Metileno-urdina basoplegian eta shock septikoan: saiakuntzetako ebidentziaren berrikuspena

Paziente bat ebakuntza-gelatik ateratzen da bihotzeko kirurgia baten ondoren, bihotz-debitu normalarekin, baina arteria-presioari eutsi ezinik. Beste ohe batean, infekzio larria duen paziente batek noradrenalina-dosi gero eta handiagoak behar ditu presioa helburu-balioaren gainetik mantentzeko. Bi kasuetan, odol-hodiek tonua galdu dute, eta biek metileno-urdina probatzera eraman dituzte intentsibistak. Artikulu honek saiakuntza klinikoek benetan zer probatu zuten eta zer aurkitu zuten berrikusten du.

Bi bereizketak antolatzen dute jarraian datorren guztia. Lehenik, bihotzeko kirurgiaren ondoko basoplegia eta shock septikoa gaixotasun desberdinak dira, eta haien saiakuntzek diseinu desberdinak dituzte; horregatik, bakoitzak bere atala du. Bigarrenik, basopresore gutxiago behar izatea ez da biziraupen handiagoa izatearen gauza bera. Saiakuntza gehienek lehena neurtu zuten; ia bat ere ez zen bigarrena argitzeko bezain handia.

Zergatik igo dezake metileno-urdinak tonu baskularra

Arteriak estutu eta zabaldu egiten dira haien muskulu leuna uzkurtu eta erlaxatu ahala, eta diametro horrek erresistentzia baskular sistemikoaren zati handi bat zehazten du. Erlaxazio-seinale bat oxido nitrikotik abiatzen da, guanilato ziklasa disolbagarriaren bidez GMP ziklikora iristen da, eta horrek erlaxazioa sustatzen du. Metileno-urdinak bide horretan interferitzen du; horregatik egin diezaioke aurre shockaren basodilatazio sakonari. Farmakologia blokeo bakar eta zehatz bat baino zabalagoa da: oxido nitrikoaren sintesiari eta odol-hodien erlaxazioari buruzko lan esperimentalean, metileno-urdinak seinaleztapen-katearen puntu batean baino gehiagotan eragin zuen. Lan horrek mekanismo sinesgarri bat azaltzen du. Ez du paziente jakin baten presio-erantzuna iragartzen.

Jarraian aipatutako saiakuntza guztietan zain barneko metileno-urdina erabili zen ospitale batean, zainketa intentsibo estandarrei gehituta. Hemen ez da etxean ahotik hartutako produkturik probatzen.

Bihotzeko kirurgiaren ondoko basoplegia

Hemen, basoplegiak zirkulazio estrakorporealaren ondoko tonu baskularraren murrizketa larria esan nahi du: presio baxua eta erresistentzia baxua, bihotz-debitua mantendu arren. Dagoeneko garatutako basoplegia tratatzeko ausazko saiakuntzetako ebidentzia saiakuntza txiki bakar batean oinarritzen da, neurri handi batean. Beste bi saiakuntzek metileno-urdina probatu zuten ebakuntzaren aurretik edo ebakuntzan zehar, basoplegia prebenitzeko; hori beste galdera kliniko bat da.

Levin eta lankideen ebakuntza ondoko basoplegia garatuaren ausazko saiakuntzan, 56 pazienteri ordubetean infusioz emandako 1.5 mg/kg edo plazeboa esleitu zitzaien. Basoplegia azkar desagertu zen tratatutako taldean; plazebo-taldeko 28 pazienteetatik 8k, berriz, basoplegiarekin jarraitu zuten 48 ordutik gora, eta heriotzak 28tik 0 izan ziren, beste taldeko 28tik 6ren aldean. Shocka lehengoratzearen emaitza deigarria da, baina 56 pazienterekin ezin da biziraupenean eraginik frogatu, eta hilkortasunaren aldea ahulegia da orokortzeko.

Prebentzio-saiakuntzek emaitza desberdinak erakusten dituzte. Ozal eta lankideen arrisku handiko bypass koronarioko pazienteen azterketan, ebakuntza aurreko infusioak basoplegia 50etik 13tik 50etik 0ra murriztu zuen. Maslow eta lankideek iraupen laburragoko efektua aurkitu zuten ebakuntzan zehar, zirkulazio estrakorporealean; Cho eta lankideek, berriz, ia ez zuten abantaila hemodinamikorik edo basopresoreen erabilerari lotutakorik aurkitu. Hautatutako paziente kirurgikoetan prebentzioa egitea eta dagoeneko garatutako basoplegia erreskate-tratamenduarekin lehengoratzea baieztapen bereizi gisa irakurri behar dira, bakoitza bere ebidentziarekin.

Shock septikoa

Shock septikoak infekzioa eta likidoak eman ondoren ere irauten duen zirkulazio-gutxiegitasuna uztartzen ditu; beraz, noradrenalina arretaren oinarri bihurtzen da, eta saiakuntzek aztertzen dute ea metileno-urdinak katekolaminekiko esposizioa laburtzen duen. Seinalea kirurgian baino koherenteagoa da, baina oraindik heterogeneoa, eta basopresoreen beharra murrizteari dagokio, ez biziraupenari.

Saiakuntza moderno handiena Ibarra-Estrada eta lankideen 2023ko ausazko azterketa da, metileno-urdina tratamendu osagarri goiztiar gisa erabiltzeari buruzkoa. Aztertutako 91 helduek sei orduko infusioa jaso zuten egunero, hiru dositan, edo parekatutako plazeboa, noradrenalinari, hidrokortisonari eta, beharrezkoa zenean, basopresinari gehituta. Basopresoreak uzteko denboraren mediana 69 ordukoa izan zen, 94 orduren aldean; hilkortasuna eta aireztapenaren iraupena, berriz, antzekoak izan ziren. Aurreko saiakuntzak txikiagoak ziren: Kirov eta lankideen 20 pazienteko saiakuntza pilotuak katekolaminen murrizketa handiak erakutsi zituen 2 mg/kg-ko bolo baten ondoren gero eta infusio handiagoak emanda, eta Memis eta lankideek infusioaren ondoko batez besteko arteria-presio handiagoa aurkitu zuten (85, 74 mmHg-ren aldean), basopresoreen beharra murriztea ebaluazio-irizpide gisa erabili gabe. Horien aldean, Dong eta lankideen plazeboarekin kontrolatutako 72 pazienteko saiakuntzak ez zuen abantaila esanguratsurik aurkitu noradrenalinaren erabileran edo presioan, eta konparazio batean basopresina metileno-urdina baino hobea izan zen bigarren basopresore gisa 12 eta 24 ordura. Juffermans eta lankideen dosia zehazteko lanak erakutsi zuen presioa eta erresistentzia dosiarekin batera igotzen zirela, baina 7 mg/kg-rekin perfusio esplanknikoaren narriadura kezka-iturri zen.

Saiakuntzen taula

IV zain barnekoa da. NE noradrenalina da. MAP batez besteko arteria-presioa da. SVR erresistentzia baskular sistemikoa da. Errenkada bakoitzak azterketa batean erabilitako esposizioa adierazten du, ez tratamendu-gomendio bat.

Saiakuntza eta testuingurua	Pauta	Basopresoreen emaitza	Emaitza hemodinamikoa	Hilkortasuna	Gertakari kaltegarriak
Levin 2004: bihotzeko kirurgiaren ondoko basoplegia garatua, 28 eta 28	1.5 mg/kg IV ordubetean	Basoplegia tratatutako paziente guztietan desagertu zen 6 orduren barruan; 28 kontroletatik 8k basoplegiarekin jarraitu zuten 48 ordutik gora	MAP eta SVR azkar berrezarri ziren tratatutako taldean	28tik 0, 28tik 6ren aldean; txikiegia biziraupenean eraginik frogatzeko	Ez zen toxikotasun handiaren seinalerik jakinarazi pauta honekin
Ozal 2005: prebentzioa arrisku handiko 100 bypass-pazientetan, 50 eta 50	Ehuneko 1eko disoluzioa infusioz, ebakuntza baino ordubete lehenago hasita	Basoplegia 50etik 0, 50etik 13ren aldean; prebentzioa, ez erreskatea	Presio handiagoak ebakuntzan zehar tratatutako taldean	Ez zen hilkortasuna aztertzeko saiakuntza	Ez zen toxikotasun handiaren seinalerik jakinarazi
Cho: metileno-urdina profilaktikoa bihotzeko kirurgian	Ebakuntza inguruko infusioa	Ez zen alde esanguratsurik izan basopresoreen erabileran	MAP eta SVR ez ziren nabarmen desberdinak	Ez zen hilkortasuna aztertzeko saiakuntza	Ez zen gertakari kaltegarrien tasa espezifikorik jakinarazi
Kirov 2001: shock septikoko saiakuntza pilotua, 10 eta 10	2 mg/kg-ko boloa eta ondoren mailakako infusioa, guztira 5.75 mg/kg-ra iritsi arte	NE ehuneko 87raino murriztu zen; adrenalina ehuneko 81 jaitsi zen; dopamina ehuneko 40 jaitsi zen	MAP nabarmen handiagoa 6 eta 24 ordura	28 eguneko heriotzak 10etik 5, 10etik 7ren aldean; ez zen hilkortasuna aztertzeko saiakuntza	Gernu urdina eta azalaren kolore-aldaketa; organoetako toxikotasun handiaren seinalerik ez
Memis 2002: sepsi larria, 15 eta 15	0.5 mg/kg orduko, 6 orduz	Ez zegoen basopresoreen beharraren murrizketa neurtzeko ebaluazio-irizpide kuantitatiborik	Infusioaren ondoko MAP 85, 74 mmHg-ren aldean	Ez zuen hilkortasuna aztertzeko behar adinako potentzia estatistikorik	Ez zen toxikotasun handiaren seinalerik jakinarazi
Ibarra-Estrada 2023: shock septikoa, 91 aztertuta	Sei orduko infusioa egunero, hiru dositan	Basopresoreak uzteko denboraren mediana 69 ordu, 94 orduren aldean	Bi taldeetan presioak helburu-baliora egokitu ziren	Antzeko hilkortasuna bi taldeetan	Gernu urdina edo berdea ohikoa; G6PD gabezia eta ISRSen azkenaldiko erabilera baztertze-irizpideak ziren
Dong 2025: shock septikoa aireztapenarekin, 36 eta 36	2 mg/kg 15 minutuan gehi 1 mg/kg 12 ordutan	NEren aldea zerotik gertu; alderik ez basopresoreak uzteko denboran	MAPen aldea minus 1.2 mmHg, ez esanguratsua; fluxu mikrobaskularra hobetu zen	28 eguneko heriotzak 36tik 9, 36tik 15en aldean, ez esanguratsua	Gernu urdina edo berdea tratatutako paziente guztietan; gibeleko, giltzurruneko edo oxigenazioko seinalerik ez

Honek guztiak heriotza gutxiago erakusten al ditu?

Analisi bateratuek banakako saiakuntzek baino emaitza mesedegarriagoak erakutsi dituzte, baina estimazio mesedegarriak ahuldu egiten dira xeheki aztertzean. Shock septikoko sei saiakuntzaren 2024ko sintesi batek epe laburreko hilkortasunerako 0.66ko arrisku-ratioa aurkitu zuen, baina efektuak esanguratsutasuna galdu zuen alborapen-arrisku handiko saiakuntzak baztertu zirenean. Ausazko saiakuntza kontrolatuak soilik biltzen dituen sintesi berrienak, bederatzi saiakuntza eta 535 paziente barne hartuta, 28 eta 30 egun arteko hilkortasunerako 0.73ko odds ratioa aurkitu zuen, 0.40tik 1.36ra bitarteko konfiantza-tartearekin; emaitza ez da esanguratsua. Gainera, haren saiakuntzen analisi sekuentzialak kalkulatu zuen 1,773 paziente beharko liratekeela, eskuragarri zeuden ehunka gutxiren aldean. Laburpen zintzoa da biziraupenaren onura frogatu gabe dagoela, ez halako onurarik ez dagoela frogatu denik.

Ospitaleko ebidentziatik ateratako segurtasun-oharrak

Saiakuntzetan ohiko efektuak gernu urdina edo berdea eta azalaren kolore-aldaketa izan ziren, metahemoglobinaren igoera apalarekin batera. Arrisku larriak baimendutako zain barneko produktuaren informaziotik datoz, saiakuntzetako gertakari-kopuruetatik baino gehiago: serotonina-sindromea sendagai serotonergikoekin edo opioideekin konbinatzean, G6PD gabeziaren kasuko kontraindikazioa hemolisi-arriskuagatik, pultsioximetroaren irakurketa faltsuki baxuak infusioan zehar eta handik gutxira, eta hipertentsioa jakinarazitako erreakzio kaltegarri gisa. Hainbat saiakuntza modernok G6PD gabezia zuten edo azkenaldian sendagai serotonergikoak hartu zituzten pazienteak baztertu zituzten; beraz, haien segurtasun-tauletako emaitza garbiek ez dute talde horietako arriskua neurtzen. Ebidentzia hau erabilera klinikoen ikuspegi orokorrarekin eta segurtasun-ebaluazioarekin batera ere irakurri behar da; saiakuntzen diseinua ezagutzen ez duten irakurleak metileno-urdinari buruzko ikerketa irakurtzeko gidatik has daitezke.

Ebidentzia hazten bada, basoplegiak eta shock septikoak berrikuspen sakon eta bereiziak merezi izan ditzakete oraindik, baina egungo literatura zainketa intentsiboei buruzko berrikuspen bakar batean laburbil daiteke: benetako efektu basokonstriktorea eta basopresoreen beharraren murrizketa, argienak basoplegia garatuan eta shock septiko goiztiarrean, biziraupenaren hobekuntza frogaturik gabe eta hainbat paziente-talde baztertzen dituzten segurtasun-mugekin. Egoera horietan dagoen edonor zainketa intentsiboetan dago jada, eta testuinguru honetan metileno-urdina erabiltzea tratamenduaz arduratzen den taldeak ZIUn hartutako erabakia da, ez ospitaleko infusioetatik ondorioztatutako etxeko tratamendu bat.