নিবন্ধ
ভ্যাসোপ্লেজিয়া ও সেপটিক শকে মিথিলিন ব্লু: ক্লিনিক্যাল ট্রায়ালগুলো কী দেখায়
হৃদ্যন্ত্রের অস্ত্রোপচারের পর একজন রোগী স্বাভাবিক কার্ডিয়াক আউটপুট নিয়ে অপারেটিং রুম থেকে বের হন, কিন্তু তার রক্তচাপ স্থিতিশীল থাকে না। অন্য একটি শয্যায়, গুরুতর সংক্রমণে আক্রান্ত একজন রোগীর চাপ লক্ষ্যমানের ওপরে রাখতে ক্রমেই বেশি মাত্রায় নরএপিনেফ্রিন প্রয়োজন হয়। উভয় ক্ষেত্রেই রক্তনালিগুলো তাদের টোন হারিয়েছে, এবং উভয় পরিস্থিতিতেই ইনটেনসিভ কেয়ার চিকিৎসকেরা মিথিলিন ব্লু ব্যবহার করে দেখেছেন। এই নিবন্ধে ক্লিনিক্যাল ট্রায়ালগুলো আসলে কী পরীক্ষা করেছে এবং কী ফল পেয়েছে তা পর্যালোচনা করা হয়েছে।
নিচের পুরো আলোচনাটি দুটি পার্থক্যের ভিত্তিতে সাজানো। প্রথমত, হৃদ্যন্ত্রের অস্ত্রোপচারের পর ভ্যাসোপ্লেজিয়া এবং সেপটিক শক ভিন্ন রোগাবস্থা এবং তাদের ট্রায়ালের নকশাও ভিন্ন, তাই প্রতিটির জন্য আলাদা অংশ রয়েছে। দ্বিতীয়ত, কম ভ্যাসোপ্রেসর প্রয়োজন হওয়া আর বেশি হারে বেঁচে থাকা একই বিষয় নয়। অধিকাংশ ট্রায়াল প্রথমটি পরিমাপ করেছে; দ্বিতীয়টি নির্ধারণ করার মতো বড় ট্রায়াল প্রায় নেই।
মিথিলিন ব্লু কেন রক্তনালির টোন বাড়াতে পারে
ধমনির মসৃণ পেশি সংকুচিত ও শিথিল হওয়ার সঙ্গে সঙ্গে ধমনি সরু ও প্রশস্ত হয়, এবং এই ব্যাসই সিস্টেমিক ভাসকুলার রেজিস্ট্যান্সের বড় অংশ নির্ধারণ করে। শিথিলতার একটি সংকেত নাইট্রিক অক্সাইড থেকে soluble guanylate cyclase হয়ে cyclic GMP-তে পৌঁছায়, যা শিথিলতাকে উৎসাহিত করে। মিথিলিন ব্লু এই পথটিতে হস্তক্ষেপ করে, যে কারণে এটি শকের তীব্র ভাসোডাইলেশনের বিরোধিতা করতে পারে। এর ফার্মাকোলজি একটি মাত্র নির্দিষ্ট অবরোধের চেয়ে বিস্তৃত: নাইট্রিক অক্সাইড সংশ্লেষণ ও রক্তনালির শিথিলতা নিয়ে পরীক্ষামূলক গবেষণায়, মিথিলিন ব্লু সংকেত-শৃঙ্খলের একাধিক বিন্দুতে কাজ করেছে। ওই গবেষণা একটি গ্রহণযোগ্য সম্ভাব্য প্রক্রিয়া ব্যাখ্যা করে। এটি কোনো নির্দিষ্ট রোগীর রক্তচাপ কীভাবে সাড়া দেবে তা পূর্বাভাস দেয় না।
নিচের প্রতিটি ট্রায়ালে হাসপাতালে স্ট্যান্ডার্ড ইনটেনসিভ কেয়ারের পাশাপাশি শিরায় মিথিলিন ব্লু ব্যবহার করা হয়েছে। এখানে বাড়িতে নেওয়া কোনো মৌখিক পণ্য পরীক্ষা করা হয়নি।
হৃদ্যন্ত্রের অস্ত্রোপচারের পর ভ্যাসোপ্লেজিয়া
এখানে ভ্যাসোপ্লেজিয়া বলতে cardiopulmonary bypass-এর পর রক্তনালির টোন গুরুতরভাবে কমে যাওয়াকে বোঝায়: কার্ডিয়াক আউটপুট বজায় থাকা সত্ত্বেও চাপ ও রেজিস্ট্যান্স কম থাকে। ইতিমধ্যে প্রতিষ্ঠিত ভ্যাসোপ্লেজিয়ার চিকিৎসায় র্যান্ডমাইজড প্রমাণ মূলত একটি ছোট ট্রায়ালের ওপর নির্ভর করে। আরও দুটি ট্রায়ালে ভ্যাসোপ্লেজিয়া প্রতিরোধের উদ্দেশ্যে অস্ত্রোপচারের আগে বা চলাকালে মিথিলিন ব্লু পরীক্ষা করা হয়েছে, যা ভিন্ন একটি ক্লিনিক্যাল প্রশ্ন।
অস্ত্রোপচারের পর প্রতিষ্ঠিত ভ্যাসোপ্লেজিয়া নিয়ে Levin ও সহকর্মীদের র্যান্ডমাইজড ট্রায়ালে, 56 জন রোগীকে এক ঘণ্টায় 1.5 mg/kg ইনফিউশন অথবা প্লাসিবো দেওয়ার জন্য ভাগ করা হয়েছিল। চিকিৎসাপ্রাপ্ত দলে ভ্যাসোপ্লেজিয়া দ্রুত সেরে যায়, অন্যদিকে প্লাসিবো দলের 28 জনের মধ্যে 8 জন 48 hours-এর পরও ভ্যাসোপ্লেজিয়ায় আক্রান্ত ছিলেন, এবং মৃত্যুর সংখ্যা ছিল 28 জনের মধ্যে 0 বনাম 28 জনের মধ্যে 6। শক কাটিয়ে ওঠার ফলটি উল্লেখযোগ্য, তবে 56 জন রোগী দিয়ে বেঁচে থাকার প্রভাব প্রতিষ্ঠা করা যায় না, এবং মৃত্যুহারের এই ব্যবধান সাধারণভাবে প্রয়োগ করার মতো যথেষ্ট দৃঢ় নয়।
প্রতিরোধমূলক ট্রায়ালগুলো মিশ্র ফল দেখায়। উচ্চ-ঝুঁকির coronary bypass রোগীদের নিয়ে Ozal ও সহকর্মীদের গবেষণায়, অস্ত্রোপচারের আগের ইনফিউশন ভ্যাসোপ্লেজিয়ার হার 50 জনের মধ্যে 13 থেকে 50 জনের মধ্যে 0-তে নামিয়েছিল। Maslow ও সহকর্মীরা bypass চলাকালে অপেক্ষাকৃত স্বল্পস্থায়ী intraoperative প্রভাব পেয়েছিলেন, আর Cho ও সহকর্মীরা মূলত কোনো hemodynamic বা vasopressor সুবিধা পাননি। নির্বাচিত অস্ত্রোপচার-রোগীদের ক্ষেত্রে প্রতিরোধ এবং প্রতিষ্ঠিত ভ্যাসোপ্লেজিয়া থেকে উদ্ধারের চিকিৎসাকে আলাদা দাবি হিসেবে, আলাদা প্রমাণসহ পড়া উচিত।
সেপটিক শক
সেপটিক শকে সংক্রমণের সঙ্গে এমন circulatory failure থাকে যা তরল দেওয়ার পরও বজায় থাকে, তাই norepinephrine চিকিৎসার প্রধান ভিত্তি হয়ে ওঠে এবং ট্রায়ালগুলো পরীক্ষা করে মিথিলিন ব্লু catecholamine-এর ব্যবহারকাল কমায় কি না। অস্ত্রোপচারের তুলনায় সংকেতটি বেশি ধারাবাহিক, তবে এখনও বৈচিত্র্যময়, এবং এটি বেঁচে থাকার পরিবর্তে vasopressor কমানোর সঙ্গে সম্পর্কিত।
আধুনিক সময়ের সবচেয়ে বড় ট্রায়াল হলো Ibarra-Estrada ও সহকর্মীদের 2023 সালের প্রারম্ভিক adjunctive methylene blue-এর র্যান্ডমাইজড গবেষণা, যেখানে বিশ্লেষণ করা 91 জন প্রাপ্তবয়স্ককে norepinephrine, hydrocortisone এবং প্রয়োজন অনুযায়ী vasopressin-এর পাশাপাশি প্রতিদিন ছয় ঘণ্টার ইনফিউশন করে তিনটি ডোজ অথবা সমমানের প্লাসিবো দেওয়া হয়েছিল। Vasopressor বন্ধ করার মধ্যম সময় ছিল 69 hours বনাম 94 hours, আর মৃত্যুহার ও ventilation-এর সময়কাল ছিল কাছাকাছি। আগের ট্রায়ালগুলো ছোট ছিল: Kirov ও সহকর্মীদের 20-রোগীর পাইলট গবেষণায় 2 mg/kg bolus-এর পর ধাপে ধাপে বাড়ানো infusion দিয়ে catecholamine-এর ব্যবহার বড় মাত্রায় কমতে দেখা যায়, আর Memis ও সহকর্মীরা infusion-এর পর mean arterial pressure বেশি পেয়েছিলেন (85 বনাম 74 mmHg), তবে vasopressor কমানোর কোনো endpoint ছিল না। এর বিপরীতে, Dong ও সহকর্মীদের 72-রোগীর placebo controlled ট্রায়ালে norepinephrine বা চাপের কোনো অর্থবহ সুবিধা পাওয়া যায়নি, এবং একটি তুলনায় 12 ও 24 hours-এ দ্বিতীয় vasopressor হিসেবে vasopressin মিথিলিন ব্লুর তুলনায় ভালো ফল দেখিয়েছে। Juffermans ও সহকর্মীদের dose-finding গবেষণায় ডোজ বাড়ার সঙ্গে চাপ ও রেজিস্ট্যান্স বাড়তে দেখা গেছে, তবে 7 mg/kg-এ splanchnic perfusion ব্যাহত হওয়া একটি উদ্বেগ ছিল।
ট্রায়াল টেবিল
IV মানে intravenous। NE মানে norepinephrine। MAP মানে mean arterial pressure। SVR মানে systemic vascular resistance। প্রতিটি সারি একটি গবেষণায় ব্যবহৃত exposure বর্ণনা করে, চিকিৎসার সুপারিশ নয়।
| ট্রায়াল ও প্রেক্ষাপট | রেজিমেন | ভ্যাসোপ্রেসর ফলাফল | হেমোডাইনামিক ফলাফল | মৃত্যুহার | প্রতিকূল ঘটনা |
|---|---|---|---|---|---|
| Levin 2004: হৃদ্যন্ত্রের অস্ত্রোপচারের পর প্রতিষ্ঠিত ভ্যাসোপ্লেজিয়া, 28 বনাম 28 | 1.5 mg/kg IV over 1 hour | চিকিৎসাপ্রাপ্ত সব রোগীর ভ্যাসোপ্লেজিয়া 6 hours-এর মধ্যে সেরে যায়; control-এর 28 জনের মধ্যে 8 জন 48 hours-এর পরও আক্রান্ত | চিকিৎসাপ্রাপ্ত দলে MAP ও SVR দ্রুত পুনরুদ্ধার | 28 জনের মধ্যে 0 বনাম 28 জনের মধ্যে 6; বেঁচে থাকার প্রভাব প্রতিষ্ঠার জন্য খুব ছোট | এই রেজিমেনে বড় কোনো toxicity signal রিপোর্ট করা হয়নি |
| Ozal 2005: 100 উচ্চ-ঝুঁকির bypass রোগীর মধ্যে প্রতিরোধ, 50 বনাম 50 | অস্ত্রোপচারের 1 hour আগে শুরু করে 1 percent solution infusion | ভ্যাসোপ্লেজিয়া 50 জনের মধ্যে 0 বনাম 50 জনের মধ্যে 13; এটি প্রতিরোধ, rescue নয় | চিকিৎসাপ্রাপ্ত দলে intraoperative চাপ বেশি | এটি মৃত্যুহার মূল্যায়নের ট্রায়াল নয় | বড় কোনো toxicity signal রিপোর্ট করা হয়নি |
| Cho: হৃদ্যন্ত্রের অস্ত্রোপচারে prophylactic methylene blue | Perioperative infusion | Vasopressor ব্যবহারে উল্লেখযোগ্য পার্থক্য নেই | MAP ও SVR-এ উল্লেখযোগ্য পার্থক্য নেই | এটি মৃত্যুহার মূল্যায়নের ট্রায়াল নয় | প্রতিকূল ঘটনার আলাদা নির্দিষ্ট হার রিপোর্ট করা হয়নি |
| Kirov 2001: সেপটিক শক পাইলট, 10 বনাম 10 | 2 mg/kg bolus, এরপর ধাপে ধাপে infusion বাড়িয়ে মোট 5.75 mg/kg | NE সর্বোচ্চ 87 percent কমেছে; epinephrine 81 percent কমেছে; dopamine 40 percent কমেছে | 6 ও 24 hours-এ MAP উল্লেখযোগ্যভাবে বেশি | 28-day মৃত্যু 10 জনের মধ্যে 5 বনাম 10 জনের মধ্যে 7; এটি মৃত্যুহার মূল্যায়নের ট্রায়াল নয় | নীল প্রস্রাব ও ত্বকের রং পরিবর্তন; বড় কোনো অঙ্গ-সংক্রান্ত toxicity signal নেই |
| Memis 2002: গুরুতর sepsis, 15 বনাম 15 | 0.5 mg/kg per hour for 6 hours | পরিমাণগত sparing endpoint নেই | Infusion-এর পর MAP 85 বনাম 74 mmHg | মৃত্যুহার মূল্যায়নের জন্য পর্যাপ্ত ক্ষমতাসম্পন্ন নয় | বড় কোনো toxicity signal রিপোর্ট করা হয়নি |
| Ibarra-Estrada 2023: সেপটিক শক, 91 জন বিশ্লেষিত | প্রতিদিন six-hour infusion করে তিনটি ডোজ | Vasopressor বন্ধ হওয়ার মধ্যম সময় 69 বনাম 94 hours | উভয় বাহুতেই চাপ লক্ষ্যমান অনুযায়ী নিয়ন্ত্রিত | দুই বাহুতে মৃত্যুহার কাছাকাছি | নীল বা সবুজ প্রস্রাব সাধারণ; G6PD deficiency এবং সাম্প্রতিক SSRI ব্যবহার ছিল exclusion criterion |
| Dong 2025: ventilated septic shock, 36 বনাম 36 | 15 minutes-এ 2 mg/kg plus 12 hours-এ 1 mg/kg | NE-এর পার্থক্য প্রায় শূন্য; pressor বন্ধ হওয়ার সময়ে কোনো পার্থক্য নেই | MAP-এর পার্থক্য minus 1.2 mmHg, উল্লেখযোগ্য নয়; microvascular flow উন্নত | 28-day মৃত্যু 36 জনের মধ্যে 9 বনাম 36 জনের মধ্যে 15, উল্লেখযোগ্য নয় | চিকিৎসাপ্রাপ্ত সব রোগীর নীল বা সবুজ প্রস্রাব; hepatic, renal বা oxygenation signal নেই |
এর কোনোটি কি কম মৃত্যুর প্রমাণ দেয়?
সমন্বিত বিশ্লেষণগুলো আলাদা ট্রায়ালের তুলনায় বেশি ইতিবাচক দেখালেও গভীরভাবে পরীক্ষা করলে অনুকূল অনুমান দুর্বল হয়ে যায়। 2024 সালে ছয়টি সেপটিক শক ট্রায়ালের সমন্বিত বিশ্লেষণে স্বল্পমেয়াদি মৃত্যুর risk ratio 0.66 পাওয়া গিয়েছিল, তবে উচ্চ risk of bias থাকা ট্রায়ালগুলো বাদ দিলে প্রভাবটি আর উল্লেখযোগ্য থাকেনি। সবচেয়ে সাম্প্রতিক শুধু-RCT ভিত্তিক বিশ্লেষণে নয়টি ট্রায়াল ও 535 জন রোগী অন্তর্ভুক্ত ছিল; সেখানে 28 থেকে 30 day মৃত্যুহারের odds ratio ছিল 0.73, confidence interval 0.40 থেকে 1.36, যা উল্লেখযোগ্য নয়। ওই বিশ্লেষণের trial sequential analysis অনুমান করেছে যে উপলভ্য কয়েকশ রোগীর তুলনায় 1,773 জন রোগী প্রয়োজন হবে। সঠিক সারাংশ হলো, বেঁচে থাকার সুবিধা প্রমাণিত নয়; এটি প্রমাণিতভাবে নেই—এমনও নয়।
হাসপাতালের প্রমাণ থেকে নিরাপত্তা-সংক্রান্ত নোট
ট্রায়ালগুলোতে সাধারণ প্রভাব ছিল নীল বা সবুজ প্রস্রাব এবং ত্বকের রং পরিবর্তন, সঙ্গে methemoglobin-এর সামান্য বৃদ্ধি। গুরুতর ঝুঁকিগুলো ট্রায়ালের event count-এর বদলে লাইসেন্সপ্রাপ্ত intravenous পণ্যের তথ্য থেকে আসে: serotonergic ওষুধ বা opioid-এর সঙ্গে মিলিয়ে ব্যবহার করলে serotonin syndrome, hemolysis-এর ঝুঁকির কারণে G6PD deficiency-তে contraindication, infusion চলাকালে এবং অল্প সময় পরে pulse oximeter-এ ভুলভাবে কম reading, এবং রিপোর্টকৃত adverse reaction হিসেবে hypertension। আধুনিক কয়েকটি ট্রায়ালে G6PD deficiency বা সাম্প্রতিক serotonergic drug exposure থাকা রোগীদের বাদ দেওয়া হয়েছে, তাই তাদের তুলনামূলকভাবে পরিষ্কার safety table ওই গোষ্ঠীগুলোর ঝুঁকি পরিমাপ করে না। এই প্রমাণকে আরও বিস্তৃত ক্লিনিক্যাল ব্যবহারের সারসংক্ষেপ এবং নিরাপত্তা মূল্যায়ন-এর পাশাপাশি পড়া উচিত; যারা ট্রায়ালের নকশার সঙ্গে পরিচিত নন, তারা মিথিলিন ব্লু গবেষণা পড়ার নির্দেশিকা দিয়ে শুরু করতে পারেন।
প্রমাণের পরিমাণ বাড়লে ভ্যাসোপ্লেজিয়া ও সেপটিক শক ভবিষ্যতে আলাদা গভীর পর্যালোচনার উপযুক্ত হতে পারে, তবে বর্তমান সাহিত্যকে একটি critical care পর্যালোচনার মধ্যেই যুক্তিসঙ্গতভাবে রাখা যায়: একটি বাস্তব vasoconstrictor ও pressor-sparing প্রভাব, যা প্রতিষ্ঠিত ভ্যাসোপ্লেজিয়া ও প্রারম্ভিক সেপটিক শকে সবচেয়ে স্পষ্ট, কিন্তু বেঁচে থাকার কোনো প্রমাণিত সুবিধা নেই এবং এমন নিরাপত্তা-সীমা রয়েছে যা কয়েকটি রোগী-গোষ্ঠীকে বাদ দেয়। এই অবস্থাগুলোর মুখোমুখি যে কেউ ইতিমধ্যেই intensive care-এ থাকেন, এবং এই প্রেক্ষাপটে মিথিলিন ব্লু ব্যবহার হলো চিকিৎসারত দলের ICU-ভিত্তিক সিদ্ধান্ত—হাসপাতালের infusion থেকে অনুমান করে নেওয়া কোনো বাড়ির চিকিৎসা নয়।