Tiêm xanh methylen cho đau lưng do đĩa đệm: các thử nghiệm đã tìm thấy gì

Đau thắt lưng là một triệu chứng, không phải một chẩn đoán. Sự phân biệt này quyết định liệu bất kỳ tuyên bố nào về xanh methylen cho đau lưng có ý nghĩa hay không.

Phần lớn trường hợp đau lưng không thể quy một cách chắc chắn cho một cấu trúc duy nhất. Đau do đĩa đệm là một nhận định hẹp hơn. Nhận định này cho rằng cơn đau bắt nguồn từ các đầu tận thần kinh bên trong một đĩa đệm cụ thể, thường ở nơi vòng ngoài, gọi là vòng sợi, đã bị nứt, tạo điều kiện cho các sợi thần kinh nhỏ phát triển vào bên trong và các tín hiệu viêm lan vào đó. Ý tưởng này dễ diễn đạt nhưng khó chứng minh, vì nhiều đĩa đệm thoái hóa nhìn thấy trên MRI hoàn toàn không gây đau. Chỉ hình ảnh chụp không thể xác định đĩa đệm gây đau.

Đó là lý do cả hai thử nghiệm được thảo luận ở đây đều bắt đầu bằng chụp đĩa đệm kích thích đau. Dưới hướng dẫn của X-quang tăng sáng, một kim được đưa vào nhân ở trung tâm đĩa đệm nghi ngờ, chất cản quang được tiêm với áp lực có kiểm soát, và bác sĩ đặt một câu hỏi đơn giản: việc tăng áp lực trong đĩa đệm này có tái tạo cơn đau thường gặp của bạn không. Ít nhất một đĩa đệm lân cận được kiểm tra làm đối chứng và phải không gây đau. Chỉ những bệnh nhân có đĩa đệm gây đau phù hợp với cơn đau thường gặp và đĩa đệm đối chứng không gây đau mới được tiếp tục. Đây là một bước tuyển chọn xâm lấn, định hình mọi bước tiếp theo.

Những người mới tìm hiểu xanh methylen ở cấp độ hóa học đôi khi cho rằng việc tiêm được nghiên cứu trong các thử nghiệm này có liên quan đến việc uống chất lỏng màu xanh. Thực tế không phải vậy. Tiêm xanh methylen vào đĩa đệm đưa khoảng 10 mg chất nhuộm trực tiếp vào một đĩa đệm đã được xác định là gây đau. Giả thuyết đặt ra là tác động tại chỗ: chất nhuộm có thể phá hủy hoặc làm giảm hoạt động của các đầu tận thần kinh nhỏ trong các khe nứt vòng sợi và giảm viêm tại chỗ. Cơ chế đó, nếu tồn tại, phụ thuộc vào sự tiếp xúc trực tiếp bên trong đĩa đệm ấy.

Quy trình trong cả hai thử nghiệm

Một cách hình dung hữu ích là một khoang kín có một lối vào. Khoang đó là đĩa đệm. Lối vào là một kim được đặt dưới hướng dẫn của X-quang tăng sáng, thường theo đường sau bên. Khi vị trí đã được xác nhận, dung dịch nghiên cứu được tiêm chậm vào nhân đĩa đệm.

Cả hai thử nghiệm cũng đưa thêm chất khác vào đĩa đệm. Thử nghiệm ban đầu dùng 1 mL xanh methylen 1 phần trăm, sau đó là 1 mL lidocaine 2 phần trăm. Thử nghiệm sau dùng 1 mL xanh methylen ở nồng độ 10 mg mỗi mL, cộng với 0.5 mL lidocaine 2 phần trăm và 0.5 mL chất cản quang. Vì vậy, phép so sánh chưa bao giờ là giữa tiêm và không làm thủ thuật. Cả hai nhóm đều được đặt kim, tăng áp lực trong đĩa đệm và đưa thuốc gây tê tại chỗ vào đĩa đệm. Khác biệt duy nhất được lên kế hoạch là xanh methylen so với nước muối sinh lý. Chi tiết về cách xanh methylen tác động trong tế bào giúp giải thích vì sao các nhà nghiên cứu cho rằng tác động tại chỗ là hợp lý, nhưng tính hợp lý không phải là bằng chứng.

Điều này quan trọng khi đọc kết quả đáp ứng của nhóm đối chứng. Mọi cải thiện ở nhóm đối chứng trong các thử nghiệm này đều bao gồm ảnh hưởng từ quá trình thực hiện thủ thuật cột sống, lidocaine, diễn biến tự nhiên của cơn đau và kỳ vọng được giảm đau.

Thử nghiệm ban đầu có kết quả tích cực

Thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2010 của Peng và cộng sự tuyển 72 người trưởng thành bị đau thắt lưng mạn tính khu trú ở vùng trục cột sống, không có đau chân do thần kinh, có triệu chứng kéo dài hơn 6 tháng dù đã được vật lý trị liệu kết hợp thuốc chống viêm hoặc opioid, có dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm trên MRI nhưng chiều cao đĩa đệm còn được bảo tồn, chưa từng phẫu thuật cột sống thắt lưng, và có kết quả chụp đĩa đệm kích thích đau dương tính cùng một đĩa đệm đối chứng liền kề âm tính. Ba mươi sáu người được tiêm xanh methylen cùng lidocaine vào đĩa đệm. Ba mươi sáu người được tiêm nước muối sinh lý cùng lidocaine. Bệnh nhân và người đánh giá kết quả được làm mù. Người thực hiện tiêm không thể được làm mù vì chất nhuộm có màu xanh.

Thời gian theo dõi kéo dài: 6, 12 và 24 tháng. Các tiêu chí đánh giá gồm mức đau trên thang số từ 0 đến 100, mức hạn chế chức năng trên Chỉ số hạn chế chức năng Oswestry từ 0 đến 100, cùng mức hài lòng, việc sử dụng thuốc giảm đau và biến chứng. Kết quả được công bố cho thấy mức cải thiện lớn bất thường. Điểm đau trung bình giảm từ khoảng 72 xuống khoảng 20 ở nhóm xanh methylen tại thời điểm 24 tháng, trong khi nhóm đối chứng giảm từ khoảng 67 xuống khoảng 60. Điểm hạn chế chức năng giảm từ khoảng 48 xuống khoảng 13 với xanh methylen, trong khi nhóm đối chứng gần như không thay đổi. Tại thời điểm 24 tháng, 33 trong số 36 bệnh nhân được điều trị cho biết họ hài lòng hoặc hoàn toàn hài lòng, so với 5 trong số 35 người ở nhóm đối chứng. Phần lớn bệnh nhân được điều trị cho biết không dùng thuốc giảm đau. Không có trường hợp nhiễm trùng đĩa đệm hoặc tổn thương thần kinh nào được báo cáo trong thời gian theo dõi. Các tác giả mô tả phương pháp điều trị này là an toàn, hiệu quả và ít xâm lấn trong báo cáo có đối chứng giả dược của họ.

Một kết quả lớn đến vậy, đến từ một trung tâm và 72 bệnh nhân được tuyển chọn, chính là kiểu kết quả cần được kiểm chứng bằng một thử nghiệm lặp lại độc lập.

Thử nghiệm lặp lại đa trung tâm

Nghiên cứu IMBI của Kallewaard và cộng sự được thiết kế như một thử nghiệm lặp lại tại bốn trung tâm ở Hà Lan. Tám mươi bốn bệnh nhân được tuyển và 81 người cung cấp dữ liệu phân nhóm ngẫu nhiên có thể phân tích: 40 người dùng xanh methylen, 41 người dùng giả dược. Việc tuyển chọn tiếp tục yêu cầu đau mạn tính khu trú ở vùng trục cột sống phù hợp với đau do đĩa đệm; lần này các điều kiện là đau ít nhất 6 tháng, đáp ứng không đầy đủ với điều trị bảo tồn, mức đau khi ngồi ít nhất 5 trên 10, và có MRI trong năm trước đó để loại trừ tình trạng mất chiều cao đĩa đệm nghiêm trọng, lớn hơn 50 phần trăm. Trước tiên, bệnh nhân được phong bế khớp liên mỏm để loại trừ đau từ khớp này, sau đó được chụp đĩa đệm kích thích đau theo quy trình chuẩn hóa, có kiểm soát áp lực, với một đĩa đệm đối chứng liền kề và các giới hạn áp lực rõ ràng. Thủ thuật được thực hiện trong phòng mổ, có kháng sinh dự phòng và tốc độ tiêm chậm, được kiểm soát. Nhóm đối chứng tiếp tục được dùng nước muối sinh lý cùng lidocaine và chất cản quang.

Tiêu chí đánh giá chính là thành công điều trị tại thời điểm 6 tháng, được xác định bằng mức giảm ít nhất 30 phần trăm của điểm đau trung bình thu thập trong bốn ngày, kết hợp với đánh giá tổng thể về sự thay đổi. Các thước đo phụ gồm mức hạn chế chức năng Oswestry, các thang đo chất lượng cuộc sống, đặc điểm cơn đau, việc sử dụng thuốc giảm đau và biến cố bất lợi. Bệnh nhân dùng giả dược vẫn còn đau có thể được nhận xanh methylen sau 6 tháng, vì vậy phép so sánh ngẫu nhiên không bị ảnh hưởng bởi việc chuyển nhóm kết thúc ở 6 tháng, thay vì tiếp tục đến 12 hoặc 24 tháng.

Tại thời điểm 6 tháng, điểm đau trung bình giảm 1.4 điểm trên thang từ 0 đến 10 với xanh methylen và giảm 1.2 điểm ở nhóm đối chứng, với giá trị p giữa hai nhóm là 0.671. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng là 35.0 phần trăm so với 26.8 phần trăm, p bằng 0.426. Điểm hạn chế chức năng cải thiện 7.8 điểm so với 5.5 điểm, p bằng 0.459. Tỷ lệ cải thiện tổng thể gần như giống hệt nhau. Các biến cố thoáng qua như đau tăng tạm thời hoặc đau lan xảy ra ở cả hai nhóm mà không có khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm. Trong báo cáo thử nghiệm đa trung tâm của họ, các tác giả kết luận rằng dữ liệu không ủng hộ việc khuyến nghị tiêm xanh methylen vào đĩa đệm cho đau mạn tính do đĩa đệm.

So sánh các thử nghiệm

Một chi tiết bổ sung giúp tránh nhầm lẫn. Một số bản tóm tắt gắn ngưỡng phân độ Pfirrmann với các thử nghiệm này. Ngưỡng đó xuất phát từ một nghiên cứu thí điểm nhỏ ở Hà Lan, không phải từ tiêu chí đủ điều kiện của bất kỳ thử nghiệm ngẫu nhiên nào trong hai thử nghiệm được tóm tắt ở trên.

Cách hiểu sự trái ngược

Hai thử nghiệm trung thực có thể cho kết quả khác nhau mà không thử nghiệm nào gian lận. Những khác biệt quan trọng nằm ở độ chính xác của việc tuyển chọn, mức chuẩn hóa thủ thuật, giới hạn của việc làm mù, cỡ mẫu và cách xác định tiêu chí đánh giá.

Peng tuyển một nhóm có tiêu chí hẹp tại một trung tâm và theo dõi họ trong hai năm mà không chuyển nhóm. Điều này giúp dễ nhận thấy một tín hiệu lớn, nhưng cũng dễ đánh giá quá cao tín hiệu ấy nếu việc tuyển chọn bệnh nhân, các điều trị phối hợp hoặc kỳ vọng khác nhau giữa các nhóm theo những cách mà báo cáo không ghi nhận. Người tiêm biết bệnh nhân được phân vào nhóm nào; điều này không thể tránh khỏi với một chất nhuộm màu xanh nhưng vẫn là một điểm yếu. IMBI sử dụng nhiều trung tâm, tiêu chí áp lực chặt chẽ hơn, sàng lọc nguồn đau từ khớp liên mỏm, tốc độ tiêm chuẩn hóa và định nghĩa đáp ứng được xác định trước tại thời điểm 6 tháng. Thiết kế đó ít có khả năng tạo ra một kết quả cực đoan do ngẫu nhiên hơn, nhưng cũng chỉ trả lời một câu hỏi trong khoảng thời gian ngắn hơn. Nó không đưa ra kết luận chặt chẽ nào về kết quả so sánh ngẫu nhiên tại 24 tháng vì nhóm đối chứng được phép chuyển sang điều trị thử nghiệm sau 6 tháng.

Đối với bệnh nhân hoặc bác sĩ, cách hiểu thực tế nên thận trọng. Một thử nghiệm nhỏ ban đầu ghi nhận lợi ích rất lớn và bền vững. Một thử nghiệm lặp lại lớn hơn, được chuẩn hóa, chỉ ghi nhận mức cải thiện tăng thêm nhỏ và không có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng làm thủ thuật vốn đã dùng lidocaine. Mô hình kết quả này làm giảm độ tin cậy thay vì xác nhận hiệu quả. Bất kỳ ai được đề nghị tiêm xanh methylen vào đĩa đệm nên hỏi cơ sở điều trị sử dụng tiêu chí tuyển chọn nào, có bắt buộc chụp đĩa đệm kích thích đau và dùng một đĩa đệm đối chứng hay không, những chất nào được tiêm cùng, cơ sở công bố tỷ lệ thành công tại 6 tháng là bao nhiêu khi sử dụng định nghĩa về đau được xác định trước, và biến chứng cũng như quá trình theo dõi được ghi nhận ra sao. Nên đọc thông tin nền về các vấn đề an toàn khi sử dụng xanh methylen trước bất kỳ kế hoạch can thiệp xâm lấn nào, cũng như bối cảnh rộng hơn về những gì nghiên cứu lâm sàng về xanh methylen đã và chưa chứng minh.

Vì sao điều này không ủng hộ dạng giọt hoặc kẹo dẻo dùng đường uống

Đường dùng là một phần của can thiệp. Các thử nghiệm này kiểm tra chất nhuộm được đưa vào bên trong một đĩa đệm đã được tuyển chọn. Xanh methylen khi nuốt đi qua đường tiêu hóa vào tuần hoàn toàn thân và đến các mô ở nồng độ thấp hơn nhiều, ít tập trung vào vị trí đích hơn. Không có phép đo nào trong các thử nghiệm này cho thấy một liều uống tái tạo được nồng độ hoặc thời gian lưu bên trong một đĩa đệm thắt lưng. Ngay cả khi tác động trong đĩa đệm được tái lập rõ ràng, kết quả đó vẫn không thể áp dụng sang đồ uống, dạng giọt hoặc kẹo dẻo nếu không có một thử nghiệm riêng sử dụng đúng đường dùng đó, liều đó và nhóm bệnh nhân có kiểu đau đó.

Tính an toàn cũng không thể được suy rộng. Phơi nhiễm toàn thân kéo theo các tương tác toàn thân, bao gồm tương tác đã được ghi nhận rõ với thuốc tác động lên hệ serotonin. Một thủ thuật tại chỗ ở đĩa đệm và việc dùng đường uống hằng ngày là những hình thức phơi nhiễm khác nhau, với đặc điểm nguy cơ khác nhau; điểm này được trình bày sâu hơn trong bằng chứng về tương tác thuốc của xanh methylen.

Kết luận chỉ có phạm vi hẹp. Một thử nghiệm tiêm xanh methylen vào đĩa đệm ban đầu báo cáo mức giảm đau nổi bật kéo dài trong hai năm. Thử nghiệm lặp lại đa trung tâm có đối chứng giả dược sau đó không tái tạo được kết quả này tại thời điểm sáu tháng. Không kết quả nào là bằng chứng cho thấy xanh methylen đường uống giúp giảm đau lưng.