Inyecciones de azul de metileno para el dolor lumbar discogénico: lo que encontraron los ensayos

El dolor lumbar es un síntoma, no un diagnóstico. Esa distinción determina si cualquier afirmación sobre el azul de metileno para el dolor lumbar tiene algún significado.

La mayoría del dolor lumbar no tiene una única estructura que pueda señalarse con confianza como causa. El dolor discogénico es una afirmación más específica. Indica que el dolor proviene de terminaciones nerviosas dentro de un disco intervertebral concreto, normalmente donde el anillo externo llamado anillo fibroso se ha fisurado y ha permitido que pequeños nervios y señales inflamatorias crezcan hacia el interior. La idea es fácil de expresar y difícil de demostrar, porque muchos discos degenerados observados en una resonancia magnética no causan dolor en absoluto. Una exploración por sí sola no puede identificar al responsable.

Por eso ambos ensayos analizados aquí comenzaron con una discografía provocativa. Bajo fluoroscopia, se coloca una aguja en el núcleo del centro de un disco sospechoso, se inyecta contraste bajo presión controlada y el médico hace una pregunta sencilla: ¿la presurización de este disco reproduce su dolor habitual? Se prueba al menos un disco vecino como control y debería permanecer silencioso. Solo los pacientes con un disco doloroso coincidente y un disco control silencioso continúan. Es un paso de selección invasivo y determina todo lo que sigue.

Los lectores que no conozcan qué es el azul de metileno a nivel químico a veces asumen que la inyección estudiada en estos ensayos está relacionada con beber líquido azul. No es así. Una inyección intradiscal de azul de metileno coloca aproximadamente 10 mg de colorante directamente dentro de un disco que ya ha sido identificado como doloroso. La hipótesis era local: el colorante podría destruir o silenciar las pequeñas terminaciones nerviosas en las fisuras del anillo fibroso y reducir la inflamación local. Ese mecanismo, si existe, depende del contacto directo dentro de ese disco.

El procedimiento detrás de ambos ensayos

Un modelo mental útil es el de una cámara sellada con un único punto de entrada. La cámara es el disco. La entrada es una aguja guiada por fluoroscopia, normalmente mediante una ruta posterolateral. Una vez confirmada la posición, el líquido del estudio se inyecta lentamente en el núcleo.

Ambos ensayos también administraron algo más dentro del disco. El ensayo inicial administró 1 mL de azul de metileno al 1 por ciento seguido de 1 mL de lidocaína al 2 por ciento. El ensayo posterior administró 1 mL de azul de metileno a 10 mg por mL más 0.5 mL de lidocaína al 2 por ciento y 0.5 mL de contraste. Por lo tanto, la comparación nunca fue una inyección frente a ningún procedimiento. Ambos grupos tuvieron colocación de aguja, presurización del disco y un anestésico local dentro del disco. La única diferencia planificada fue azul de metileno frente a solución salina. Los detalles de cómo actúa el azul de metileno en las células ayudan a explicar por qué los investigadores pensaron que un efecto local era plausible, pero la plausibilidad no es evidencia.

Esto importa al interpretar la respuesta del grupo control. Cualquier mejora en un grupo control aquí incluye el procedimiento espinal, la lidocaína, el curso natural del dolor y la expectativa de alivio.

El primer ensayo positivo

El ensayo aleatorizado de 2010 de Peng y sus colaboradores incluyó a 72 adultos con dolor lumbar axial crónico sin dolor nervioso en las piernas, síntomas de más de 6 meses a pesar de fisioterapia más tratamiento antiinflamatorio u opioide, signos de degeneración discal en resonancia magnética con altura discal conservada, sin cirugía lumbar previa y con una discografía positiva con un disco control adyacente negativo. Treinta y seis recibieron azul de metileno intradiscal más lidocaína. Treinta y seis recibieron solución salina más lidocaína. Los pacientes y los evaluadores de resultados estaban cegados. El inyector no podía estar cegado porque el colorante es azul.

El seguimiento fue prolongado: 6, 12 y 24 meses. Los criterios de valoración fueron dolor en una escala numérica de 0 a 100, discapacidad mediante el Índice de Discapacidad de Oswestry de 0 a 100, además de satisfacción, uso de analgésicos y complicaciones. El resultado publicado fue inusualmente grande. El dolor medio descendió de aproximadamente 72 a aproximadamente 20 en el grupo de azul de metileno a los 24 meses, mientras que el grupo control pasó de aproximadamente 67 a aproximadamente 60. La discapacidad disminuyó de aproximadamente 48 a aproximadamente 13 con azul de metileno, frente a casi ningún cambio con el control. A los 24 meses, 33 de 36 pacientes tratados informaron estar satisfechos o completamente satisfechos, frente a 5 de 35 controles. La mayoría de los pacientes tratados informó no usar analgésicos. No se notificó infección discal ni lesión nerviosa durante el seguimiento. Los autores describieron el tratamiento como seguro, eficaz y mínimamente invasivo en su informe controlado con placebo.

Un resultado de esa magnitud, procedente de un único centro y 72 pacientes seleccionados, es exactamente el tipo de resultado que requiere una replicación independiente.

La replicación multicéntrica

El estudio IMBI de Kallewaard y sus colaboradores fue diseñado como una replicación neerlandesa de cuatro centros. Se incluyeron 84 pacientes y 81 proporcionaron datos aleatorizados analizables: 40 con azul de metileno y 41 con placebo. La selección volvió a requerir dolor axial crónico compatible con dolor discogénico, esta vez al menos 6 meses de dolor, atención conservadora insuficiente, dolor sentado de al menos 5 de 10 y una resonancia magnética dentro del año anterior que excluyera una pérdida grave de altura superior al 50 por ciento. Los pacientes primero recibieron un bloqueo facetario para excluir dolor de la articulación facetaria, después una discografía estandarizada controlada por presión con un disco control adyacente y límites de presión explícitos. El procedimiento se realizó en un quirófano con profilaxis antibiótica y una velocidad de inyección lenta y controlada. Los controles recibieron nuevamente solución salina más lidocaína más contraste.

El criterio de valoración principal fue el éxito del tratamiento a los 6 meses, definido como al menos una reducción del 30 por ciento en las puntuaciones medias de dolor recopiladas durante cuatro días, junto con una impresión global de cambio. Las medidas secundarias incluyeron discapacidad de Oswestry, escalas de calidad de vida, características del dolor, uso de analgésicos y eventos adversos. Los pacientes con placebo que seguían con dolor podían recibir azul de metileno después de 6 meses, por lo que la comparación aleatorizada limpia termina a los 6 meses en lugar de continuar a los 12 o 24 meses.

A los 6 meses, el dolor medio disminuyó 1.4 puntos en una escala de 0 a 10 con azul de metileno y 1.2 puntos con el control, con un valor p entre grupos de 0.671. Las tasas de respuesta fueron 35.0 por ciento frente a 26.8 por ciento, p igual a 0.426. La discapacidad mejoró 7.8 puntos frente a 5.5 puntos, p igual a 0.459. Las tasas de mejora global fueron casi idénticas. Eventos transitorios como aumento temporal del dolor o dolor irradiado ocurrieron en ambos grupos sin una diferencia significativa entre grupos. Los autores concluyeron en su informe del ensayo multicéntrico que los datos no respaldaban recomendar azul de metileno intradiscal para el dolor discogénico crónico.

Comparación de ensayos

Un detalle adicional evita confusiones. Algunos resúmenes atribuyen a estos ensayos un punto de corte de grado de Pfirrmann. Ese punto de corte procedía de un pequeño estudio piloto neerlandés, no de los criterios de elegibilidad de ninguno de los dos ensayos aleatorizados resumidos anteriormente.

Cómo interpretar el conflicto

Dos ensayos honestos pueden no coincidir sin que ninguno sea fraudulento. Las diferencias importantes son la precisión de selección, la estandarización del procedimiento, las limitaciones del cegamiento, el tamaño de la muestra y la definición de los criterios de valoración.

Peng seleccionó un grupo estrecho de un único centro y realizó seguimiento durante dos años sin cruce, lo que facilita observar una señal grande, pero también facilita exagerarla si la selección de pacientes, los tratamientos adicionales o las expectativas difirieron entre grupos de maneras que el informe no capturó. El inyector conocía la asignación, algo inevitable con un colorante azul, pero sigue siendo una debilidad. IMBI utilizó múltiples centros, criterios de presión más estrictos, cribado facetario, velocidad de inyección estandarizada y una definición de respuesta preespecificada a los 6 meses. Ese diseño tiene menos probabilidades de producir un resultado extremo por azar, pero también responde una pregunta más corta. No aporta información rigurosa sobre resultados aleatorizados a 24 meses porque al grupo control se le permitió cambiar de tratamiento después de 6 meses.

Para un paciente o clínico, la interpretación práctica es conservadora. Un pequeño ensayo inicial encontró un beneficio muy grande y duradero. Una replicación multicéntrica más grande y estandarizada encontró solo un incremento pequeño no significativo frente a un control de procedimiento que ya incluía lidocaína. Ese patrón reduce la confianza en lugar de confirmar eficacia. Cualquier persona a la que se le ofrezca una inyección discal de azul de metileno debería preguntar qué criterios de selección utiliza la clínica, si se requiere discografía y un disco control, qué se inyecta junto con el tratamiento, qué tasa de éxito afirma la clínica a los 6 meses usando una definición de dolor preespecificada y cómo se registran las complicaciones y el seguimiento. Vale la pena leer información de contexto sobre cuestiones de seguridad relacionadas con el uso de azul de metileno antes de cualquier plan invasivo, así como el contexto más amplio sobre lo que la investigación clínica sobre azul de metileno ha demostrado y lo que no ha demostrado.

Por qué esto no respalda las gotas orales ni las gomitas

La vía de administración forma parte de la intervención. Estos ensayos probaron un colorante colocado dentro de un disco seleccionado. El azul de metileno ingerido pasa por el tracto digestivo hacia la circulación sistémica y llega a los tejidos en concentraciones mucho más bajas y menos dirigidas. Ninguna medición de estos ensayos demuestra que una dosis oral reproduzca la concentración o el tiempo de permanencia dentro de un disco lumbar. Incluso si el efecto intradiscal se hubiera reproducido claramente, seguiría sin transferirse a una bebida, gota o gomita sin un ensayo separado que utilice esa vía, esa dosis y esa población con dolor.

La seguridad tampoco se transfiere. La exposición sistémica implica interacciones sistémicas, incluida la interacción bien documentada con medicamentos serotoninérgicos. Un procedimiento discal local y el uso oral diario son exposiciones diferentes con perfiles de riesgo diferentes, un punto tratado con más detalle en la evidencia sobre interacciones farmacológicas del azul de metileno.

La conclusión es específica. Un ensayo inicial de inyección discal de azul de metileno informó un alivio notable durante dos años. La replicación multicéntrica posterior controlada con placebo no lo reprodujo a los seis meses. Ninguno de los dos resultados demuestra que el azul de metileno oral ayude con el dolor lumbar.