Xanh methylen trong bệnh Lyme: kết quả phòng thí nghiệm và bằng chứng lâm sàng

Đĩa nuôi cấy không phải là bệnh nhân. Sự khác biệt này giải thích gần như mọi nhận định về xanh methylen và bệnh Lyme.

Giả sử hai người đọc cùng một câu: các nhà nghiên cứu đã “loại bỏ hoàn toàn” vi khuẩn Lyme bằng một phối hợp thuốc. Một người hiểu rằng đĩa thủy tinh không có vi khuẩn xuất hiện trở lại trong hai tuần. Người kia hiểu rằng những bệnh nhân mệt mỏi đã hồi phục. Cả hai cách hiểu đều có vẻ tự nhiên. Chỉ cách hiểu thứ nhất phù hợp với điều mà thí nghiệm trong phòng thí nghiệm đã đo lường.

Bài viết này phân biệt rõ hai khái niệm đó. Bài viết xem xét tác động của xanh methylen lên Borrelia burgdorferi trong môi trường nuôi cấy ở phòng thí nghiệm, điều gì đã xảy ra khi chất này xuất hiện trong các phác đồ phức tạp dành cho bệnh nhân, và vì sao cả hai loại kết quả đều không trả lời được câu hỏi nên dùng xanh methylen trong bao lâu đối với bệnh Lyme.

Lyme do vi khuẩn gây ra, nên không thể áp dụng bằng chứng về ký sinh trùng

Bệnh Lyme do Borrelia burgdorferi, một loại vi khuẩn hình xoắn được truyền qua ve, gây ra. Điều trị tiêu chuẩn sử dụng các thuốc kháng khuẩn như doxycycline, amoxicillin hoặc cefuroxime, như mô tả trong hướng dẫn về Lyme năm 2020 của IDSA, AAN và ACR.

Bản chất vi khuẩn này rất quan trọng vì xanh methylen có một lịch sử nghiên cứu riêng trong việc chống ký sinh trùng. Chất này từng được nghiên cứu đối với ký sinh trùng sốt rét và đôi khi được bàn đến trong bối cảnh Babesia, một ký sinh trùng truyền qua ve có thể đồng nhiễm với Lyme. Kết quả đối với một ký sinh trùng không xác lập cùng cơ chế tác động đối với Borrelia. Các sinh vật này khác nhau về cấu trúc, chuyển hóa, đích tác động của thuốc và bộ phận cơ thể mà chúng gây nhiễm. Bài tổng quan của chúng tôi về cách xanh methylen hoạt động trong tế bào cũng nêu điểm này ở dạng khái quát: hoạt tính oxy hóa khử có phạm vi rộng, nhưng kết quả sinh học vẫn phụ thuộc vào sinh vật và bối cảnh.

Vì vậy, hãy tách biệt hai câu hỏi. Thứ nhất, xanh methylen tác động thế nào lên Borrelia trong môi trường nuôi cấy được kiểm soát. Thứ hai, điều gì xảy ra ở người mắc bệnh Lyme. Phần còn lại của bài viết đi theo thứ tự đó.

Tồn lưu là một trạng thái, không phải một chủng mạnh hơn

Kháng sinh thường tiêu diệt nhanh phần lớn Borrelia và để lại một quần thể nhỏ hơn có khả năng dung nạp thuốc. Khi các nhà nghiên cứu nuôi cho những tế bào sống sót này phát triển trở lại, các thế hệ sau thường lại nhạy cảm với thuốc. Mô hình đó gợi ý một trạng thái sinh lý có thể đảo ngược, thay vì tính kháng thuốc di truyền. Một minh chứng rõ ràng xuất hiện trong nghiên cứu của Sharma và cộng sự về quá trình tiêu diệt hai pha và sự tái tăng trưởng của tế bào tồn lưu.

Trong thực tế, các mẫu nuôi cấy non ở pha tăng trưởng lũy thừa chứa chủ yếu xoắn khuẩn có khả năng di động và đáp ứng dễ hơn với các thuốc tiêu chuẩn. Các mẫu nuôi cấy lâu ngày hơn ở pha ổn định chứa nhiều dạng thể tròn và dạng vi khuẩn kết tụ thành vi khuẩn lạc hơn, đồng thời dung nạp các thuốc đó tốt hơn. Những thuật ngữ này mô tả hình dạng và điều kiện tăng trưởng trong đĩa nuôi cấy. Chúng không chứng minh rằng chính các dạng đó giải thích những triệu chứng kéo dài sau khi bệnh Lyme đã được điều trị.

Cách hình dung hữu ích ở đây khá đơn giản. Sự tăng trưởng tích cực làm lộ các đích tác động như quá trình tổng hợp thành tế bào. Sự tăng trưởng chậm hoặc biến đổi che khuất các đích đó. Một hợp chất có ích đối với trạng thái thứ hai có thể không quan trọng đối với trạng thái thứ nhất, và ngược lại cũng vậy.

Nghiên cứu sàng lọc năm 2015 thực sự tìm thấy điều gì

Tài liệu được trích dẫn thường xuyên nhất về chủ đề này là nghiên cứu sàng lọc thư viện hợp chất của FDA năm 2015 do Feng và cộng sự thực hiện. Nghiên cứu thử nghiệm các hợp chất trên mẫu nuôi cấy Borrelia ở pha ổn định đã được nuôi bảy ngày, trong thêm bảy ngày nữa, với mỗi hợp chất sàng lọc ở nồng độ 50 micromolar.

Xanh methylen có hoạt tính đủ để thu hút sự chú ý, nhưng không phải là một hợp chất loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn. Qua quan sát bằng kính hiển vi, khoảng 40 phần trăm tế bào vẫn còn sống sau khi tiếp xúc với xanh methylen, so với 93 phần trăm ở nhóm đối chứng không xử lý, 75 phần trăm sau doxycycline, 76 phần trăm sau amoxicillin, 49 phần trăm sau cefuroxime và 35 phần trăm sau thuốc đối chiếu daptomycin. Không thể sử dụng kết quả từ máy đọc đĩa đối với xanh methylen vì màu đậm của chất này gây nhiễu phép đo huỳnh quang, nên kết luận dựa vào quan sát trực tiếp bằng kính hiển vi.

Đó là một tín hiệu từ sàng lọc, không phải sự loại bỏ hoàn toàn. Nghiên cứu không chứng minh rằng các mẫu nuôi cấy dùng xanh methylen vẫn không có vi khuẩn sống qua quá trình cấy chuyền kéo dài trong môi trường không có thuốc. Các tác giả kêu gọi thực hiện thêm nghiên cứu phối hợp thuốc và nghiên cứu trên động vật, và đó là cách diễn giải đúng đối với một nghiên cứu sàng lọc thư viện hợp chất.

Vì sao kết quả phối hợp thuốc dễ bị hiểu sai

Một nghiên cứu liên quan năm 2015 thường bị gộp vào cùng nhận định này. Trong nghiên cứu của Feng, Auwaerter và Zhang về phối hợp thuốc chống Borrelia ở pha ổn định, kết quả mạnh nhất trong phòng thí nghiệm đến từ daptomycin kết hợp với doxycycline và cefoperazone, mỗi thuốc ở nồng độ 10 micrograms per milliliter trong bảy ngày. Sau xử lý, các thuốc được pha loãng vào môi trường mới và các mẫu nuôi cấy được theo dõi để phát hiện sự tái tăng trưởng.

Chỉ phối hợp ba thuốc đó vẫn không có vi khuẩn có thể phát hiện được sau 15 ngày cấy chuyền. Giới hạn phát hiện bằng kính hiển vi được nêu là dưới 100,000 vi khuẩn, nên “loại bỏ hoàn toàn” có nghĩa là không phát hiện được sự tái tăng trưởng bằng kính hiển vi theo quy trình đó. Điều này không có nghĩa là đã chứng minh không còn dù chỉ một vi khuẩn, thuốc thâm nhập được vào mô ở động vật, hay chữa khỏi bệnh ở người. Chính bài báo cũng cảnh báo không nên ngoại suy trực tiếp sang điều trị.

Dữ liệu phối hợp xanh methylen sau đó đến từ một cấp độ bằng chứng khác và yếu hơn. Một luận văn thạc sĩ năm 2016 tại Johns Hopkins của Megan Weitner thử nghiệm xanh methylen ở nồng độ 4 micrograms per milliliter, được lựa chọn có tính đến mức phơi nhiễm trong huyết tương, cùng các thuốc phối hợp như cefuroxime, doxycycline, azithromycin, rifabutin, rifaximin, nitrofurantoin và pyrimethamine. Các mẫu nuôi cấy được cho tiếp xúc trong bảy ngày và được đánh giá bằng nhuộm và kính hiển vi. Những phối hợp có tỷ lệ sống còn sau xử lý đã chuẩn hóa dưới 0.90 được xem là có hoạt tính. Ví dụ, xanh methylen kết hợp với azithromycin đạt 0.88, cải thiện xuống 0.64 khi thêm cefuroxime, trong khi một số phối hợp ba thuốc khác đạt khoảng 0.69 đến 0.82.

Đó là sự giảm tín hiệu nhuộm, không phải loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn khỏi mẫu nuôi cấy. Luận văn không chứng minh được rằng các mẫu nuôi cấy dùng phối hợp xanh methylen duy trì kết quả âm tính kéo dài tương đương với kết quả của phối hợp ba thuốc chứa daptomycin. Đây cũng là một luận văn, không phải bài báo trên tạp chí đã qua bình duyệt. Nó có thể giúp hình thành giả thuyết. Nó không thể có cùng trọng lượng với bằng chứng lâm sàng có đối chứng.

Đây là lý do không thể rút ra một “phác đồ xanh methylen cho Lyme” từ những tài liệu này. Việc cho vi khuẩn tiếp xúc liên tục với thuốc trong bảy ngày ở phòng thí nghiệm không xác định được liều dùng cho người, đường dùng, thời gian dùng, nồng độ trong mô hay mức độc tính chấp nhận được. Nó cũng không thử nghiệm xanh methylen đơn độc đối với các tiêu chí đánh giá lâm sàng mà bệnh nhân quan tâm, như đau, mệt mỏi, sưng khớp, dấu hiệu thần kinh hoặc tái phát. Để được hỗ trợ phân biệt các cấp độ bằng chứng này, hãy xem hướng dẫn của chúng tôi về cách đọc các nhận định trong nghiên cứu xanh methylen.

Từ đĩa nuôi cấy đến bệnh nhân: bước lâm sàng còn thiếu

Tại thời điểm viết bài, chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc thử nghiệm tiến cứu có đối chứng nào cho thấy xanh methylen điều trị được bệnh Lyme. Dữ liệu hiện có ở người là các báo cáo không có đối chứng, trong đó xanh methylen chỉ là một phần của phác đồ nhiều thuốc.

Ví dụ rõ nhất là nghiên cứu hồi cứu về liệu pháp phối hợp dapsone của Horowitz, Fallon và cộng sự, bao gồm báo cáo năm 2023 trên 25 bệnh nhân đã trải qua nhiều đợt điều trị trước đó. Có 8 trong số 25 bệnh nhân được báo cáo là hết các triệu chứng Lyme đang hoạt động trong ít nhất ba tháng. Nhưng bệnh nhân cũng được dùng dapsone, các tetracycline, rifampin hoặc rifabutin, các macrolide và đôi khi cả những thuốc khác. Không có nhánh chỉ dùng xanh methylen và không có nhóm đối chứng được phân bổ ngẫu nhiên. Các báo cáo ca nhỏ sau đó cũng có cấu trúc tương tự.

Thiết kế đó có thể mô tả kết quả. Nó không thể quy kết kết quả cho xanh methylen. Sự cải thiện có thể do thuốc khác, sự phối hợp thuốc, diễn biến tự nhiên, hiệu ứng giả dược, theo dõi sát hơn hoặc việc lựa chọn những bệnh nhân có khả năng cải thiện. Bảng dưới đây làm rõ khoảng cách đó.

Như vậy, chuỗi bằng chứng gồm sàng lọc, phối hợp thuốc trong luận văn và các báo cáo dùng nhiều thuốc không có đối chứng. Chuỗi đó yếu hơn một tác dụng điều trị đã được chứng minh trong thử nghiệm lâm sàng.

Chưa có câu trả lời dựa trên bằng chứng về thời gian dùng

Việc nhiều người tìm kiếm “nên dùng xanh methylen trong bao lâu cho Lyme” là điều dễ hiểu. Triệu chứng kéo dài tạo áp lực phải hành động. Nhưng câu hỏi về thời gian dùng mặc nhiên giả định đã có một liều hiệu quả được xác lập, trong khi chưa có thử nghiệm nào xác lập liều như vậy cho Lyme.

Xanh methylen là một thuốc có tác động toàn thân với những giới hạn thực tế. Nhãn thuốc kê đơn tại Hoa Kỳ cho tình trạng methemoglobin máu mắc phải mô tả 1 mg trên kg qua đường tĩnh mạch trong 5 đến 30 phút, nhưng đó là một bệnh, đường dùng và mục đích khác, không thể chuyển thành liều dùng cho Lyme. Nhãn thuốc có cảnh báo đóng khung về hội chứng serotonin khi xanh methylen được phối hợp với các thuốc tác động lên serotonin, đặc biệt là SSRI, SNRI và thuốc ức chế MAO, đồng thời chống chỉ định ở người thiếu G6PD do nguy cơ thiếu máu tán huyết. Bất kỳ ai đang cân nhắc sử dụng đều cần được bác sĩ đánh giá các thuốc đang dùng, tình trạng G6PD, thai kỳ, chức năng thận và tương tác thuốc. Bản tóm tắt về an toàn và thao tác sử dụng của chúng tôi giải thích vì sao độ tinh khiết và sự giám sát y tế là quan trọng trước mọi hình thức sử dụng toàn thân.

Đối với các triệu chứng kéo dài sau khi đã điều trị Lyme theo khuyến cáo mà không có bằng chứng khách quan về tái nhiễm hoặc thất bại điều trị, hướng dẫn IDSA khuyến cáo không dùng thêm liệu pháp kháng vi sinh vật và nêu rằng chưa có bằng chứng lâm sàng hỗ trợ các phác đồ nhắm riêng vào tế bào tồn lưu hoặc các biến thể hình thái. Điều đó không phủ nhận sự tồn tại của các tế bào dung nạp thuốc trong đĩa nuôi cấy. Nó cho biết cầu nối sang thực hành lâm sàng vẫn chưa được xây dựng.

Một cách thực tế để xem xét nhận định tiếp theo mà bạn gặp là đặt ba câu hỏi. Kết quả được ghi nhận trong môi trường nuôi cấy lỏng, ở động vật hay ở bệnh nhân. Xanh methylen được thử nghiệm đơn độc hay chỉ trong hỗn hợp nhiều thuốc. Tiêu chí đánh giá đo sự tái tăng trưởng trong đĩa nuôi cấy hay sự hồi phục ở người. Nếu câu trả lời là đĩa nuôi cấy, hỗn hợp thuốc và tái tăng trưởng, thì nghiên cứu đó chỉ giúp hình thành giả thuyết. Nó không phải là phác đồ.