seul centre et l’a suivi pendant deux ans sans crossover, ce qui facilite la détection d’un signal important mais aussi sa surestimation si la sélection des patients, les co-traitements ou les attentes différaient entre les groupes d’une manière que le rapport n’a pas captée. L’opérateur connaissait l’affectation, ce qui est inévitable avec un colorant bleu mais reste une faiblesse. IMBI a utilisé plusieurs centres, des critères de pression plus stricts, un dépistage facettaire, une vitesse d’injection standardisée et une définition préspécifiée des répondeurs à 6 mois. Ce protocole est moins susceptible de produire un résultat extrême par hasard, mais il répond également à une question plus courte. Il ne permet aucune conclusion rigoureuse sur des résultats randomisés à 24 mois puisque le groupe témoin pouvait passer au traitement actif après 6 mois.
Pour un patient ou un clinicien, l’interprétation pratique doit rester prudente. Un petit essai initial a observé un bénéfice très important et durable. Une réplication standardisée plus vaste n’a constaté qu’un faible avantage non significatif par rapport à un témoin de procédure qui comprenait déjà de la lidocaïne. Ce schéma réduit la confiance plutôt qu’il ne confirme l’efficacité. Toute personne à qui l’on propose une injection discale de bleu de méthylène devrait demander quels critères de sélection la clinique utilise, si une discographie et un disque témoin sont requis, quelles substances sont co-injectées, quel taux de succès la clinique revendique à 6 mois selon une définition préspécifiée de la douleur, et comment les complications et le suivi sont enregistrés. Il est utile de consulter les informations de fond sur les questions de sécurité liées à l’utilisation du bleu de méthylène avant tout projet invasif, ainsi que le contexte plus large de ce que la recherche clinique sur le bleu de méthylène a montré ou n’a pas montré.
Pourquoi cela ne justifie pas les gouttes ou les gommes orales
La voie d’administration fait partie de l’intervention. Ces essais ont testé un colorant placé à l’intérieur d’un disque sélectionné. Le bleu de méthylène avalé passe par l’intestin dans la circulation systémique et atteint les tissus à des concentrations bien plus faibles et moins ciblées. Aucune mesure réalisée dans ces essais ne montre qu’une dose orale reproduit la concentration ou le temps de séjour à l’intérieur d’un disque lombaire précis. Même si l’effet intradiscal avait été reproduit de manière nette, il ne pourrait toujours pas être extrapolé à une boisson, une goutte ou une gomme sans un essai distinct utilisant cette voie, cette dose et cette population douloureuse.
La sécurité ne se transpose pas non plus. L’exposition systémique entraîne des interactions systémiques, notamment l’interaction bien documentée avec les médicaments sérotoninergiques. Une procédure discale locale et une utilisation orale quotidienne correspondent à des expositions différentes présentant des profils de risque différents, un point examiné plus en détail dans les données sur les interactions médicamenteuses du bleu de méthylène.
La conclusion est limitée. Un premier essai sur l’injection discale de bleu de méthylène a rapporté un soulagement marqué pendant deux ans. La réplication multicentrique ultérieure contrôlée par placebo ne l’a pas reproduit à six mois. Aucun de ces résultats ne constitue une preuve que le bleu de méthylène oral aide à soulager la lombalgie. :::