Bleu de méthylène et douleur après hémorroïdectomie : données des essais

Un chirurgien recommande une hémorroïdectomie. Le patient retient un mot : douleur. La question vient aussitôt. Existe-t-il un traitement local, administré pendant l’intervention, qui rende la première semaine plus facile à supporter ? Trois essais randomisés évaluent un candidat : le bleu de méthylène injecté autour de la peau anale au moment de l’opération. Chaque essai rapporte une douleur précoce moindre avec le bleu de méthylène. Chaque essai présente aussi des limites qui restreignent la portée de ce résultat.

Cette page compare les trois essais côte à côte. Elle s’adresse à deux types de lecteurs. Un patient peut l’utiliser pour préparer ses questions à l’équipe chirurgicale. Un rédacteur peut l’utiliser pour vérifier ce que la recherche sur la douleur liée à cette procédure a réellement mesuré, jour après jour.

Ce que sont ces essais, et ce qu’ils ne sont pas

Chaque essai a inclus des adultes subissant une hémorroïdectomie de Milligan-Morgan, une intervention ouverte d’excision des hémorroïdes. Dans chaque essai, un clinicien a administré du bleu de méthylène à proximité du site opératoire pendant que le patient était sous anesthésie. Les critères mesurés étaient la douleur postopératoire, l’utilisation d’antalgiques de secours et les complications.

Aucun des trois essais n’a étudié le prurit anal chronique, le traitement des fissures anales ou les symptômes hémorroïdaires sans chirurgie. Les travaux sur le prurit ne sont mentionnés qu’en arrière-plan pour étayer un mécanisme proposé, à savoir une diminution temporaire de la sensibilité des nerfs sensitifs locaux, et non comme indication évaluée. L’essai de 2024 excluait les fissures et fistules concomitantes. L’essai de 2026 excluait les fissures, fistules, abcès et autres maladies intestinales. Si les échelles de douleur vous semblent difficiles à interpréter, le guide sur la lecture d’un essai sur la douleur explique la VAS et la NRS avant de comparer les chiffres. Le prurit et les fissures sont des problèmes différents ; consultez les informations sur les fissures anales et les affections accompagnées de prurit pour bien délimiter le sujet.

Comment les trois essais ont été conçus

Les protocoles diffèrent suffisamment pour ne pas être considérés comme une seule et même exposition. La dose varie d’un facteur dix, et le moment de l’administration, la couche tissulaire et le groupe témoin diffèrent également. La chirurgie n’est qu’une option parmi les traitements des hémorroïdes ; ces essais portent uniquement sur la douleur postopératoire.

Essai	Patients analysés	Protocole de bleu de méthylène	Groupe témoin et soins de fond
Sim and Tan 2014	67 (bleu de méthylène 37, témoin 30), hémorroïdectomie ouverte par diathermie	4 mL de bleu de méthylène à 1 percent (40 mg) mélangés à 16 mL de bupivacaïne à 0.5 percent, injection intradermique périanale avant la dissection	Même bupivacaïne avec solution saline à la place du colorant bleu ; paracétamol de fond avec diclofénac rapporté dans une extraction secondaire
Azhough 2024	97 (bleu de méthylène 48, témoin 49), grade III ou IV, une seule équipe chirurgicale, rachianesthésie	5 mL de bleu de méthylène à 1 percent (50 mg) sous forme de cinq dépôts intradermiques de 1 mL à environ 2 cm du bord de l’incision, après l’excision	5 mL de bupivacaïne à 0.5 percent après l’excision ; kétorolac programmé, tramadol de secours, puis naproxène avec acétaminophène et codéine à la sortie
Zhu 2026	60 (30 par groupe), hémorroïdes mixtes, un seul chirurgien, anesthésie lombaire	Bleu dilué à 0.1 percent (1 mL à 1 percent plus 9 mL de solution saline), 0.5 à 1 mL par incision selon une disposition en éventail avec bref massage, total de 5 mL ou moins (5 mg ou moins), après l’excision	Aucune injection locale ; lornoxicam 8 mg à la demande du patient avec au moins 6 heures entre les doses

Deux éléments méthodologiques sont importants. Premièrement, les essais de 2014 et 2024 comparent le colorant à une infiltration de bupivacaïne ; toute différence correspond donc à l’effet supplémentaire du colorant par-dessus un anesthésique local, tandis que l’essai de 2026 compare le colorant à l’absence d’injection locale. Deuxièmement, l’insu est fragile dès lors que la coloration bleue est visible. Les auteurs de 2026 indiquent que la coloration des tissus et de l’urine rendait un aveuglement efficace impossible, ce qui expose les scores subjectifs de douleur à un risque de biais.

Douleur selon le jour postopératoire

Le schéma commun est une différence précoce entre les groupes, suivie d’une convergence. Chaque essai utilise une échelle différente ; il faut donc interpréter chacun selon ses propres critères. Les principes méthodologiques généraux sont présentés dans la prise en charge de la douleur postopératoire, qui couvre l’analgésie de fond et la conception des traitements de secours.

Dans un essai randomisé en simple aveugle sur le bleu de méthylène intradermique après hémorroïdectomie ouverte par diathermie, les patients tenaient un journal utilisant une échelle visuelle analogique. La douleur moyenne était significativement plus faible avec le bleu de méthylène pendant les jours postopératoires 1 à 3, avec une consommation de paracétamol également plus faible pendant la même période, et sans bénéfice significatif après le jour 3. Les scores moyens exacts ne sont pas disponibles dans le texte du résumé accessible ; cette analyse n’invente donc pas de valeurs quotidiennes.

Dans un essai en double aveugle sur le bleu de méthylène intradermique après hémorroïdectomie, les patients notaient chaque soir au coucher leur douleur maximale de la journée sur une échelle à 11 points allant de 0 à 10, pendant 14 jours. La différence était significative des jours 1 à 7, avec p inférieur à 0.001 chaque jour, et non significative des jours 8 à 14 :

Jour 1 : bleu 4.08 plus ou moins 1.23, témoin 5.20 plus ou moins 1.40.
Jour 2 : bleu 3.94 plus ou moins 1.17, témoin 5.22 plus ou moins 0.87.
Jour 3 : bleu 3.90 plus ou moins 1.10, témoin 5.02 plus ou moins 0.95.
Jour 4 : bleu 3.71 plus ou moins 1.25, témoin 4.71 plus ou moins 1.21.
Jour 5 : bleu 3.60 plus ou moins 1.27, témoin 4.67 plus ou moins 1.21.
Jour 6 : bleu 3.46 plus ou moins 1.27, témoin 4.31 plus ou moins 1.21.
Jour 7 : bleu 3.35 plus ou moins 1.27, témoin 3.92 plus ou moins 1.21.
Jours 8 à 14 : les deux groupes diminuent vers environ 2.5 à 3.5, sans différence significative entre les groupes à aucun de ces jours ultérieurs (tous les p supérieurs à 0.2).

Dans une étude randomisée de 2026 sur l’infiltration de bleu de méthylène dilué après une intervention de Milligan-Morgan, la douleur au repos sur une échelle visuelle de 0 à 10 était plus faible avec le bleu de méthylène à 6, 24, 48 et 72 heures, avec p inférieur à 0.001 à chaque point. Les moyennes exactes apparaissent uniquement sous forme de figure et non dans un tableau numérique ; cette analyse rapporte donc le schéma observé sans transformer la hauteur des courbes en fausse précision.

Antalgiques de secours

C’est sur l’utilisation des antalgiques de secours que la qualité des données rapportées diffère le plus entre les essais.

L’essai de 2014 rapporte une consommation de paracétamol significativement plus faible avec le bleu de méthylène pendant les jours 1 à 3, ce qui correspond à la période où la différence de douleur est observée, mais le résumé accessible ne fournit ni quantités, ni proportions, ni valeur p exacte.

L’essai de 2024 prévoyait du kétorolac programmé avec du tramadol en secours et un enregistrement des comprimés pris à domicile, mais les résultats publiés ne rapportent pas la consommation par groupe. Cette absence constitue elle-même une information importante : le signal analgésique repose uniquement sur les scores de douleur.

L’essai de 2026 fournit ici les données les plus claires. La quantité totale de lornoxicam sur 72 heures était en moyenne de 22.67 plus ou moins 17.01 mg avec le bleu de méthylène contre 56.80 plus ou moins 9.32 mg dans le groupe sans injection, p inférieur à 0.001. Il faut noter l’asymétrie : le groupe témoin recevait l’analgésie uniquement à la demande, tandis que le groupe recevant le colorant bénéficiait d’une intervention peropératoire unique.

Complications et suivi

Aucun essai ne rapporte de signal majeur de sécurité locale, mais aucun n’a été conçu pour détecter des effets indésirables rares ou tardifs. Pour replacer ces données dans leur contexte, consultez le profil de sécurité du bleu de méthylène en parallèle des tableaux de complications ci-dessous.

Le résumé de 2014 met en avant un résultat notable : le rapport de risque de rétention urinaire aiguë en l’absence de bleu de méthylène était de 2.32, avec un intervalle de confiance à 95 percent allant de 1.75 à 3.07. Les taux des autres complications ne différaient pas significativement.

L’essai de 2024 rapporte les complications à 14 jours. Une rétention urinaire est survenue chez 5 des 48 patients recevant le bleu et chez 5 des 49 témoins. Une incontinence temporaire est survenue chez 3 contre 1, et un saignement secondaire chez 0 contre 2. La nécrose cutanée, l’infection, les réactions cutanées locales et la sténose étaient nulles dans les deux groupes, et un épisode de prurit est survenu dans chaque groupe. Aucune de ces différences n’était significative.

L’essai de 2026 ne rapporte que 72 heures de suivi. La cellulite périanale, la nécrose cutanée et la thrombose périanale étaient nulles dans les deux groupes. Il ne fournit pas de chiffres systématiques concernant la rétention, le saignement, l’infection, l’incontinence, le retard de cicatrisation ou la récidive. La coloration bleue des tissus et de l’urine est mentionnée comme un problème d’aveuglement plutôt que répertoriée comme un événement.

La durée du suivi constitue la principale limite des trois essais : environ 14 jours dans les deux premiers et 72 heures dans le troisième. Ces données ne permettent pas d’évaluer un retard de cicatrisation, la continence sur plusieurs mois ou la récidive des hémorroïdes.

Matrice des données selon le jour postopératoire

Le tableau ci-dessous constitue la synthèse consolidée de cette page. Il regroupe en une seule vue la douleur, l’utilisation d’antalgiques de secours, les groupes témoins, les complications et le suivi.

Essai	Signal de douleur selon le jour	Analgésie de secours	Comparaison avec le témoin	Complications	Suivi
Sim and Tan 2014, n égal à 67	VAS plus faible avec le bleu les jours 1 à 3 ; aucune différence significative après le jour 3 ; moyennes exactes absentes du résumé accessible	Paracétamol plus faible avec le bleu les jours 1 à 3 ; quantités non indiquées	Bleu plus bupivacaïne contre bupivacaïne plus solution saline ; isole l’effet supplémentaire du colorant	Rapport de risque de rétention 2.32 sans bleu ; autres événements sans différence significative	Journal de douleur pendant environ 14 jours
Azhough 2024, n égal à 97	NRS maximale quotidienne plus faible avec le bleu les jours 1 à 7 (écart proche de 1.1 points au début, 0.6 au jour 7) ; aucune différence les jours 8 à 14	Protocole précisé mais utilisation par groupe non rapportée	Bleu 50 mg contre bupivacaïne ; isole l’effet supplémentaire du colorant	Rétention 5 contre 5 ; incontinence temporaire 3 contre 1 ; saignement 0 contre 2 ; nécrose et infection 0 contre 0 ; aucune différence significative	14 jours
Zhu 2026, n égal à 60	VAS au repos plus faible avec le bleu à 6, 24, 48, 72 heures, p inférieur à 0.001 à chaque point ; moyennes disponibles uniquement dans la figure	Lornoxicam total 22.67 contre 56.80 mg, p inférieur à 0.001	Bleu dilué 5 mg ou moins contre aucune injection ; contraste structurel le plus important	Cellulite, nécrose, thrombose 0 contre 0 ; rétention, saignement, cicatrisation et récidive non rapportés systématiquement	72 heures

Ce que cela signifie pour une consultation chirurgicale

Trois petits essais monocentriques, utilisant trois doses différentes de colorant et deux types différents de groupes témoins, concordent sur une douleur plus faible pendant les premiers jours après une hémorroïdectomie lorsque du bleu de méthylène est ajouté pendant l’intervention. Le signal le plus prolongé dure 7 jours. Les données sur les antalgiques de secours vont dans le même sens dans deux essais et sont absentes dans le troisième. La courte durée du suivi et la petite taille des échantillons ne permettent pas d’exclure des effets rares ou tardifs.

Questions utiles à poser au chirurgien :

Quelle intervention est prévue, et quelles mesures locales y sont déjà utilisées en routine ?
Une infiltration de colorant bleu est-elle proposée, à quelle dose et dans quelle couche tissulaire, et par rapport à quelle alternative ?
Quels antalgiques de fond et de secours sont prévus, et comment leur utilisation est-elle enregistrée ?
Comment la rétention, les saignements, les infections et la continence sont-ils suivis, et pendant combien de semaines ?
À quoi faut-il s’attendre concernant une coloration bleue transitoire de la peau ou de l’urine, et quand disparaît-elle ?

Pour les rédacteurs qui examinent les recherches sur la douleur liée aux procédures, la liste de contrôle est courte : concentration, volume et dose totale exacts ; couche tissulaire et moment de l’administration par rapport à l’excision ; contenu actif de la seringue du groupe témoin ; analgésie de fond programmée ou à la demande ; quantités totales d’antalgiques de secours par groupe ; scores de douleur rapportés jour par jour ; et tableau des complications avec dénominateurs et durée du suivi. Sans ces éléments, une conclusion groupée concernant la dose n’est pas étayée, car 50 mg de colorant intradermique comparés à la bupivacaïne et 5 mg de colorant sous-cutané comparés à l’absence de traitement sont des interventions différentes.