Пробы з метыленавым сінім пры ўцечках мачы і свішчах: што даказвае сіні тампон

Праз некалькі тыдняў пасля аперацыі на органах малога таза пацыентка заўважае, што мача пастаянна падцякае. Яна мяркуе, што гэта інфекцыя мачавога пузыра, заканчвае курс антыбіётыкаў і не разумее, чаму падцяканне застаецца нязменным. Антыбіётыкі і не маглі дапамагчы, бо само ўяўленне пра праблему было памылковым. Інфекцыя — гэта пранікненне мікробаў у тканкі. Свішч — гэта адтуліна: анамальны канал, які злучае дзве паражніны, што павінны быць асобнымі, у гэтым выпадку мачавы пузыр і похву. Ніводны антыбіётык не закрывае адтуліну.

Менавіта для такой сітуацыі і была распрацавана проба з метыленавым сінім. Яна нічога не лечыць, не выяўляе інфекцыю і сама па сабе не дае дыягназу. Яна адказвае на адно вузкае пытанне: ці паступае вадкасць у похву з мачавога пузыра, напоўненага растворам фарбавальніка? Усё ў гэтай працэдуры, у тым ліку прычыны памылковых вынікаў, вынікае з гэтай адзінай мэты. Наш агляд метыленавага сіняга ў медыцыне разглядае гэта дыягнастычнае прымяненне разам з дазволенымі і даследчымі напрамкамі выкарыстання злучэння.

Асноўная ідэя: кантраляваная сіняя вадкасць як індыкатар

Прынцып наўмысна просты. Мачавы пузыр рэтраградна напаўняюць праз катэтар стэрыльным растворам для прамывання, які змяшчае разведзены метыленавы сіні. У похве сіняй вадкасці быць не павінна. Калі пасля гэтага сіняя вадкасць з'яўляецца ў похве ў анамальным месцы, значыць, існуе злучэнне паміж мачавым пузыром або мачавыпускальным каналам і похвай. Фарбавальнік служыць індыкатарам, а проба дапамагае вызначыць месца ўцечкі.

З гэтага адразу вынікаюць два наступствы. Па-першае, проба можа выявіць толькі ўцечкі ніжэй па ходзе току мачы ад месца ўвядзення фарбавальніка. Сіні фарбавальнік у мачавым пузыры ніколі не выявіць мачаточнікава-похвавы свішч, бо мача з пашкоджанага мачаточніка трапляе ў похву, не праходзячы праз мачавы пузыр. Па-другое, станоўчы вынік вызначае месца ўцечкі, але нічога не кажа пра стан тканак, памер свішча або спосаб яго ліквідацыі. Менавіта таму планаванне хірургічных і дыягнастычных працэдур заўсёды выходзіць за межы пробы з фарбавальнікам.

Проба з трыма тампонамі, крок за крокам

Абследаванне пачынаецца яшчэ да выкарыстання фарбавальніка. Пры аглядзе з дапамогай гінекалагічнага люстэрка шукаюць назапашванне празрыстай мачы і, калі яна бачная, похвавую адтуліну свішча. Еўрапейскія ўралагічныя рэкамендацыі па мачавых свішчах настойліва рэкамендуюць збор анамнезу і мэтанакіраваны агляд, і ніякі вынік пробы з фарбавальнікам не адмяняе таго, што можна ўбачыць непасрэдна.

Стандартызаваная працэдура з трыма тампонамі, вызначаная ў справаздачы ICS/IUGA па тэрміналогіі, праводзіцца наступным чынам. У похву паслядоўна змяшчаюць тры сухія губчатыя тампоны: адзін уверсе, адзін пасярэдзіне, адзін унізе. У розных варыянтах выкарыстоўваюць марлевыя тампоны, ватныя шарыкі або гігіенічны тампон, але стандартызаваная форма прадугледжвае тры асобныя тампоны. Затым праз катэтар мачавы пузыр напаўняюць разведзеным сінім растворам для прамывання, а медыцынскі спецыяліст назірае, ці выходзіць сіняя вадкасць з адтуліны ў похве падчас напаўнення. Важна змясціць тампоны да напаўнення: калі ўвесці тампон пасля таго, як фарбавальнік разліўся вакол уваходу, забруджванне непазбежнае, а вынік не мае сэнсу.

Не існуе адзінага ўніверсальнага аб'ёму, канцэнтрацыі або часу вытрымкі, і сумленны артыкул павінен пра гэта сказаць. Навучальны дапаможнік FIGO па хірургіі свішчоў апісвае ўвядзенне ад 60 да 100 mL разведзенага фарбавальніка з неадкладным аглядам, а калі нічога не відаць — хадзьбу і пітво на працягу ад 30 да 60 хвілін, пакуль фарбавальнік застаецца ў мачавым пузыры. У адным пасляаперацыйным пратаколе выкарыстоўвалі ад 250 да 300 mL і асобна папярэджвалі, што недастатковае напаўненне дае ілжываадмоўныя вынікі пры малых свішчах. Паводле вызначэння ICS/IUGA, тампоны вымаюць праз 10 хвілін, але пры вельмі вузкім або звілістым канале дапускаецца чаканне да 30 хвілін. Абгрунтаваная інструкцыя — дастаткова напоўніць пузыр разведзеным растворам паводле мясцовага пратакола, а не прызначаць адзін універсальны рэцэпт.

Інтэрпрэтацыя стану тампонаў

Кожны тампон вымаюць асобна і фіксуюць яго вільготнасць і колер. Стандартная інтэрпрэтацыя паводле вызначэнняў ICS/IUGA:

Самы небяспечны радок — другі. Сіні колер толькі на самым ніжнім тампоне — гэта вынік, які прасцей за ўсё атрымаць без усялякага свішча: праз звычайнае падцяканне з мачавыпускальнага канала або праз сінюю вадкасць, што сцякае назад ад яго вонкавай адтуліны. Адзін толькі сіні ніжні тампон ніколі не дае падставы лічыць абследаванне завершаным.

Проба з двума фарбавальнікамі: як адрозніць мачавы пузыр ад мачаточніка

Калі мача працягвае з'яўляцца ў похве, але фарбавальнік з мачавога пузыра ў ёй так і не выяўляецца, падазрэнне перамяшчаецца вышэй па мачавых шляхах — да мачаточніка. Проба з двума фарбавальнікамі робіць гэтыя дзве крыніцы візуальна адрознымі. Пацыентка прымае феназапірыдын унутр, пакуль мача не стане ярка-аранжавай (у фармальным вызначэнні выкарыстоўваецца 200 mg тройчы на дзень на працягу аднаго-двух дзён, хоць некаторыя амбулаторныя пратаколы прадугледжваюць аднаразовы прыём), пасля чаго мачавы пузыр напаўняюць сінім растворам для прамывання, як і раней.

Логіка тут зводзіцца да прасочвання шляху вадкасці. Сіняе афарбоўванне ў похве азначае, што вадкасць прыйшла з мачавога пузыра або мачавыпускальнага канала. Аранжавае афарбоўванне без сіняга азначае, што вадкасць паступіла з мачаточнікаў вышэй за мачавы пузыр. Абодва колеры дазваляюць меркаваць пра злучэнні ў абодвух месцах. Празрыстая мача ў верхняй частцы похвы пры сінім змесціве мачавога пузыра паказвае на тую ж крыніцу вышэй па мачавых шляхах, што і аранжавы колер. Гэта дыягнастычная схема пад кіраўніцтвам медыцынскага спецыяліста, а не хатні эксперымент.

Цыстаскапія і аперацыйная

Проба з фарбавальнікам працуе і з іншага боку. Падчас аперацыі на органах малога таза мачавы пузыр можна рэтраградна напоўніць падфарбаваным у сіні колер растворам для прамывання, адначасова аглядаючы аперацыйнае поле; сіняя вадкасць, якая паступае ў гэта поле, паказвае на дэфект мачавога пузыра. Пасля ліквідацыі дэфекту пробу можна паўтарыць, каб праверыць, ці выглядае закрыццё герметычным. У адной апісанай методыцы для гэтай мэты выкарыстоўвалі да 600 mL, але гэта варта ўспрымаць як паведамленне пра хірургічную тэхніку, а не як стандартны аб'ём для кожнага мачавога пузыра.

Цыстаскапія вызначае тое, чаго не могуць паказаць тампоны: колькасць, памер і размяшчэнне дэфектаў мачавога пузыра, а таксама іх суадносіны з мачапузырным трохвугольнікам і вусцямі мачаточнікаў. Еўрапейскія рэкамендацыі раяць цыстаскапію з рэтраградным напаўненнем афарбаваным растворам для пацвярджэння свішча, адзначаючы пры гэтым абмежаванасць доказнай базы. Роднасная, але асобная працэдура правярае праходнасць мачаточнікаў падчас цыстаскапіі: назіраюць за струменямі фарбавальніка з іх вусцяў. Тут індыкатар павінен паступаць зверху, праз крывацёк або мачу, бо фарбавальнік, уведзены ў мачавы пузыр, ужо знаходзіцца ніжэй за мачаточнікі і не можа іх праверыць. Блытаніна паміж гэтымі двума шляхамі фарбавальніка — менавіта тая канцэптуальная памылка, якой павінна дапамагчы пазбегнуць табліца інтэрпрэтацыі тампонаў. Падрабязнасці гэтых аперацыйных методык разгледжаны ў нашым дадатковым кіраўніцтве па метыленавым сінім у хірургіі і дыягностыцы.

Чаму проба дае памылкі ў абодва бакі

Спіс звычайных прычын ілжываадмоўнага выніку кароткі: недастатковае напаўненне мачавога пузыра; вельмі вузкі або звілісты канал, для якога патрабавалася больш за дзесяць хвілін; перыядычная ўцечка або ўцечка, залежная ад становішча цела; мачаточнікава-похвавы свішч, да якога фарбавальнік з мачавога пузыра ніколі не мог дабрацца; або другі свішч, схаваны за першым выяўленым. У адной рэтраспектыўнай серыі з 56 пацыентак з пасляаперацыйнымі свішчамі 10 з 13 проб з фарбавальнікам, выкананых да накіравання ў спецыялізаваную ўстанову, былі станоўчымі. Гэтую лічбу — 10 з 13 — часам цытуюць як паказчык адчувальнасці. Гэта не так: група была строга адабраная, а даследаванне ніколі не планавалася як выпрабаванне дыягнастычнай дакладнасці. Серыя пасляаперацыйных выпадкаў 2020 года падтрымлівае выкарыстанне пробы з фарбавальнікам як хуткага першаснага метаду, а не дае вымеранага паказчыка адчувальнасці.

Ілжывастаноўчыя і падманлівыя вынікі ў асноўным звязаныя з забруджваннем: фарбавальнік разліўся пры размяшчэнні тампона, мача прасочвалася ўздоўж тампанады, падчас пробы адбылося мачавыпусканне або звычайнае стрэсавае ці ўргентнае нетрыманне афарбавала самы ніжні тампон. Ніводная з гэтых сітуацый не сведчыць пра свішч, таму непасрэднае назіранне падчас напаўнення і кантроль зваротнага току ад вонкавай адтуліны мачавыпускальнага канала — часткі працэдуры, а не неабавязковыя дадаткі.

Станоўчая проба з фарбавальнікам не азначае інфекцыю мачавых шляхоў, і наадварот

Мачавая інфекцыя не стварае канал паміж мачавым пузыром і похвай, таму адна толькі інфекцыя ніколі не можа выклікаць у кантраляваных умовах выцяканне сіняй вадкасці па-за вонкавай адтулінай мачавыпускальнага канала. Сімптомы гэтых двух станаў перакрываюцца, і яны могуць суіснаваць — менавіта таму іх і блытаюць. Пры раптоўных неадкладных пазывах і ўргентным нетрыманні, выкліканых інфекцыяй, мача выходзіць праз нармальны мачавыпускальны канал; пры свішчы яна абыходзіць яго. Калі ёсць падазрэнне на інфекцыю, аналіз і пасеў мачы па-ранейшаму важныя, а вымярэнне крэатыніну ў сабранай з похвы вадкасці можа пацвердзіць, што гэта мача, хоць само па сабе не можа вызначыць месца ўцечкі. Варта ўлічваць яшчэ адзін фактар, які можа ўвесці ў зман: некаторыя камбінаваныя лекі для мачавых шляхоў, якія змяшчаюць метыленавы сіні, самі змяняюць колер мачы, таму пра іх варта паведаміць медыцынскаму спецыялісту перад любой ацэнкай з дапамогай фарбавальніка.

Што яшчэ трэба зрабіць пасля пробы з тампонамі

Проба з фарбавальнікам пачынае дыягнастычнае абследаванне, але не завяршае яго. Агляд органаў малога таза дазваляе ацаніць стан тканак, рубцы і размяшчэнне свішча. Цыстаскапія і ўрэтраскапія вызначаюць размяшчэнне ўнутраных адтулін перад любым аднаўленчым умяшаннем. Калі падазраецца крыніца ў мачаточніку або анатомія незразумелая, КТ з кантраставаннем і позняй экскрэторнай фазай або МРТ паказваюць верхнія мачавыя шляхі, а рэтраградная піелаграфія можа непасрэдна ўдакладніць стан мачаточніка. Ёсць і параўнанні з ультрагукавымі метадамі: у невялікім даследаванні тэхнічнай ажыццявімасці з удзелам дванаццаці пацыентак каляровая доплераграфія з кантрасным узмацненнем правільна класіфікавала 11 з 12 выпадкаў, але гэты вынік адносіцца да ультрагукавога метаду, а не да пробы з фарбавальнікам (Фолькмер і калегі, 2000).

Пробу з фарбавальнікам таксама паўтараюць пасля лячэння. Рэкамендацыі FIGO па належнай практыцы раяць праводзіць яе праз 10–14 дзён пасля хірургічнага закрыцця свішча, перад выдаленнем катэтара, пры гэтым пацыентка павінна кашляць пад назіраннем (Браўнінг і калегі, 2025). Адмоўны вынік падчас гэтага візіту азначае, што тады ўцечка праз свішч не была выяўлена; ён не гарантуе, што пазней ніколі не ўзнікне падцяканне праз нетрыманне, затрымку мачы, інфекцыю або незаўважаную крыніцу ў мачаточніку.

У метыленавага сіняга ёсць яшчэ адна дыягнастычная роля, якую варта разглядаць асобна ад працы са свішчамі: яго таксама выкарыстоўваюць для праверкі праходнасці маткавых труб. Гэта працэдура апісана ў нашым кіраўніцтве па абследаванні фертыльнасці і ацэнцы праходнасці маткавых труб. Той жа фарбавальнік, іншае пытанне, іншая анатомія. Уся сутнасць проб з фарбавальнікам — не адрываць вынік ад пытання, на якое ён адказвае. Сіні тампон даказвае, што шлях існуе. Усё астатняе — памер, магчымасць хірургічнага закрыцця, прагноз — яшчэ трэба даследаваць.