Artikel
Metileenblou vir aanhoudende pruritus ani: bewyse en beperkings
Dink aan 'n pasiënt wat maande lank versperringsrome, antifungale middels, steroïedsalwe en higiëneveranderinge probeer het, maar steeds elke nag anale jeuk ervaar. 'n Kolorektale chirurg noem 'n inspuiting van blou kleurstof in die vel rondom die anus. Die meeste lesers stel hulle 'n strelende vloeistof voor wat die vel bedek, soos nog 'n topikale room wat met 'n naald toegedien word. Die prosedure wat hier bespreek word, berus op 'n ander konsep. Dit beskadig klein sensoriese senuwee-eindpunte in die dermis om die jeuk-krap-siklus te onderbreek, en die bewyse daarvoor kom uit 'n klein versameling ongekontroleerde chirurgiese gevallereekse met oneweredige opvolg.
Hierdie artikel hersien daardie literatuur. Dit dek wat die spesialisprosedure behels, wat uitgesluit moet word voordat jeuk idiopaties genoem word, wat twee belangrike verwysings rapporteer en waar die bewyse tekortskiet. Vir agtergrond oor die verbinding self, lees hoe metileenblou op sellulêre vlak werk, en raadpleeg die breër lys van goedgekeurde mediese gebruike en gebruike wat ondersoek word.
'n Prosedure, nie 'n room nie
Intradermale inspuiting of inspuiting direk onder die vel van metileenblou vir weerbarstige idiopatiese pruritus ani is 'n indringende prosedure wat deur 'n klinikus uitgevoer word. Gepubliseerde protokolle plaas verdunde metileenblou binne die dermis van die aangetaste perianale vel onder steriele toestande, gewoonlik met plaaslike verdowing of 'n streeksblok en met die pasiënt wat op die maag lê. Die beoogde meganisme is chemiese ablasie van oppervlakkige sensoriese senuwee-eindpunte. Die American Society of Colon and Rectal Surgeons beskryf inspuiting in en onder die aangetaste vel en waarsku dat plasing te na aan die oppervlak velafbraak of ulserasie kan veroorsaak.
Drie onderskeidings is belangrik. Eerstens is topikale metileenblou wat op die veloppervlak toegedien word nie die ingryping wat hierdie studies beoordeel het nie, en geen vergelykbare bewyse toon dat dit die intradermale prosedure kan vervang nie. Tweedens kan die gepubliseerde protokolle nie na selfinspuiting geëkstrapoleer word nie. Beheer oor die diepte is die veranderlike wat deurslaggewend vir veiligheid is: te oppervlakkig hou 'n risiko van ulserasie en nekrose in, terwyl te diep plasing of 'n niesteriele tegniek 'n risiko van absesse en anatomiese besering inhou. Derdens is die kommersiële metileenblou-inspuiting wat in die Verenigde State verkoop word, geëtiketteer vir die binneaarse behandeling van verworwe methemoglobinemie; perianale intradermale gebruik val dus buite die goedgekeurde indikasie. Lesers wat serotonergiese medisyne gebruik, moet ook die waarskuwings oor serotoniensindroom en geneesmiddelinteraksies lees, wat verder hieronder bespreek word.
Diagnoseer eers: die meeste jeuk het 'n oorsaak
Pruritus ani beskryf 'n simptoom, nie 'n enkele siekte nie. Riglyne klassifiseer sekondêre oorsake as anorektaal, dermatologies, infektief, sistemies, irritatief en psigogenies, en beveel 'n mediese geskiedenis, anorektale ondersoek met anoskopie en gerigte toetse aan voordat die term idiopaties gebruik word. Die praktykriglyne van die Italian Society of Colorectal Surgery sit hierdie ondersoek uiteen, met inbegrip van deppermonsters of skraapsels, laboratoriumtoetse, plaktoetse en 'n biopsie wat volgens die bevindings gekies word.
Algemene verklarings wat uitgesluit moet word, sluit aambeie, fissure, fistels, veluitgroeisels, fekale lekkasie of inkontinensie, prolaps en vratte in, asook kontakdermatitis weens seep, afveedoekies, geurmiddels en topikale produkte, plus vog en verborge stoelgangbesoedeling. Dermatologiese toestande wat soortgelyk kan voorkom, sluit psoriase, lichen sclerosus en lichen simplex chronicus in. Infeksies sluit Candida, dermatofiete, speldwurms, skurfte en seksueel oordraagbare oorsake in. Sistemiese verbande sluit diabetes, cholestatiese lewersiekte, chroniese niersiekte en skildklierafwykings in. Aanhoudende, atipiese of geül sereerde letsels vereis 'n biopsie om anale intra-epiteliale neoplasie of ekstramammêre Paget-siekte uit te sluit. Slegs die baie klein groep met aanhoudende, intense simptome ondanks hierdie ondersoek en konserwatiewe sorg word vir inspuiting oorweeg, wat ook die standpunt van die ASCRS se pasiëntriglyne is.
Wat die 2023-meta-analise bevind het
Die omvattendste sintese is 'n 2023-enkelarm-meta-analise deur Jia en kollegas, wat 7 studies en 225 pasiënte saamgevoeg het. Die simptome het by 76.1 persent ná een inspuiting verdwyn (95 persent BI 64.9 tot 87.3), met 'n styging tot 85.4 persent ná 'n tweede inspuiting. Gerapporteerde remissie was 75.3 persent ná een jaar en 77.3 persent ná drie jaar, en het tot 24.0 persent ná vyf jaar gedaal.
Hierdie syfers moet versigtig gelees word. Die saamgevoegde studies was ongekontroleerde reekse uit 1979 tot 2019 met uiteenlopende tegnieke, konsentrasies en eindpunte, en die statistiese heterogeniteit was hoog. Die langtermynpersentasies kom nie uit een kohort wat vyf jaar lank gevolg is nie. Verskillende klein studies het op verskillende tydpunte bygedra, dus is die vyfjaarsyfer onseker. Tipiese komplikasies was tydelike blou tatoeëring en perianale gevoelloosheid, met gerapporteerde voorvalle wat sellulitis, hematoom, tydelike fekale lekkasie, urienretensie, oppervlakkige absesse en langdurige veranderde sensasie ingesluit het. Die historiese reeks oor velnekrose deur Eusebio en kollegas (1990) was opvallend genoeg nie onder die sewe saamgevoegde studies nie; gerusstellende veiligheidsbewoording in die meta-analise beteken dus nie dat nekrose nog nooit voorgekom het nie. Ons opsomming van metileenblou se veiligheidsprofiel plaas hierdie voorvalle in konteks.
Wat die grootste enkele studie bevind het
Die grootste individuele studie is 'n 2019-retrospektiewe hersiening van 'n prospektiewe databasis deur Kim en kollegas. Van 362 pasiënte wat met anale jeuk aangemeld het, het 259 met konserwatiewe behandeling verbeter, wat 103 met erge weerbarstige simptome gelaat het wat met intradermale inspuiting behandel is. Die protokol het 5 mL van 'n 1 persent-metileenblou-voorraadoplossing met 15 mL van 1 persent-lidokaïen gemeng, wat 20 mL inspuitmengsel teen 'n finale konsentrasie van ongeveer 0.25 persent gelewer het, toegedien onder saalblokverdowing. Hierdie onderskeid tussen die voorraadkonsentrasie en die finale konsentrasie kom herhaaldelik in die literatuur voor: artikels wat 1 persent noem, beskryf dikwels die voorraadoplossing, nie die verdunde mengsel wat werklik ingespuit is nie.
Ná ses weke is 87 van 96 opgevolgde pasiënte (90.6 persent) as verbeter geklassifiseer. Agt pasiënte het later 'n herhaalde inspuiting ontvang, met verbetering by vyf. Ná drie jaar het 53 van 62 pasiënte wat vir langtermynbeoordeling beskikbaar was (85.5 persent), verbeter, en onder 53 aanvanklike responders het 4 (7.5 persent) 'n terugkeer van simptome ervaar. Uitval beperk hierdie syfers: slegs 62 van die oorspronklike 103 het driejaardata bygedra. Blou tatoeëring was ná ses weke steeds by 84 van 96 (87.5 persent) aanwesig en het gewoonlik teen ongeveer vier weke tot klein, speldepuntgrootte areas vervaag. Hematoom het by 6 van 62 (9.7 persent) voorgekom en spontaan verdwyn. Die outeurs het geen fekale lekkasie, sellulitis, nekrose of absesse in hul kohort gerapporteer nie.
Tabel van studiegehalte en opvolg
Die tabel hieronder is die sentrale verwysing vir hierdie oorsig. Konsentrasies wat met 'n asterisk gemerk is, is ramings van die finale mengsel, aangesien verskeie artikels slegs die sterkte van die voorraadoplossing gerapporteer het.
| Studie | Ontwerp en pasiënte | Inspuitprotokol | Opvolg | Doeltreffendheid en terugkeer | Nadelige uitkomste |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch en Dintsman, 1979 | Gevallereeks, n=9 | Ongeveer 10 tot 15 mL van 'n 1%-oplossing, subkutaan | 3 tot 15 maande | 8 van 9 het ná die eerste inspuiting verbeter; 9 van 9 ná herhaling | Koors vir ongeveer een dag, 1 van 9 |
| Eusebio, Graham en Mody, 1990 | Gevallereeks, n=23 | Tot 30 mL van 'n 0.5%-oplossing, intrakutane infiltrasie | Responders langer as 12 weke, sommige tot 9 jaar | 21 van 23 aanvanklike volledige of gedeeltelike respons; terugkeer by 4 van 18 responders (22%) met langer opvolg | Velnekrose oor die volle dikte, 3 van 23 (13%), wat debridement vereis het |
| Farouk en Lee, 1997 | Prospektiewe reeks, n=6 | 10 mL 1%-voorraadoplossing plus verdowingsmiddel en soutoplossing, ongeveer 0.44% finaal* | Mediaan 3 jaar, omvang 2 tot 5 | 5 van 6 aansienlike aanvanklike verbetering; kumulatiewe terugkeer ongeveer 20% ná 1 jaar, 40% ná 2 jaar, 60% ná 3 jaar | Urienretensie, oppervlakkige abses, verbygaande inkontinensie, elk by 1 van 6 |
| Botterill en Sagar, 2002 | Prospektiewe reeks, n=25 | 5 mL 1%-voorraadoplossing plus lignokaïen en hidrokortisoon, ongeveer 0.25% finaal* | Mediaan 11 maande, omvang 2 tot 25 | 16 van 25 simptoomvry ná een inspuiting; 22 van 25 (88%) ná herhaling | Tydelike fekale lekkasie, 1 van 25, ongeveer 2 dae |
| Mentes et al., 2004 | Prospektief, niegerandomiseer, n=30 | Ongeveer 15 mL teen 1% finaal, uit 2%-voorraadoplossing wat ongeveer 1:1 verdun is, intrakutaan plus oppervlakkig subkutaan | 12 maande vir die meeste; 5 tot 24 maande | 24 van 30 simptoomvry ná 1 maand; ongeveer 28 van 30 ná herbehandeling; 23 van 30 ná 12 maande; terugkeer by ongeveer 5 van 28 (18%) | Selfbeperkende sellulitis, 2 van 30 (7%) |
| Sutherland, Faragher en Frizelle, 2009 | Prospektiewe reeks deur 'n enkele chirurg, n=49 | 10 mL 1%-voorraadoplossing plus bupivakaïen met adrenalien en metielprednisoloon, ongeveer 0.32% finaal* | Hoofsaaklik 4 en 8 weke | Verbetering by 47 van 49 (96%); volledige verdwyning van simptome by 28 van 49 ná een inspuiting, 32 van 49 (65%) ná herhaling | Veranderde kontinensie by 7 van 49 (14%), wat binne ongeveer 10 dae tot 6 weke herstel het; ontstellende verminderde sensasie by 2 van 49 (4%) |
| Samalavicius et al., 2012 | Prospektiewe reeks, n=10 | Gerapporteerde 15 mL van 'n 1%-oplossing, intradermaal | Mediaan 47 maande, omvang 29 tot 60 | Simptome het by 10 van 10 teen 4 weke verdwyn; terugkeer by 8 van 10 (80%) met langdurige waarneming | Tydelike gevoelloosheid en tatoeëring; swelling tot ongeveer 2 maande; geen nekrose gerapporteer nie |
| Kim, Kim en Lee, 2019 | Retrospektiewe hersiening van 'n prospektiewe databasis, n=103 behandel | 5 mL 1%-voorraadoplossing plus 15 mL 1%-lidokaïen, ongeveer 0.25% finaal* | 6 weke (96 van 103) en 3 jaar (62 van 103) | 87 van 96 het ná 6 weke verbeter (91%); 53 van 62 het ná 3 jaar verbeter (86%); terugkeer by 4 van 53 responders (8%) | Tatoeëring by 84 van 96 ná 6 weke (88%); hematoom by 6 van 62 (10%); geen lekkasie, sellulitis, nekrose of absesse nie |
Die patroon oor die rye heen is konsekwent. Die vroeë respons is gewoonlik hoog, terwyl ramings van terugkeer sterk afhang van hoe lank pasiënte waargeneem word en hoeveel in opvolg bly. Samalavicius het 100 persent vroeë verdwyning van simptome gerapporteer, maar 80 persent uiteindelike terugkeer teen 'n mediaan van 47 maande; Kim het minder as 8 persent terugkeer ná drie jaar gerapporteer onder responders wat in opvolg gebly het. Klein steekproewe, herhaalde inspuitings, verskillende eindpunte en uitval maak direkte vergelyking onbetroubaar.
Beperkings wat 'n leser in gedagte moet hou
Geen gerandomiseerde proef ondersteun hierdie prosedure nie. Elke doeltreffendheidsraming hierbo kom uit ongekontroleerde reekse of 'n retrospektiewe kohort, dus kan die placeborespons, regressie na die gemiddelde en gelyktydige higiënemaatreëls nie van die behandelingseffek geskei word nie. Protokolle verskil in die inspuitingsvlak, volume, rapportering van konsentrasie, bymenging van verdowingsmiddels en steroïedgebruik, wat beteken dat daar geen gestandaardiseerde dosis is nie: vergelyk finale mengselkonsentrasies, nie voorraadetikette nie. Reekse van 6 tot 103 pasiënte kan nie die voorkoms van seldsame voorvalle soos hipersensitiwiteit of sistemiese reaksies vasstel nie, en opvolg vir laat terugkeer is in die meeste studies onvolledig.
Die geskiedenis van nekrose moet reguit gestel word. Drie van 23 pasiënte in die 1990-Eusebio-reeks het velnekrose oor die volle dikte ontwikkel wat debridement vereis het. Die tegniek het sedertdien na meer verdunde finale mengsels en intradermale eerder as diep plasing beweeg, en latere reekse rapporteer ligter komplikasies, maar die historiese voorval is deel van die rekord en maan teen onnadenkende gebruik.
Sistemiese geneesmiddelwaarskuwings geld ook in beginsel. Die huidige voorskryfinligting vir metileenblou-inspuiting bevat 'n waarskuwing in 'n raam oor potensieel dodelike serotoniensindroom met serotonergiese middels en opioïede, lys verslae van anafilakse en kontraïndikeer gebruik by G6PD-tekort en ernstige hipersensitiwiteit vir tiasienkleurstowwe. Hierdie waarskuwings spruit hoofsaaklik uit sistemiese binneaarse gebruik, en sistemiese blootstelling ná perianale inspuiting is swak gekwantifiseer, dus kan daar nie aanvaar word dat dit irrelevant is nie. Maak alle antidepressante, opioïede en G6PD-status bekend voordat enige metileenblou-prosedure uitgevoer word.
Wie dit met 'n klinikus kan bespreek
Die kandidaatgroep is beperk: idiopatiese jeuk wat voortduur nadat sekondêre oorsake ondersoek is en konserwatiewe maatreëls misluk het, en wat ernstig genoeg is dat tatoeëring, gevoelloosheid en 'n klein risiko van infeksie of kontinensieversteuring aanvaarbare afwegings is. Bring 'n tydlyn van simptome, vorige behandelings met datums, toetsverslae, insluitend anoskopie en enige biopsie, en 'n volledige medisynelys saam. Nuttige vrae is versamel in ons vrae om 'n klinikus oor metileenblou te vra. Moenie inspuiting oorweeg by 'n praktisyn wat die diagnostiese ondersoek oorslaan nie, en moet nooit selfinspuiting probeer nie.