Vì sao các thử nghiệm xanh methylen khó làm mù

Mười ba tình nguyện viên, mỗi người nuốt một viên nang đục, nằm trong máy chụp và thực hiện các nhiệm vụ về trí nhớ. Không ai trong phòng biết ai đã nhận thuốc. Báo cáo thử nghiệm gọi thiết kế này là mù đôi, và tại thời điểm đó, mô tả này là chính xác. Sau đó mọi người về nhà, và tất cả những người tham gia đã nhận xanh methylen đều đi tiểu ra nước tiểu màu xanh. Thử nghiệm có được làm mù không? Câu trả lời trung thực có phạm vi hẹp hơn nhãn gọi: thử nghiệm được làm mù khi thực hiện một số phép đo, nhưng không được làm mù khi thực hiện những phép đo khác. Sự phân biệt đó chính là toàn bộ chủ đề về làm mù trong thử nghiệm lâm sàng xanh methylen.

Che giấu khi dùng thuốc không đồng nghĩa với làm mù suốt quá trình theo dõi

Làm mù, ngày càng được các chuyên gia phương pháp luận gọi là che giấu thông tin, có nghĩa là những người có thể khiến kết quả bị sai lệch không biết việc phân bổ điều trị. Có ba nhóm quan trọng: người tham gia, nhân viên tương tác với họ và những người đánh giá kết quả. Phân nhóm ngẫu nhiên kết hợp với viên nang đục che giấu việc phân bổ tại thời điểm dùng thuốc. Đó là điểm mà hầu hết người đọc ngừng suy xét, và đó chính là sai lầm.

Một chất nhuộm màu xanh làm lộ thông tin theo thời gian, và mỗi lần thông tin bị lộ lại đến với một nhóm khác nhau vào một thời điểm khác nhau. Viên nang che giấu màu sắc khi nuốt. Vài giờ sau, nước tiểu tiết lộ thông tin cho người tham gia. Thiết bị theo dõi có thể tiết lộ thông tin cho nhân viên sớm hơn. Vì vậy, câu hỏi đúng cho bất kỳ phép so sánh xanh methylen với giả dược nào không phải là thử nghiệm có được làm mù nói chung hay không. Mà là ai biết điều gì, và khi nào, so với thời điểm của từng phép đo.

Những gì làm lộ việc phân bổ

Các dấu hiệu tiết lộ này mang tính vật lý, phụ thuộc vào liều và đã được ghi nhận rõ:

Nước tiểu màu xanh lam hoặc xanh lam pha xanh lục. Đây là dấu hiệu tiết lộ chính ở liều uống thấp. Nó xuất hiện trong vòng vài giờ sau khi uống và thường kéo dài khoảng một ngày. Trong thử nghiệm chụp ảnh chức năng tại San Antonio, mọi người tham gia nhận xanh methylen đều báo cáo đi tiểu ra nước tiểu màu xanh sau khi rời trung tâm chẩn đoán hình ảnh, trong khi không ai ở nhóm giả dược báo cáo bất kỳ sự đổi màu nào. Dấu hiệu ở nước tiểu xuất hiện sau khi chụp, một chi tiết quan trọng sẽ được làm rõ bên dưới.

Phân màu xanh và lưỡi màu xanh. Những dấu hiệu này xuất hiện trong thời gian ngắn sau khi dùng đường uống, và người tham gia cũng như bất kỳ ai khám cho họ đều có thể nhìn thấy.

Da và củng mạc đổi màu. Ở liều tiêm tĩnh mạch cao hơn, chất nhuộm làm da và lòng trắng mắt đổi màu rõ rệt. Dấu hiệu này đến với nhân viên ngay trong buổi thăm khám, chứ không chỉ đến với người tham gia sau đó.

Nhiễu cảm biến. Xanh methylen hấp thụ ánh sáng mà máy đo độ bão hòa oxy qua mạch đập sử dụng, nên các số đo độ bão hòa oxy trở nên không đáng tin cậy trong quá trình truyền. Trong nghiên cứu lưu lượng máu não của King's College, nhóm nghiên cứu không thể theo dõi độ bão hòa oxy chính vì lý do này, nghĩa là nhân viên tại giường bệnh đã có một tín hiệu từ thiết bị cho thấy có điều gì đó khác biệt.

Hãy lưu ý tính bất đối xứng: mọi điều mà chất nhuộm tiết lộ đều chỉ theo một hướng. Người tham gia có nước tiểu màu xanh biết rằng họ đã nhận thuốc. Người tham gia có nước tiểu bình thường chỉ biết rằng họ có lẽ đã nhận giả dược thay cho xanh methylen, trừ khi bản thân giả dược được thiết kế để làm đổi màu nước tiểu, điều mà các giả dược đã được thử cho đến nay không làm được.

Các thử nghiệm thực sự đã thử những gì

Phần phương pháp của các thử nghiệm chụp ảnh là ví dụ điển hình nhất để phân tích, vì chúng mô tả các biện pháp đối phó với mức độ chi tiết hiếm thấy. Những người đọc theo dõi bằng chứng về liều thấp sẽ nhận ra các nghiên cứu này từ tài liệu nghiên cứu về trí nhớ.

Hai thử nghiệm tại San Antonio phân ngẫu nhiên người trưởng thành khỏe mạnh vào nhóm uống 280 mg xanh methylen đạt chuẩn USP (khoảng 4 mg/kg) hoặc nhóm giả dược là phẩm màu thực phẩm FD&C Blue No. 2, được đóng trong viên nang đục giải phóng tức thì. Giả dược có màu trông giống phần chứa bên trong viên nang khi dùng thuốc nhưng không làm đổi màu nước tiểu, nên sự mô phỏng thất bại đúng tại điểm quan trọng. Biết điều này, nhóm thử nghiệm trên tạp chí Radiology đã bổ sung một quy trình hành vi: người tham gia được yêu cầu đi tiểu trước khi uống viên nang và không đi tiểu lại cho đến sau buổi chụp, nhằm tránh làm mất tính làm mù do nước tiểu đổi màu. Một điều dưỡng nghiên cứu riêng giữ khóa phân nhóm ngẫu nhiên trong các hộp được ghi nhãn theo thứ tự và không tham gia bất kỳ công việc nào khác của nghiên cứu; theo báo cáo chụp ảnh đa phương thức, việc làm mù được duy trì đối với người tham gia, điều dưỡng và người đánh giá kết quả cho đến khi hoàn tất phân tích. Nghiên cứu về tính kết nối đi kèm sử dụng cùng thiết kế và báo cáo cùng hiện tượng sau đó: chỉ nhóm xanh methylen nhận thấy nước tiểu đổi màu thoáng qua sau khi rời trung tâm.

Nghiên cứu của King's College chọn một hướng khác và thẳng thắn hơn. Tám tình nguyện viên khỏe mạnh, mỗi người nhận một lần truyền giả dược glucose và hai liều xanh methylen tiêm tĩnh mạch (0.5 và 1 mg/kg) vào các ngày riêng biệt theo thứ tự ngẫu nhiên. Thiết kế được nêu là mù đơn và so sánh trong cùng người tham gia: các nhà nghiên cứu biết chất được truyền là gì, và mỗi người tham gia đóng vai trò đối chứng cho chính mình giữa các buổi, như được mô tả trong bài báo về lưu lượng máu và chuyển hóa. Với chất nhuộm màu xanh dùng qua đường tĩnh mạch, nghiên cứu không giả vờ rằng người tham gia sẽ vẫn được làm mù qua các lần thăm khám.

Tài liệu tâm thần học trước đây cho thấy một chiến lược thứ ba: dùng liều thấp làm đối chứng hoạt tính. Một thử nghiệm chéo kéo dài hai năm về xanh methylen cho loạn thần hưng-trầm cảm sử dụng 15 mg mỗi ngày làm điều kiện đối chứng so với khoảng 300 mg mỗi ngày, một chi tiết được nhắc lại trong phần bàn luận của bài báo về lưu lượng máu và chuyển hóa. Nghiên cứu sau này về một dẫn xuất xanh methylen cho bệnh Alzheimer sử dụng một liều thấp ban đầu được dự định làm đối chứng và nhận thấy liều này có tác động như một điều trị. Đối chứng liều thấp mô phỏng tác dụng phụ và các dấu hiệu dễ thấy tốt hơn nhiều so với viên nang trơ, nhưng phải đánh đổi một điều quan trọng: thử nghiệm chỉ có thể ước tính sự khác biệt giữa các liều, chứ không bao giờ xác định được tác dụng của thuốc so với không dùng gì.

Phép kiểm tra rõ nét nhất đối với ý tưởng giả dược có màu đến từ một thử nghiệm PTSD so sánh 260 mg xanh methylen đường uống với giả dược indigo carmine trong các viên nang có hình thức giống nhau. Người tham gia thậm chí còn được khuyến khích uống nước để làm loãng tác động gây đổi màu. Tuy vậy, nước tiểu đổi màu vẫn được báo cáo ở 95.6 phần trăm nhóm xanh methylen so với 21.1 phần trăm nhóm giả dược, trong thử nghiệm dập tắt phản ứng sợ hãi của Telch và cộng sự. Chất nhuộm trong viên nang tạo ra sự tương đồng về dạng bào chế. Nó không tạo ra sự tương đồng về trải nghiệm của người tham gia.

So sánh phương pháp thử nghiệm: mỗi bên có thể quan sát những gì

Bảng này là phiên bản cô đọng của bài viết. Hãy đọc từng hàng như một trình tự thời gian, không phải một mức xếp hạng.

Hai điểm nổi bật hiện ra. Thứ nhất, không nghiên cứu nào trong số ba nghiên cứu này thực hiện kiểm tra chính thức về mức độ thành công của việc làm mù, chẳng hạn hỏi người tham gia đoán nhóm được phân vào khi kết thúc. Tuyên bố làm mù là mô tả về quy trình; kiểm tra bằng cách hỏi dự đoán là bằng chứng về kết quả, và bằng chứng đó còn thiếu. Khoảng trống này là vấn đề chung, không riêng chất nhuộm này: một tổng quan về 191 thử nghiệm có đối chứng giả dược cho thấy chỉ khoảng 2 phần trăm đánh giá mức độ thành công của việc làm mù ở cả người tham gia và nhà nghiên cứu hoặc người đánh giá, theo báo cáo của Fergusson và cộng sự. Thứ hai, thời điểm giúp bảo toàn một phần tuyên bố làm mù trong các thử nghiệm đường uống: dấu hiệu tiết lộ xuất hiện sau khi dữ liệu từ máy chụp đã được thu thập, nên các tiêu chí đánh giá hình ảnh được đo khi việc làm mù có thể vẫn còn hiệu lực, còn bất kỳ nội dung nào được đánh giá sau đó thì không.

Việc kiểm tra dự đoán là khả thi, và một thử nghiệm xanh methylen cho thấy cách thực hiện. Trong thử nghiệm tiêm vào đĩa đệm cho đau do đĩa đệm, bệnh nhân không được nhìn thấy dung dịch tiêm và sau đó được hỏi họ nghĩ mình đã nhận điều trị nào. Khoảng ba phần tư ở mỗi nhánh trả lời rằng họ không biết, và không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm, theo báo cáo thử nghiệm Kallewaard. Điều đó khác về bản chất so với việc viết mù đôi trong phần phương pháp. Các chỉ số chính thức được xây dựng chính cho mục đích này, nổi bật là chỉ số làm mù Bang do Bang và cộng sự mô tả.

Vì sao kỳ vọng và người đánh giá có vai trò không ngang nhau

Khi người tham gia nhận ra mình được phân vào nhóm nào, tác động của kỳ vọng tập trung vào các tiêu chí đánh giá chủ quan: mức đánh giá năng lượng và tâm trạng, thang đo triệu chứng, các nhiệm vụ phụ thuộc vào mức độ nỗ lực. Những đánh giá chủ quan của King's College minh họa điểm dễ bị ảnh hưởng này. Người tham gia đánh giá năng lượng, tâm trạng và đau sau mỗi lần truyền, vào thời điểm mà bất kỳ ai nhận chất nhuộm đều có đủ cơ sở để biết điều đó. Bài báo ghi nhận mức đánh giá năng lượng cao hơn ở liều thấp hơn và mức đánh giá đau tăng theo liều. Những kết quả này có thể phản ánh tác dụng dược lý, kỳ vọng hoặc cả hai, và thiết kế không thể tách biệt hai yếu tố đó.

Các tiêu chí đánh giá khách quan chống chịu ảnh hưởng của kỳ vọng theo cách khác. Người tham gia không thể chỉ bằng ý muốn mà tạo ra một mẫu oxy hóa máu trong máy chụp; đây là một lý do khiến kết quả hình ảnh vẫn giữ được phần lớn giá trị ngay cả khi việc làm mù chưa hoàn hảo. Nhưng tính khách quan không đồng nghĩa với miễn nhiễm. Quy trình phân tích bao gồm lựa chọn vùng, ngưỡng và mô hình, và một người phân tích không được làm mù có thể hướng các lựa chọn đó về một kết quả họ mong muốn. Các nhóm San Antonio đã khép lại lỗ hổng này bằng cách duy trì nguyên vẹn việc làm mù xuyên suốt giai đoạn phân tích. Chỉ một câu đó trong phần phương pháp của họ có trọng lượng hơn cụm từ mù đôi trong phần tóm tắt.

Bộ biện pháp tiêu chuẩn cho các can thiệp có tính chất như chất nhuộm được rút ra trực tiếp từ đây: tách người đánh giá kết quả khỏi người cho dùng thuốc, sử dụng kịch bản chuẩn hóa khi tiếp xúc với người tham gia, chọn các tiêu chí đánh giá chính được đo trước khi dấu hiệu tiết lộ xuất hiện nếu có thể, và thực hiện bảng hỏi dự đoán khi kết thúc kèm một chỉ số phù hợp thay vì khẳng định rằng việc làm mù đã được duy trì. Kết quả các thử nghiệm về trí nhớ cần được đọc theo đúng cách này, xét riêng từng tiêu chí đánh giá.

Cách đọc một tuyên bố làm mù trong năm phút

Áp dụng danh sách kiểm tra này cho bất kỳ thử nghiệm xanh methylen nào, và xem các câu trả lời là cơ sở để điều chỉnh cách đánh giá từng tiêu chí riêng biệt, thay vì kết luận toàn bộ bài báo đạt hay không đạt:

1. Đối chứng chính xác là gì: viên nang trơ, giả dược có màu hay liều thấp? Viên nang có màu nhưng không làm đổi màu nước tiểu chỉ tạo ra sự tương đồng về hình thức tại thời điểm dùng thuốc.
2. Việc phân bổ có được che giấu khi dùng thuốc không: viên nang đục, dịch truyền được che giấu, phân nhóm ngẫu nhiên độc lập?
3. Các tác giả có thừa nhận những dấu hiệu tiết lộ do chất nhuộm gây ra không, và họ có bổ sung quy trình nào để đối phó, chẳng hạn đi tiểu theo lịch hoặc tách biệt vai trò của nhân viên?
4. Ai được nêu là được làm mù, và đến khi nào: dùng thuốc, đánh giá hay phân tích? Việc làm mù kết thúc trước khi phân tích yếu hơn việc làm mù được duy trì xuyên suốt phân tích.
5. Tiêu chí đánh giá chính là chủ quan hay khách quan, và được đo trước hay sau khi dấu hiệu tiết lộ xuất hiện? Dữ liệu trong máy chụp và các mức đánh giá sau buổi thăm khám nằm ở hai phía đối lập của ranh giới đó.
6. Có ai kiểm tra xem việc làm mù có thành công không: tỷ lệ dự đoán, chỉ số làm mù hay bất kỳ điều gì ngoài nhãn thiết kế?

Chất nhuộm không khiến các thử nghiệm công bằng trở nên bất khả thi. Nó khiến một từ duy nhất, mù, không đủ để tóm tắt. Cách chất nhuộm hoạt động trong cơ thể bảo đảm rằng thông tin sẽ bị lộ, và tài liệu về hồ sơ an toàn xác nhận các dấu hiệu tiết lộ là biểu hiện dược lý bình thường chứ không phải sự cố ngẫu nhiên. Vì vậy, hãy đọc phần phương pháp như một trình tự thời gian về việc ai có thể nhìn thấy điều gì và khi nào. Khi phép đo diễn ra trước lúc nước tiểu chuyển xanh, hãy tin tưởng hơn. Khi phép đo diễn ra sau đó, hãy giảm mức độ tin cậy tương ứng và yêu cầu nghiên cứu lặp lại với các tiêu chí đánh giá mà chất nhuộm không thể tác động đến.