Метыленавы сіні пры анальным свербе: доказы і абмежаванні ін'екцый

Уявіце пацыента, які месяцамі спрабаваў ахоўныя крэмы, супрацьгрыбковыя сродкі, стэроідныя мазі і змены гігіенічных звычак, але начны анальны сверб не спыняецца. Каларэктальны хірург згадвае ін'екцыю сіняга фарбавальніка ў скуру вакол ануса. Большасць чытачоў уяўляе заспакаяльную вадкасць, якая пакрывае скуру, нібы яшчэ адзін мясцовы крэм, уведзены іголкай. Аднак гэтая працэдура заснавана на іншым прынцыпе. Яна пашкоджвае дробныя адчувальныя нервовыя канчаткі ў дэрме, каб перапыніць цыкл свербу і расчэсвання, а яе доказная база складаецца з невялікай колькасці некантраляваных хірургічных серый выпадкаў з нераўнамерным наступным назіраннем.

У гэтым артыкуле разглядаецца адпаведная літаратура. Ён тлумачыць, што ўключае працэдура, якую праводзіць спецыяліст, што трэба выключыць, перш чым назваць сверб ідыяпатычным, пра што паведамляюць дзве ключавыя публікацыі і дзе доказаў недастаткова. Каб даведацца пра само злучэнне, азнаёмцеся з тым, як метыленавы сіні дзейнічае на клеткавым узроўні, а больш шырокі пералік глядзіце ў артыкуле пра дазволеныя і даследчыя медыцынскія прымяненні.

Працэдура, а не крэм

Унутрыскурная ін'екцыя метыленавага сіняга або яго ўвядзенне непасрэдна пад скуру пры ідыяпатычным анальным свербе, устойлівым да лячэння, — гэта інвазіўная працэдура, якую выконвае медыцынскі спецыяліст. Апублікаваныя пратаколы прадугледжваюць увядзенне разведзенага метыленавага сіняга ў дэрму пашкоджанай перыанальнай скуры ў стэрыльных умовах, звычайна пад мясцовай анестэзіяй або рэгіянальнай блакадай, калі пацыент ляжыць на жываце. Меркаваны механізм — хімічная абляцыя паверхневых адчувальных нервовых канчаткаў. Амерыканскае таварыства хірургаў тоўстай і прамой кішкі апісвае ўвядзенне ў пашкоджаную скуру і пад яе і папярэджвае, што ўвядзенне занадта блізка да паверхні пагражае пашкоджаннем скуры або ўтварэннем язваў.

Важныя тры адрозненні. Па-першае, мясцовае нанясенне метыленавага сіняга на паверхню скуры — не тое ўмяшанне, якое ацэньвалася ў гэтых даследаваннях, і супастаўных доказаў таго, што яно можа замяніць унутрыскурную працэдуру, няма. Па-другое, апублікаваныя пратаколы нельга пераносіць на самастойнае выкананне ін'екцый. Кантроль глыбіні мае вырашальнае значэнне для бяспекі: занадта паверхневае ўвядзенне пагражае язвамі і некрозам, а занадта глыбокае ўвядзенне або нестэрыльная тэхніка — абсцэсам і пашкоджаннем анатамічных структур. Па-трэцяе, камерцыйны ін'екцыйны прэпарат метыленавага сіняга, які прадаецца ў Злучаных Штатах, паводле інструкцыі прызначаны для ўнутрывеннага лячэння набытай метгемаглабінеміі, таму перыанальнае ўнутрыскурнае прымяненне выходзіць за межы зацверджаных паказанняў. Чытачам, якія прымаюць серотанінергічныя лекі, варта таксама азнаёміцца з папярэджаннямі пра серотанінавы сіндром і лекавыя ўзаемадзеянні, якія падрабязней разглядаюцца ніжэй.

Спачатку дыягностыка: у большасці выпадкаў сверб мае прычыну

Анальны сверб апісвае сімптом, а не адно захворванне. Рэкамендацыі падзяляюць другасныя прычыны на анарэктальныя, дэрматалагічныя, інфекцыйныя, сістэмныя, раздражняльныя і псіхагенныя. Перш чым назваць сверб ідыяпатычным, яны раяць сабраць анамнез, правесці анарэктальны агляд з анаскапіяй і мэтанакіраваныя даследаванні. Практычныя рэкамендацыі Італьянскага таварыства каларэктальнай хірургіі апісваюць гэтае абследаванне, уключаючы мазкі або саскобы, лабараторныя аналізы, аплікацыйныя пробы і біяпсію, якія выбіраюцца паводле выяўленых прыкмет.

Сярод частых прычын, якія трэба выключыць, — гемарой, расколіна, свіршч, скурныя вырасты, падцяканне або нетрыманне калу, выпадзенне прамой кішкі і бародаўкі, а таксама кантактны дэрматыт ад мыла, сурвэтак, араматызатараў і мясцовых сродкаў, вільготнасць і непрыкметнае забруджванне калам. Падобныя сімптомы могуць выклікаць такія дэрматалагічныя захворванні, як псарыяз, склератычны лішай і хранічны просты лішай. Да інфекцыйных прычын належаць Candida, дэрматафіты, вастрыцы, кароста і інфекцыі, якія перадаюцца палавым шляхам. Сістэмныя асацыяцыі ўключаюць дыябет, халестатычныя захворванні печані, хранічныя захворванні нырак і парушэнні шчытападобнай залозы. Устойлівыя, нетыповыя або язвавыя паражэнні патрабуюць біяпсіі, каб выключыць анальную інтраэпітэліяльную неаплазію або экстрамамарную хваробу Педжэта. Ін'екцыю разглядаюць толькі для вельмі невялікай групы пацыентаў, у якіх інтэнсіўныя сімптомы захоўваюцца, нягледзячы на такое абследаванне і кансерватыўнае лячэнне. Гэтую пазіцыю таксама адлюстроўваюць рэкамендацыі ASCRS для пацыентаў.

Што выявіў метааналіз 2023 года

Найбольш шырокі агляд — метааналіз даследаванняў без кантрольнай групы, праведзены Jia і калегамі ў 2023 годзе, які аб'яднаў 7 даследаванняў і 225 пацыентаў. Знікненне сімптомаў пасля адной ін'екцыі назіралася ў 76.1 працэнта (95-працэнтны даверны інтэрвал ад 64.9 да 87.3), а пасля другой ін'екцыі паказчык вырас да 85.4 працэнта. Паведамленая частата рэмісіі складала 75.3 працэнта праз адзін год і 77.3 працэнта праз тры гады, зніжаючыся да 24.0 працэнта праз пяць гадоў.

Гэтыя лічбы трэба інтэрпрэтаваць асцярожна. Аб'яднаныя даследаванні былі некантраляванымі серыямі за перыяд з 1979 да 2019 года з рознымі тэхнікамі, канцэнтрацыямі і канчатковымі паказчыкамі, а статыстычная неаднароднасць была высокай. Доўгатэрміновыя працэнтныя паказчыкі не паходзяць з адной кагорты, за якой назіралі пяць гадоў. У розныя моманты часу ўносілі даныя розныя невялікія даследаванні, таму пяцігадовы паказчык ненадзейны. Тыповымі ўскладненнямі былі часовае сіняе афарбоўванне скуры і перыанальнае здранцвенне; сярод зарэгістраваных падзей былі інфекцыйнае запаленне скуры і падскурнай клятчаткі, гематома, часовае падцяканне калу, затрымка мачы, паверхневы абсцэс і працяглая змена адчувальнасці. Важна, што гістарычная серыя з выпадкамі некрозу скуры, апублікаваная Eusebio і калегамі (1990), не ўваходзіла ў сем аб'яднаных даследаванняў. Таму заспакаяльныя фармулёўкі пра бяспеку ў метааналізе не азначаюць, што некроз ніколі не ўзнікаў. Наш агляд профілю бяспекі метыленавага сіняга разглядае гэтыя падзеі ў больш шырокім кантэксце.

Што выявіла найбольшае асобнае даследаванне

Найбольшае асобнае даследаванне — рэтраспектыўны агляд праспектыўнай базы даных, праведзены Kim і калегамі ў 2019 годзе. З 362 пацыентаў, якія звярнуліся з анальным свербам, у 259 стан палепшыўся пры кансерватыўным лячэнні. У астатніх 103 былі цяжкія сімптомы, устойлівыя да лячэння, і ім зрабілі ўнутрыскурную ін'екцыю. Паводле пратаколу, 5 mL зыходнага 1-працэнтнага раствору метыленавага сіняга змешвалі з 15 mL 1-працэнтнага лідакаіну, атрымліваючы 20 mL сумесі з канчатковай канцэнтрацыяй каля 0.25 працэнта, якую ўводзілі пад сядловай блакадай. Гэтае адрозненне паміж зыходнай і канчатковай канцэнтрацыяй часта сустракаецца ў літаратуры: артыкулы, у якіх пазначаны 1 працэнт, нярэдка апісваюць зыходны раствор, а не разведзеную сумесь, якую насамрэч уводзілі.

Праз шэсць тыдняў у 87 з 96 пацыентаў, якія прайшлі наступнае назіранне (90.6 працэнта), стан быў ацэнены як палепшаны. Васьмі пацыентам пазней зрабілі паўторную ін'екцыю, і ў пяці было паляпшэнне. Праз тры гады паляпшэнне назіралася ў 53 з 62 пацыентаў, даступных для доўгатэрміновай ацэнкі (85.5 працэнта), а сярод 53 пацыентаў з першапачатковым адказам у 4 (7.5 працэнта) узнік рэцыдыў. Выбыццё пацыентаў абмяжоўвае інтэрпрэтацыю гэтых лічбаў: даныя праз тры гады былі атрыманыя толькі ад 62 з першапачатковых 103 пацыентаў. Сіняе афарбоўванне скуры захоўвалася ў 84 з 96 (87.5 працэнта) праз шэсць тыдняў, пры гэтым звычайна прыкладна да чатырох тыдняў яно блякла да невялікіх кропкавых участкаў. Гематома ўзнікла ў 6 з 62 (9.7 працэнта) і знікла самастойна. Аўтары паведамілі, што ў іх кагорце не было падцякання калу, інфекцыйнага запалення скуры і падскурнай клятчаткі, некрозу або абсцэсу.

Табліца якасці даследаванняў і наступнага назірання

Табліца ніжэй — галоўная даведачная частка гэтага агляду. Канцэнтрацыі, пазначаныя зорачкай, з'яўляюцца ацэнкамі канцэнтрацыі канчатковай сумесі, паколькі ў некалькіх артыкулах паведамлялася толькі канцэнтрацыя зыходнага раствору.

Даследаванне	Дызайн і пацыенты	Пратакол ін'екцыі	Наступнае назіранне	Эфектыўнасць і рэцыдывы	Неспрыяльныя зыходы
Wolloch і Dintsman, 1979	Серыя выпадкаў, n=9	Каля 10–15 mL раствору 1%, падскурна	Ад 3 да 15 месяцаў	Паляпшэнне ў 8 з 9 пасля першай ін'екцыі; у 9 з 9 пасля паўторнай	Ліхаманка каля аднаго дня, у 1 з 9
Eusebio, Graham і Mody, 1990	Серыя выпадкаў, n=23	Да 30 mL раствору 0.5%, унутрыскурная інфільтрацыя	Пацыенты з адказам на лячэнне — больш за 12 тыдняў, некаторыя — да 9 гадоў	Першапачатковы поўны або частковы адказ у 21 з 23; рэцыдыў у 4 з 18 пацыентаў з адказам (22%) пры даўжэйшым назіранні	Некроз скуры на ўсю таўшчыню ў 3 з 23 (13%), які патрабаваў выдалення некратычных тканак
Farouk і Lee, 1997	Праспектыўная серыя, n=6	10 mL зыходнага раствору 1% плюс анестэтык і фізіялагічны раствор, канчатковая канцэнтрацыя каля 0.44%*	Медыяна 3 гады, дыяпазон ад 2 да 5	Значнае першапачатковае паляпшэнне ў 5 з 6; кумулятыўная частата рэцыдываў каля 20% праз 1 год, 40% праз 2 гады, 60% праз 3 гады	Затрымка мачы, паверхневы абсцэс, часовае нетрыманне — кожнае ў 1 з 6
Botterill і Sagar, 2002	Праспектыўная серыя, n=25	5 mL зыходнага раствору 1% плюс лігнакаін і гідракартызон, канчатковая канцэнтрацыя каля 0.25%*	Медыяна 11 месяцаў, дыяпазон ад 2 да 25	Адсутнасць сімптомаў у 16 з 25 пасля адной ін'екцыі; у 22 з 25 (88%) пасля паўторнай	Часовае падцяканне калу ў 1 з 25, каля 2 дзён
Mentes і інш., 2004	Праспектыўнае нерандомізаванае даследаванне, n=30	Каля 15 mL з канчатковай канцэнтрацыяй 1%, з зыходнага раствору 2%, разведзенага прыкладна 1:1, унутрыскурна і паверхнева падскурна	Для большасці 12 месяцаў; ад 5 да 24 месяцаў	Адсутнасць сімптомаў у 24 з 30 праз 1 месяц; прыкладна ў 28 з 30 пасля паўторнага лячэння; у 23 з 30 праз 12 месяцаў; рэцыдыў прыкладна ў 5 з 28 (18%)	Інфекцыйнае запаленне скуры і падскурнай клятчаткі, якое мінула самастойна, у 2 з 30 (7%)
Sutherland, Faragher і Frizelle, 2009	Праспектыўная серыя аднаго хірурга, n=49	10 mL зыходнага раствору 1% плюс бупівакаін з адрэналінам і метылпрэднізалон, канчатковая канцэнтрацыя каля 0.32%*	Пераважна праз 4 і 8 тыдняў	Паляпшэнне ў 47 з 49 (96%); поўнае знікненне сімптомаў у 28 з 49 пасля адной ін'екцыі, у 32 з 49 (65%) пасля паўторнай	Парушэнне ўтрымання калу ў 7 з 49 (14%), якое мінула ў тэрмін прыкладна ад 10 дзён да 6 тыдняў; зніжаная адчувальнасць, якая выклікала дыскамфорт, у 2 з 49 (4%)
Samalavicius і інш., 2012	Праспектыўная серыя, n=10	Паведамлялася пра 15 mL раствору 1%, унутрыскурна	Медыяна 47 месяцаў, дыяпазон ад 29 да 60	Знікненне сімптомаў у 10 з 10 да 4 тыдняў; рэцыдыў у 8 з 10 (80%) пры працяглым назіранні	Часовае здранцвенне і афарбоўванне скуры; ацёк прыкладна да 2 месяцаў; пра некроз не паведамлялася
Kim, Kim і Lee, 2019	Рэтраспектыўны агляд праспектыўнай базы даных, n=103 атрымалі лячэнне	5 mL зыходнага раствору 1% плюс 15 mL лідакаіну 1%, канчатковая канцэнтрацыя каля 0.25%*	6 тыдняў (96 з 103) і 3 гады (62 з 103)	Паляпшэнне ў 87 з 96 праз 6 тыдняў (91%); у 53 з 62 праз 3 гады (86%); рэцыдыў у 4 з 53 пацыентаў з адказам (8%)	Афарбоўванне скуры ў 84 з 96 праз 6 тыдняў (88%); гематома ў 6 з 62 (10%); без падцякання калу, інфекцыйнага запалення скуры і падскурнай клятчаткі, некрозу або абсцэсу

Ва ўсіх радках прасочваецца падобная заканамернасць. Ранні адказ звычайна высокі, а ацэнкі частаты рэцыдываў моцна залежаць ад таго, як доўга назіраюць пацыентаў і колькі з іх застаецца пад назіраннем. Samalavicius паведаміў пра 100 працэнтаў ранняга знікнення сімптомаў, але пра 80 працэнтаў рэцыдываў у выніку пры медыяне назірання 47 месяцаў; Kim паведаміў пра менш як 8 працэнтаў рэцыдываў праз тры гады сярод пацыентаў з адказам, якія заставаліся пад назіраннем. Невялікія выбаркі, паўторныя ін'екцыі, розныя канчатковыя паказчыкі і выбыццё пацыентаў робяць прамое параўнанне ненадзейным.

Абмежаванні, пра якія варта памятаць чытачу

Ніводнае рандомізаванае даследаванне не пацвярджае гэтую працэдуру. Кожная прыведзеная вышэй ацэнка эфектыўнасці паходзіць з некантраляваных серый або рэтраспектыўнай кагорты, таму адказ на плацэба, рэгрэсію да сярэдняга і спадарожныя гігіенічныя меры нельга аддзяліць ад эфекту лячэння. Пратаколы адрозніваюцца па слоі ўвядзення, аб'ёме, спосабе паведамлення канцэнтрацыі, дамешванні анестэтыка і выкарыстанні стэроідаў. Гэта азначае, што стандартызаванай дозы няма: параўноўвайце канцэнтрацыі канчатковых сумесяў, а не пазначэнні зыходных раствораў. Серыі з 6–103 пацыентаў не могуць вызначыць частату рэдкіх падзей, такіх як гіперадчувальнасць або сістэмныя рэакцыі, а назіранне за познімі рэцыдывамі ў большасці даследаванняў няпоўнае.

Гісторыю некрозу варта выкласці выразна. У трох з 23 пацыентаў у серыі Eusebio 1990 года развіўся некроз скуры на ўсю таўшчыню, які патрабаваў выдалення некратычных тканак. З таго часу тэхніка змянілася ў бок больш разведзеных канчатковых сумесяў і ўнутрыскурнага, а не глыбокага ўвядзення, а пазнейшыя серыі паведамляюць пра менш цяжкія ўскладненні. Аднак гэты гістарычны выпадак застаецца часткай доказнай базы і перасцерагае ад неабдуманага прымянення.

Папярэджанні пра сістэмнае дзеянне прэпарата таксама прынцыпова датычацца гэтай працэдуры. Чынная інструкцыя па прызначэнні ін'екцыйнага метыленавага сіняга змяшчае вылучанае рамкай папярэджанне пра патэнцыйна смяротны серотанінавы сіндром пры спалучэнні з серотанінергічнымі прэпаратамі і апіоідамі, згадвае паведамленні пра анафілаксію і вызначае дэфіцыт G6PD і цяжкую гіперадчувальнасць да тыязінавых фарбавальнікаў як супрацьпаказанні. Гэтыя папярэджанні заснаваныя пераважна на сістэмным унутрывенным прымяненні, а сістэмнае ўздзеянне пасля перыанальнай ін'екцыі колькасна ацэнена недастаткова, таму нельга лічыць іх неактуальнымі. Перад любой працэдурай з метыленавым сінім паведаміце пра ўсе антыдэпрэсанты і апіоіды, якія прымаеце, а таксама пра наяўнасць або адсутнасць дэфіцыту G6PD.

Каму варта абмеркаваць гэта з лекарам

Кола кандыдатаў вузкае: гэта людзі з ідыяпатычным свербам, які захоўваецца пасля пошуку другасных прычын і няўдачы кансерватыўных мер, прычым ён настолькі цяжкі, што афарбоўванне скуры, здранцвенне і невялікая рызыка інфекцыі або парушэння ўтрымання калу становяцца прымальнай платай за магчымае паляпшэнне. Вазьміце з сабой храналогію сімптомаў, звесткі пра папярэдняе лячэнне з датамі, вынікі абследаванняў, уключаючы анаскапію і любую біяпсію, а таксама поўны спіс лекаў. Карысныя пытанні сабраныя ў нашым артыкуле што спытаць у лекара пра метыленавы сіні. Не звяртайцеся па ін'екцыю да спецыяліста, які прапускае дыягнастычнае абследаванне, і ніколі не спрабуйце рабіць ін'екцыю самастойна.