亚甲蓝用于血管麻痹和感染性休克：试验证据综述

一名患者心脏手术后离开手术室，心输出量正常，但血压无法维持。另一张病床上，一名严重感染患者需要越来越大剂量的去甲肾上腺素，以使血压保持在目标值以上。这两种情况都涉及失去张力的血管，也都促使重症医生尝试使用亚甲蓝。本文回顾临床试验实际测试了什么，以及它们发现了什么。

下面内容由两个区别贯穿始终。首先，心脏手术后的血管麻痹和感染性休克是不同疾病，试验设计也不同，因此各自有独立章节。其次，需要更少的血管升压药并不等同于更高的生存率。大多数试验测量的是前者；几乎没有试验规模足以确定后者。

为什么亚甲蓝可能提高血管张力

动脉通过平滑肌收缩和舒张来变窄或扩张，而其直径决定了很大部分的全身血管阻力。一种舒张信号通路从一氧化氮经过可溶性鸟苷酸环化酶到达环磷酸鸟苷（cyclic GMP），后者促进舒张。亚甲蓝会干扰这一通路，因此能够对抗休克中的严重血管扩张。在关于一氧化氮合成和血管舒张的实验研究中，亚甲蓝作用于信号链中的多个位置，而不是单一位置。这项研究解释了一个合理机制，但不能预测任何个体患者的血压反应。

以下所有试验均在医院内使用静脉注射亚甲蓝，并且是在标准重症监护基础上进行的。这里没有测试在家服用的口服产品。

心脏手术后的血管麻痹

这里的血管麻痹指体外循环后出现的严重血管张力降低：尽管心输出量保持，但血压低且血管阻力低。治疗已发生血管麻痹的随机证据主要来自一项小型试验。另外两项试验测试了手术前或手术期间使用亚甲蓝预防血管麻痹，这是不同的临床问题。

在Levin及其同事关于术后已发生血管麻痹的随机试验中，56名患者被分配接受1.5 mg/kg、持续一小时输注的治疗或安慰剂。治疗组血管麻痹迅速缓解，而安慰剂组28人中有8人在48小时后仍存在血管麻痹；死亡人数分别为0/28和6/28。休克逆转结果十分显著，但56名患者不足以证明生存影响，死亡率差异也过于不稳定，无法推广。

预防试验显示的方向并不一致。在Ozal及其同事关于高风险冠状动脉旁路移植患者的研究中，术前输注使血管麻痹发生率从13/50降低至0/50。Maslow及其同事发现体外循环期间的术中效果持续时间较短，而Cho及其同事发现基本没有血流动力学或血管升压药优势。选择性手术患者中的预防和已经发生血管麻痹后的挽救治疗，应被视为不同主张，并分别依据不同证据。

感染性休克

感染性休克是感染与持续存在的循环衰竭相结合的状态，即使补液后仍存在，因此去甲肾上腺素成为治疗基础，相关试验关注亚甲蓝是否能缩短儿茶酚胺使用时间。该信号比手术领域更一致，但仍存在异质性，而且关注的是减少血管升压药使用，而非生存率。

目前最大的现代试验是Ibarra-Estrada及其同事2023年关于早期辅助使用亚甲蓝的随机研究，其中91名经过分析的成年患者每日接受六小时输注，共三次，或接受匹配安慰剂；同时根据需要使用去甲肾上腺素、氢化可的松和血管加压素。停用血管升压药的中位时间分别为69小时和94小时，而死亡率和机械通气持续时间相似。更早期试验规模较小：Kirov及其同事的20人试验显示，2 mg/kg推注后逐渐增加输注剂量可大幅降低儿茶酚胺使用；Memis及其同事发现输注后平均动脉压更高（85对74 mmHg），但未设置减少血管升压药使用这一终点。相比之下，Dong及其同事开展的一项72人安慰剂对照试验发现，去甲肾上腺素使用量或血压优势并无实际意义；另一项比较发现，在12小时和24小时时，血管加压素作为第二种血管升压药优于亚甲蓝。Juffermans及其同事的剂量探索研究显示，压力和阻力随剂量升高而增加，而7 mg/kg时内脏灌注受损成为关注点。

试验表

IV表示静脉注射。NE表示去甲肾上腺素。MAP表示平均动脉压。SVR表示全身血管阻力。每一行代表一次研究暴露，而不是治疗建议。

试验和环境	方案	血管升压药结果	血流动力学结果	死亡率	不良事件
Levin 2004：心脏手术后已发生血管麻痹，28对28	1.5 mg/kg IV，持续1小时	所有治疗患者在6小时内血管麻痹消失；对照组28人中8人在48小时后仍受影响	治疗组MAP和SVR快速恢复	0/28对6/28；样本过小，无法证明生存影响	未报告该方案下的主要毒性信号
Ozal 2005：100名高风险旁路移植患者中的预防研究，50对50	1%溶液从手术前1小时开始输注	血管麻痹0/50对13/50；属于预防而非挽救	治疗组术中压力更高	非死亡率试验	未报告主要毒性信号
Cho：心脏手术中预防性使用亚甲蓝	围手术期输注	血管升压药无显著差异	MAP和SVR无显著差异	非死亡率试验	未报告专门的不良事件发生率
Kirov 2001：感染性休克试验，10对10	2 mg/kg推注，然后逐步输注，总量5.75 mg/kg	NE最多降低87%；肾上腺素降低81%；多巴胺降低40%	6小时和24小时时MAP显著更高	28天死亡5/10对7/10；非死亡率试验	蓝色尿液和皮肤变色；无主要器官毒性信号
Memis 2002：严重脓毒症，15对15	0.5 mg/kg/小时，持续6小时	无定量减少使用终点	输注后MAP 85对74 mmHg	无死亡率效能	未报告主要毒性信号
Ibarra-Estrada 2023：感染性休克，分析91人	每日六小时输注，共三次	停用血管升压药中位时间69对94小时	两组均将压力控制在目标范围	两组死亡率相似	蓝色或绿色尿液常见；排除G6PD缺乏和近期SSRI使用者
Dong 2025：机械通气感染性休克，36对36	15分钟内2 mg/kg，加12小时内1 mg/kg	NE差异接近零；停用升压药时间无差异	MAP差异为-1.2 mmHg，无显著性；微循环血流改善	28天死亡9/36对15/36，无显著性	所有治疗患者均出现蓝色或绿色尿液；无肝、肾或氧合信号

这些结果是否显示死亡人数减少？

汇总分析得出的结果比单项试验更有利，但在进一步审查后，这些有利估计会减弱。一项2024年关于六项感染性休克试验的综合分析发现短期死亡风险比为0.66，但在排除高偏倚风险试验后，该效果失去统计学意义。最新仅包含随机对照试验的综合分析涵盖9项试验和535名患者，发现28至30天死亡率优势比为0.73，置信区间为0.40至1.36，不具有显著性；其试验序贯分析估计需要1773名患者，而现有研究仅有数百人。准确总结是：生存获益尚未得到证实，而不是已经被证明不存在。

来自医院证据的安全性说明

试验中常见影响包括蓝色或绿色尿液、皮肤变色以及轻度高铁血红蛋白升高。严重风险主要来自获许可静脉产品信息，而不是试验事件数量：与血清素能药物或阿片类药物联合时可能出现血清素综合征；由于溶血风险，G6PD缺乏症属于禁忌情况；输注期间及输注后短时间内可能导致脉搏血氧仪读数虚低；以及作为报告不良反应的高血压。多项现代试验排除了G6PD缺乏或近期使用血清素能药物的患者，因此其安全性表格并未衡量这些人群中的风险。该证据也应结合更广泛的临床用途概述和安全性评估阅读；不熟悉试验设计的读者可以先阅读亚甲蓝研究解读指南。

如果证据继续增长，血管麻痹和感染性休克可能仍值得分别进行深入综述，但当前文献符合一项重症监护领域综述的结论：亚甲蓝具有真实存在的血管收缩和减少升压药使用作用，在已发生血管麻痹和早期感染性休克中最明显；但尚未证明其能够提高生存率，并且存在排除多个患者群体的安全边界。面对这些情况的患者已经处于重症监护环境中，此类情况下使用亚甲蓝是由治疗团队作出的ICU决策，而不是根据医院输注经验推断出的家庭治疗方案。