Davomli pruritus ani uchun metilen ko‘ki: dalillar va cheklovlar

Bir bemor bir necha oy davomida himoya kremlari, zamburug‘larga qarshi vositalar, steroidli surtmalar va gigiyena odatlaridagi o‘zgarishlarni sinab ko‘rganini, ammo tunda anal qichishish davom etayotganini tasavvur qiling. Kolorektal jarroh anus atrofidagi teriga ko‘k bo‘yoq inyeksiyasini taklif qiladi. Ko‘pchilik o‘quvchilar buni igna orqali yuboriladigan navbatdagi krem kabi, terini qoplab tinchlantiruvchi suyuqlik deb tasavvur qiladi. Muhokama qilinayotgan muolaja esa boshqa tamoyilga asoslanadi. U qichishish–qashish siklini uzish uchun dermadagi mayda sezuvchi nerv uchlarini shikastlaydi; uni qo‘llab-quvvatlovchi dalillar esa kuzatuv muddati bir xil bo‘lmagan, nazorat guruhisiz o‘tkazilgan oz sonli jarrohlik holatlari seriyalaridan iborat.

Ushbu maqolada shu adabiyotlar ko‘rib chiqiladi. Unda mutaxassis bajaradigan muolaja nimalarni o‘z ichiga olishi, qichishishni idiopatik deb atashdan oldin nimalarni istisno qilish kerakligi, ikkita asosiy manba nimalarni qayd etgani va dalillarning qayerda yetarli emasligi yoritiladi. Birikmaning o‘zi haqida ma’lumot uchun metilen ko‘kining hujayra darajasida qanday ta’sir qilishini, kengroq ro‘yxat uchun esa ruxsat etilgan va tadqiq etilayotgan tibbiy qo‘llanishlarni ko‘ring.

Krem emas, muolaja

Davolashga javob bermaydigan idiopatik pruritus ani uchun metilen ko‘kini teri ichiga yoki bevosita teri ostiga yuborish — klinitsist bajaradigan invaziv muolaja. Nashr etilgan protokollarda suyultirilgan metilen ko‘ki zararlangan perianal terining dermasiga steril sharoitda, odatda mahalliy anesteziya yoki mintaqaviy blokada ostida, bemor qorni bilan yotgan holatda yuboriladi. Ko‘zlangan mexanizm — yuzaki sezuvchi nerv uchlarini kimyoviy yo‘l bilan yo‘q qilish. Amerika yo‘g‘on va to‘g‘ri ichak jarrohlari jamiyati zararlangan teri ichiga va uning ostiga inyeksiya qilishni tavsiflaydi hamda yuzaga juda yaqin yuborish terining yemirilishi yoki yara hosil bo‘lishiga olib kelishi mumkinligi haqida ogohlantiradi.

Uchta farq muhim. Birinchidan, teri yuzasiga mahalliy surtiladigan metilen ko‘ki bu tadqiqotlarda baholangan usul emas va uning teri ichiga yuboriladigan muolaja o‘rnini bosishini ko‘rsatuvchi taqqoslanadigan dalillar yo‘q. Ikkinchidan, nashr etilgan protokollardan o‘ziga mustaqil inyeksiya qilish bo‘yicha xulosa chiqarib bo‘lmaydi. Chuqurlikni nazorat qilish xavfsizlik uchun hal qiluvchi omil: juda yuzaki yuborish yara va nekroz xavfini tug‘diradi, juda chuqur yuborish yoki steril bo‘lmagan texnika esa abssess va anatomik tuzilmalarning shikastlanishi xavfini oshiradi. Uchinchidan, Qo‘shma Shtatlarda sotiladigan tijoriy metilen ko‘ki inyeksiyasining yo‘riqnomasida u orttirilgan metgemoglobinemiyani vena ichiga yuborib davolash uchun ko‘rsatilgan; demak, perianal teri ichiga qo‘llash tasdiqlangan yo‘riqnomadan tashqaridagi qo‘llanishdir. Serotonergik dorilarni qabul qiladigan o‘quvchilar quyida batafsilroq muhokama qilinadigan serotonin sindromi va dorilar o‘zaro ta’siri haqidagi ogohlantirishlarni ham ko‘rib chiqishi kerak.

Avval tashxis: qichishishning aksariyatida sabab bor

Pruritus ani alohida bir kasallikni emas, simptomni ifodalaydi. Qo‘llanmalar ikkilamchi sabablarni anorektal, dermatologik, infeksion, tizimli, ta’sirlantiruvchi va psixogen guruhlarga ajratadi; idiopatik deb belgilashdan oldin anamnez yig‘ish, anoskopiya bilan anorektal tekshiruv va maqsadli tahlillarni tavsiya qiladi. Italiya kolorektal jarrohlik jamiyatining amaliy tavsiyalari ushbu tekshiruv tartibini bayon qiladi; topilmalarga qarab surtma yoki qirma olish, laboratoriya tahlillari, teriga yopishtirib o‘tkaziladigan allergiya sinovlari va biopsiya tanlanadi.

Istisno qilinishi kerak bo‘lgan keng tarqalgan sabablar qatoriga gemorroy, anal yoriq, oqma, teri o‘simtalari, najas sizib chiqishi yoki uni tuta olmaslik, prolaps va so‘gallar kiradi. Shuningdek, sovunlar, nam salfetkalar, xushbo‘y moddalar va mahalliy vositalardan kelib chiqadigan kontakt dermatit, namlik va sezilmaydigan najas bilan ifloslanish ham sabab bo‘lishi mumkin. O‘xshash belgilar beradigan dermatologik holatlarga psoriaz, sklerozlovchi lishay va surunkali oddiy lishay kiradi. Infeksion sabablar Candida, dermatofitlar, ostritsa, qo‘tir va jinsiy yo‘l bilan yuqadigan infeksiyalarni o‘z ichiga oladi. Tizimli bog‘liqliklar qatoriga diabet, jigarning xolestatik kasalligi, surunkali buyrak kasalligi va qalqonsimon bez kasalliklari kiradi. Davomli, atipik yoki yaralangan o‘choqlarda anal intraepitelial neoplaziya yoki sut bezidan tashqaridagi Paget kasalligini istisno qilish uchun biopsiya zarur. Faqat ushbu tekshiruvlar va konservativ parvarishga qaramay davomli, kuchli simptomlari saqlanadigan juda kichik guruh uchungina inyeksiya ko‘rib chiqiladi; ASCRSning bemorlar uchun qo‘llanmasi ham shu pozitsiyani bildiradi.

2023 yilgi meta-tahlil nimani aniqladi

Eng keng qamrovli umumlashtirish — Jia va hamkasblarining 2023 yilgi bir guruhli meta-tahlili bo‘lib, unda 7 tadqiqot va 225 bemor ma’lumotlari birlashtirilgan. Bir inyeksiyadan keyin simptomlarning yo‘qolishi 76.1 foizni tashkil etgan (95 foizlik ishonch oralig‘i 64.9 dan 87.3 gacha), ikkinchi inyeksiyadan keyin esa 85.4 foizga ko‘tarilgan. Qayd etilgan remissiya bir yilda 75.3 foiz va uch yilda 77.3 foiz bo‘lgan, besh yilda esa 24.0 foizga tushgan.

Bu raqamlarni ehtiyotkorlik bilan talqin qilish kerak. Birlashtirilgan tadqiqotlar 1979 dan 2019 gacha bo‘lgan davrdagi nazorat guruhisiz seriyalar bo‘lib, texnikalar, konsentratsiyalar va yakuniy natija mezonlari turlicha edi; statistik geterogenlik ham yuqori bo‘lgan. Uzoq muddatli foizlar besh yil kuzatilgan bitta kohortadan olinmagan. Turli vaqt nuqtalariga turli kichik tadqiqotlar ma’lumot bergan, shuning uchun besh yillik ko‘rsatkichning ishonchliligi zaif. Odatiy asoratlar vaqtinchalik ko‘k rangli tatuaj va perianal sohaning uvishishi bo‘lgan; qayd etilgan hodisalar orasida sellulit, gematoma, najasning vaqtinchalik sizib chiqishi, siydik tutilishi, yuzaki abssess va sezuvchanlikning uzoq davom etgan o‘zgarishi bor. Muhimi, Eusebio va hamkasblarining teri nekrozi qayd etilgan tarixiy seriyasi (1990) birlashtirilgan yettita tadqiqot orasiga kirmagan. Shu bois meta-tahlildagi xavfsizlikka oid taskin beruvchi ifodalar nekroz hech qachon yuz bermaganini anglatmaydi. Bizning metilen ko‘kining xavfsizlik profili haqidagi sharhimiz bu hodisalarni umumiy kontekstda ko‘rib chiqadi.

Eng yirik alohida tadqiqot nimani aniqladi

Eng yirik alohida tadqiqot — Kim va hamkasblarining 2019 yilda prospektiv ma’lumotlar bazasini retrospektiv ko‘rib chiqishi. Anal qichishish bilan murojaat qilgan 362 bemorning 259 nafarida konservativ davolash bilan yaxshilanish kuzatilgan; qolgan 103 nafar kuchli, davolashga javob bermaydigan simptomli bemorga teri ichiga inyeksiya qilingan. Protokolda 5 mL 1 foizlik metilen ko‘ki boshlang‘ich eritmasi 15 mL 1 foizlik lidokain bilan aralashtirilgan. Natijada yakuniy konsentratsiyasi taxminan 0.25 foiz bo‘lgan 20 mL inyeksiya aralashmasi hosil qilinib, egar sohasi blokadasi ostida yuborilgan. Boshlang‘ich va yakuniy konsentratsiya o‘rtasidagi bu farq adabiyotlarda qayta-qayta uchraydi: 1 foiz deb ko‘rsatgan maqolalar ko‘pincha amalda yuborilgan suyultirilgan aralashmani emas, boshlang‘ich eritmani nazarda tutadi.

Olti haftada kuzatilgan 96 bemorning 87 nafari (90.6 foiz) yaxshilangan deb tasniflangan. Keyinroq sakkiz bemorga takroriy inyeksiya qilingan va ularning besh nafarida yaxshilanish kuzatilgan. Uch yilda uzoq muddatli baholash uchun mavjud bo‘lgan 62 bemorning 53 nafarida (85.5 foiz) yaxshilanish bo‘lgan; dastlab muolajaga javob bergan 53 bemorning 4 nafarida (7.5 foiz) qaytalanish yuz bergan. Kuzatuvdan chiqib ketish bu raqamlar talqinini cheklaydi: dastlabki 103 bemorning faqat 62 nafari uch yillik ma’lumotlarga hissa qo‘shgan. Olti haftada 96 bemorning 84 nafarida (87.5 foiz) ko‘k rangli tatuaj saqlangan; odatda u taxminan to‘rt haftaga kelib mayda nuqtasimon joylargacha oqarib borgan. Gematoma 62 bemorning 6 nafarida (9.7 foiz) yuz bergan va o‘z-o‘zidan yo‘qolgan. Mualliflar o‘z kohortasida najas sizib chiqishi, sellulit, nekroz yoki abssess kuzatilmaganini bildirgan.

Tadqiqot sifati va kuzatuv jadvali

Quyidagi jadval ushbu sharhning asosiy ma’lumot manbasidir. Yulduzcha bilan belgilangan konsentratsiyalar yakuniy aralashmaning taxminiy qiymatlaridir, chunki bir nechta maqolada faqat boshlang‘ich eritma konsentratsiyasi ko‘rsatilgan.

Qatorlar bo‘ylab umumiy tendensiya bir xil. Dastlabki javob odatda yuqori, qaytalanish baholari esa bemorlar qancha vaqt kuzatilgani va ularning qanchasi kuzatuvda qolganiga kuchli bog‘liq. Samalavicius dastlab 100 foiz simptom yo‘qolishini, ammo kuzatuv medianasi 47 oy bo‘lganda keyinchalik 80 foiz qaytalanishni qayd etgan; Kim esa kuzatuvda qolgan, muolajaga javob bergan bemorlarda uch yilda 8 foizdan kam qaytalanishni bildirgan. Kichik tanlanmalar, takroriy inyeksiyalar, turlicha yakuniy natija mezonlari va kuzatuvdan chiqib ketish bevosita taqqoslashni ishonchsiz qiladi.

O‘quvchi yodda tutishi kerak bo‘lgan cheklovlar

Bu muolajani qo‘llab-quvvatlovchi randomizatsiyalangan sinov yo‘q. Yuqoridagi har bir samaradorlik bahosi nazorat guruhisiz seriyalar yoki retrospektiv kohortadan olingan; shu sababli platseboga javobni, o‘rtacha qiymatga qaytishni va bir vaqtda qo‘llangan gigiyena choralarini davolash ta’siridan ajratib bo‘lmaydi. Protokollar inyeksiya qatlami, hajmi, konsentratsiyani ko‘rsatish usuli, anestetik qo‘shilishi va steroid qo‘llanishi bo‘yicha farq qiladi. Bu standartlashtirilgan doza yo‘qligini anglatadi: boshlang‘ich eritma yorliqlarini emas, yakuniy aralashma konsentratsiyalarini taqqoslang. 6 dan 103 nafargacha bemorni qamrab olgan seriyalar o‘ta sezuvchanlik yoki tizimli reaksiyalar kabi kam uchraydigan hodisalarning chastotasini aniqlay olmaydi; aksariyat tadqiqotlarda kech qaytalanishni aniqlash uchun kuzatuv to‘liq emas.

Nekroz tarixi ochiq aytilishi kerak. Eusebioning 1990 yilgi seriyasida 23 bemorning uch nafarida terining butun qalinligi bo‘ylab nekroz rivojlangan va nekrotik to‘qimani olib tashlash talab etilgan. O‘shandan beri texnika ko‘proq suyultirilgan yakuniy aralashmalarga hamda chuqur yuborish o‘rniga teri ichiga yuborishga yo‘nalgan, keyingi seriyalarda esa yengilroq asoratlar qayd etilgan. Ammo bu tarixiy hodisa qaydlarning bir qismi bo‘lib qoladi va usulni yengil qarab qo‘llashdan ogohlantiradi.

Dorining tizimli qo‘llanishiga oid ogohlantirishlar ham prinsip jihatdan tegishli. Amaldagi metilen ko‘ki inyeksiyasini buyurish bo‘yicha yo‘riqnomada serotonergik dorilar va opioidlar bilan birga qo‘llanganda o‘limga olib kelishi mumkin bo‘lgan serotonin sindromi haqida ramka ichidagi ogohlantirish mavjud. Unda anafilaksiya qaydlari ham keltirilgan va G6PD yetishmovchiligi hamda tiazin bo‘yoqlariga og‘ir o‘ta sezuvchanlikda qo‘llash taqiqlangan. Bu ogohlantirishlar asosan vena ichiga tizimli qo‘llashdan kelib chiqqan; perianal inyeksiyadan keyingi tizimli ta’sirlanish miqdori esa yetarlicha aniqlanmagan. Shuning uchun ularni ahamiyatsiz deb hisoblab bo‘lmaydi. Metilen ko‘ki bilan har qanday muolajadan oldin qabul qilayotgan barcha antidepressantlar, opioidlar va G6PD holatingiz haqida xabar bering.

Kim buni klinitsist bilan muhokama qilishi mumkin

Nomzodlar doirasi tor: ikkilamchi sabablar izlab tekshirilgan va konservativ choralar samara bermaganidan keyin ham davom etadigan idiopatik qichishish; uning og‘irligi tufayli tatuaj, uvishish va infeksiya yoki najasni tutib turish buzilishining kichik xavfini qabul qilish mumkin deb hisoblanadi. Simptomlarning vaqt bo‘yicha kechishini, sanalari ko‘rsatilgan avvalgi davolashlarni, anoskopiya va o‘tkazilgan biopsiyalarni ham o‘z ichiga olgan tekshiruv natijalarini hamda dorilarning to‘liq ro‘yxatini olib boring. Foydali savollar bizning metilen ko‘ki haqida klinitsistga beriladigan savollar sahifamizda to‘plangan. Diagnostik tekshiruvni o‘tkazib yuboradigan mutaxassisda inyeksiya qildirmang va hech qachon o‘zingizga mustaqil inyeksiya qilishga urinmang.