Methylenblåt, tyramin og fermenterede fødevarer

Methylenblåt hæmmer monoaminoxidase, så spørgsmål om lagret ost, fermenterede grøntsager og andre tyraminholdige fødevarer har et farmakologisk grundlag. Dette fund fastslår dog hverken en universel liste over fødevarer, der skal undgås ved brug af methylenblåt, eller et sikkert venteinterval. Kostvejledningen for en anden MAO-hæmmer kan ikke uden videre overføres.

To spørgsmål kræver separate svar: Kan nedsat nedbrydning af tyramin forstærke en fødevarerelateret blodtryksreaktion, og kan nedsat nedbrydning af serotonin medføre toksicitet i kombination med serotonerge lægemidler? At undgå fermenterede fødevarer afklarer ikke det andet spørgsmål.

Hvorfor tyramin indgår i diskussionen

Tyramin er en biogen amin, som nogle mikroorganismer danner ud fra aminosyren tyrosin. ETH Zürichs projekt om tyramin i fermenterede fødevarer beskriver denne proces i ost og fermenteret kød. Fermentering er derfor relevant, men ordet »fermenteret« siger ikke noget om, hvor meget tyramin en portion indeholder.

Mikroorganismestammer, ingredienser, modning, opbevaring og portionsstørrelse påvirker eksponeringen. I en eksperimentel undersøgelse af Olomouc-kvargost målte forskere biogene aminer ved hjælp af kromatografi, mens de varierede opbevaringstemperaturen og -tiden. Tyraminkoncentrationerne varierede betydeligt under de undersøgte betingelser. Disse målinger beskriver netop dette osteforsøg, ikke en pålidelig værdi for enhver ost, surkål eller yoghurt i et køkken.

Normalt hjælper monoaminoxidase i fordøjelseskanalen med at nedbryde indtagne aminer, før væsentlige mængder når blodbanen. Hvis denne beskyttelse svækkes tilstrækkeligt, kan optaget tyramin stimulere frigivelsen af noradrenalin fra sympatiske nerver og øge blodtrykket. Ordinationsinformationen for EMSAM forklarer denne tyraminmekanisme. Den illustrerer også en afgørende skelnen: Mekanismen forklarer, hvorfor en interaktion er mulig; lægemiddelspecifikke undersøgelser afgør, hvordan den indgår i vejledningen for et bestemt lægemiddel.

»MAOI« beskriver ikke én fælles kostregel

Monoaminoxidase findes i to former, MAO-A og MAO-B. Lægemidler er forskellige med hensyn til, hvilken form de hæmmer, hvor kraftigt de hæmmer den ved en given eksponering, og om hæmningen er reversibel. De adskiller sig også i, hvordan de når tarmen, leveren og andre væv.

Ældre ikke-selektive, irreversible MAO-hæmmere som tranylcypromin adskiller sig fra en reversibel MAO-A-hæmmer som moclobemid. Reversibel hæmning kan mindske forstærkningen af tyramins virkning, men »reversibel« betyder ikke fri for interaktioner. Produktinformationen for moclobemid kræver generelt ikke en særlig kost, men anbefaler stadig at undgå store mængder tyraminrige fødevarer.

En dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse med 16 raske frivillige sammenlignede direkte moclobemid med tranylcypromin under gentagen behandling. Forskerne gav stigende mængder tyramin sammen med et måltid og målte den mængde, der skulle til for at øge det systoliske blodtryk med mindst 30 mmHg. Tranylcypromin forstærkede den blodtryksøgende reaktion langt mere end moclobemid. Dette var et kontrolleret provokationsforsøg, ikke en fødevaretest til hjemmebrug og ikke en undersøgelse af methylenblåt.

Administrationsvej og eksponering har også betydning inden for samme lægemiddel. Produktinformationen for selegilinplasteret skelner mellem de undersøgte styrker: Evidensen understøtter, at kosten ikke behøver ændres ved 6 mg pr. 24 timer, mens systemerne med 9 og 12 mg pr. 24 timer er underlagt kostrestriktioner. Disse tal gælder det pågældende plaster. De er ikke grænseværdier, der kan overføres til oralt methylenblåt.

Hvad forskning i methylenblåt fastslår

I Ramsay og kollegers enzymundersøgelse fra 2007 undersøgte forskere oprenset human MAO ved hjælp af kinetiske og spektroskopiske metoder. Methylenblåt hæmmede MAO-A kraftigt og reversibelt; hæmning af MAO-B krævede højere koncentrationer. Dette påviser en molekylær interaktion. Det måler ikke blodtryksreaktionen på et fermenteret måltid hos mennesker, der tager et oralt produkt.

Der findes også ældre eksperimentel evidens, som omfatter selve tyramin. I forsøg med væv fra hundes mesenterialarterier reducerede methylenblåt deamineringen af tyramin i vævshomogenater og ændrede håndteringen af noradrenalin. Et homogenat er findelt væv, der undersøges uden for dyret. Den målte koncentration kan ikke omregnes til en sikker oral mængde eller fødevareportion.

Blandt de kilder, der blev gennemgået her, fandt jeg ikke et resultat fra et fødevareprovokationsforsøg hos mennesker, som validerer en generel kost eller et undgåelsesinterval for almindelige methylenblåtprodukter. Det er en begrænsning ved den fundne evidens, ikke et bevis på, at enhver fødevarekombination er sikker, eller at der ikke findes relevant forskning. En beslægtet formulering, en anden administrationsvej eller en enzymanalyse ville hver især kræve en særskilt vurdering af relevansen.

Evidenstabel: fødevarer, lægemidler og administrationsvej

Læs hver række fra venstre mod højre. Evidens for ét udfald besvarer ikke automatisk det tilstødende spørgsmål.

Eksponering eller spørgsmål	Tilgængelig evidens	Hvad den understøtter	Hvad der fortsat er uafklaret
Tyramin sammen med ældre MAOI-antidepressiva	Lægemiddelspecifik produktinformation og kontrollerede tyraminprovokationsforsøg hos mennesker	En fødevarerelateret blodtryksøgende interaktion kan være klinisk vigtig	Disse anvisninger fastslår ikke en kost ved brug af methylenblåt
Methylenblåt sammen med tyramin i laboratoriesystemer	De ovenfor beskrevne forsøg med oprenset enzym og dyrevæv	En plausibel bekymring om nedsat nedbrydning af aminer	Blodtryksreaktion på måltider hos mennesker, fødevaregrænser og varighed afhængigt af formulering og administrationsvej
Intravenøst methylenblåt sammen med serotonerge lægemidler	Kliniske rapporter og den indrammede advarsel for PROVAYBLUE	En alvorlig, potentielt dødelig interaktion med serotonintoksicitet	Disse rapporter kvantificerer ikke risikoen ved tyraminholdige fødevarer
Oralt lægemiddel med methylenblåt sammen med serotonerge lægemidler	Offentliggjort enkeltstående kasuistik	Det kan ikke antages, at oral administration fjerner risikoen for serotonintoksicitet	Hyppighed og sammenhæng mellem eksponering og respons på tværs af orale produkter
Påføring på huden, lokal vævseksponering eller produkter beskrevet som »lav dosis«	Ingen generel regel om fødevaresikkerhed er fastslået af de kilder, der er gennemgået her	Administrationsvej, formulering, absorption, mængde og gentagen brug kræver særskilt vurdering	Et valideret interval for at undgå bestemte fødevarer eller en grænseværdi uden interaktioner

Den aktuelle produktinformation for PROVAYBLUE vedrører en intravenøs injektion. Den indrammede advarsel omhandler serotoninsyndrom ved brug sammen med serotonerge lægemidler og opioider. Den angiver ikke en tidsplan for en tyraminbegrænset kost. Hverken denne udeladelse eller anvisningerne om tidsintervaller mellem lægemidler bør omsættes til en garanti for fødevaresikkerhed.

Oral eksponering har også klinisk relevans: Zuschlag og kolleger rapporterede serotonintoksicitet efter opstart af et oralt smertestillende middel til urinvejene, som indeholdt methylenblåt, hos en person, der tog flere serotonerge lægemidler. En enkelt kasuistik kan ikke estimere incidensen eller isolere alle medvirkende faktorer. Den modsiger dog antagelsen om, at oral administration gør denne interaktion irrelevant.

Blodtrykssymptomer og serotonintoksicitet er forskellige spørgsmål

En blodtryksøgende tyraminreaktion handler om for kraftig adrenerg aktivitet og potentielt alvorligt forhøjet blodtryk. Serotonintoksicitet handler om for kraftig serotonerg aktivitet og kan omfatte uro, feber, svedtendens, muskelstivhed eller muskelryk og ustabilt blodtryk. Symptomerne kan overlappe. Hovedpine efter et måltid kan ikke i sig selv identificere mekanismen.

Søg akut lægehjælp ved pludselig kraftig hovedpine, brystsmerter, nyopstået svaghed eller talebesvær, kollaps eller feber med forvirring og udtalt muskelstivhed eller muskelryk efter en formodet interaktion. Vent ikke på at identificere fødevaren eller fremkalde reaktionen igen. Medbring produktets beholder og medicinlisten, hvis de er let tilgængelige.

Ved planlagt brug er det nyttige spørgsmål konkret: »Hvilke kostanvisninger gælder for denne formulering, administrationsvej, mængde og behandlingsvarighed, og hvilken evidens understøtter, hvor længe de skal følges?« Stop ikke ordinerede lægemidler for at følge en plan fra internettet, og udled ikke sikkerhed af udtrykket »lav dosis«.

Brug tjeklisten til samtalen med en sundhedsfaglig person til at notere produktet og eksponeringerne. De separate vejledninger om lægemiddelinteraktioner med methylenblåt og virkninger på blodtrykket forklarer disse kliniske spørgsmål mere detaljeret. Spørgsmål om alkohol, koffein og kosttilskud involverer yderligere mekanismer, mens forskning i neurotransmittere forklarer, hvorfor et enzymresultat ikke kan forudsige en persons neurotransmitterniveauer.