مقعدی خارش کے لیے میتھیلین بلیو: انجیکشن کے شواہد اور حدود

ایک ایسے مریض کا تصور کریں جس نے کئی ماہ تک حفاظتی تہہ بنانے والی کریمیں، پھپھوندی کے خلاف ادویات، اسٹیرائڈ مرہم اور صفائی کے معمول میں تبدیلیاں آزمائی ہوں، مگر ہر رات مقعد کی خارش برقرار رہے۔ بڑی آنت اور مقعد کا سرجن مقعد کے گرد جلد میں نیلے رنگ کے مادے کا انجیکشن لگانے کا ذکر کرتا ہے۔ زیادہ تر قارئین کے ذہن میں ایک سکون دینے والا مائع آتا ہے جو جلد پر تہہ بناتا ہے، جیسے سوئی کے ذریعے دی جانے والی کوئی اور موضعی کریم۔ زیرِ بحث طریقۂ کار ایک مختلف تصور پر کام کرتا ہے۔ یہ جلد کی درمیانی تہہ میں چھوٹے حسی عصبی سروں کو نقصان پہنچاتا ہے تاکہ خارش اور کھجانے کا چکر ٹوٹے۔ اس کے حق میں شواہد بغیر تقابلی گروہ کے جراحی کیس سیریز کی ایک مختصر تعداد پر مشتمل ہیں، جن میں پیروی یکساں نہیں تھی۔

یہ مضمون اسی تحقیقی لٹریچر کا جائزہ لیتا ہے۔ اس میں بتایا گیا ہے کہ ماہر کا یہ طریقۂ کار کیا ہے، خارش کو نامعلوم سبب والی قرار دینے سے پہلے کن وجوہات کو خارج کرنا ضروری ہے، دو اہم حوالے کیا نتائج پیش کرتے ہیں، اور شواہد کہاں ناکافی ہیں۔ خود اس مرکب کے پس منظر کے لیے دیکھیے کہ میتھیلین بلیو خلیاتی سطح پر کیسے کام کرتا ہے، اور وسیع تر فہرست کے لیے منظور شدہ اور زیرِ تحقیق طبی استعمالات دیکھیے۔

ایک طریقۂ کار، کریم نہیں

علاج سے قابو نہ آنے والی، نامعلوم سبب کی مقعدی خارش کے لیے میتھیلین بلیو کو جلد کے اندر یا جلد کے فوراً نیچے لگانا ایک مداخلتی طریقۂ کار ہے جسے معالج انجام دیتا ہے۔ شائع شدہ پروٹوکولز میں پتلا کیا ہوا میتھیلین بلیو مقعد کے گرد متاثرہ جلد کی درمیانی تہہ میں جراثیم سے پاک حالات میں دیا جاتا ہے۔ عموماً مقامی بے حسی یا کسی مخصوص حصے کے اعصاب کو بے حس کرنے کا طریقہ استعمال ہوتا ہے، اور مریض پیٹ کے بل لیٹا ہوتا ہے۔ مطلوبہ طریقۂ اثر سطحی حسی عصبی سروں کی کیمیائی تخریب ہے۔ امریکن سوسائٹی آف کولون اینڈ ریکٹل سرجنز متاثرہ جلد کے اندر اور نیچے انجیکشن دینے کی وضاحت کرتی ہے اور خبردار کرتی ہے کہ سطح کے بہت قریب انجیکشن لگانے سے جلد کو نقصان پہنچنے یا زخم بننے کا خطرہ ہوتا ہے۔

تین امتیازات اہم ہیں۔ پہلا، جلد کی سطح پر لگایا جانے والا موضعی میتھیلین بلیو وہ مداخلت نہیں ہے جس کا ان مطالعات میں جائزہ لیا گیا، اور اس کے جلد کے اندر دیے جانے والے طریقۂ کار کا متبادل ہونے کے کوئی مساوی شواہد نہیں ہیں۔ دوسرا، شائع شدہ پروٹوکولز سے خود انجیکشن لگانے کا جواز اخذ نہیں کیا جا سکتا۔ گہرائی پر قابو حفاظت کے لیے فیصلہ کن عامل ہے: بہت سطحی انجیکشن سے زخم اور بافتوں کے مرنے کا خطرہ ہوتا ہے، جبکہ بہت گہرا انجیکشن یا غیر جراثیم سے پاک تکنیک پھوڑے اور جسمانی ساختوں کو نقصان پہنچنے کا خطرہ پیدا کرتی ہے۔ تیسرا، امریکہ میں فروخت ہونے والے تجارتی میتھیلین بلیو انجیکشن کی منظور شدہ ہدایت اکتسابی میتھیموگلوبینیمیا کے نس کے ذریعے علاج کے لیے ہے، اس لیے مقعد کے گرد جلد کے اندر اس کا استعمال منظور شدہ ہدایت سے ہٹ کر ہے۔ سیروٹونن پر اثر انداز ہونے والی ادویات لینے والے قارئین کو سیروٹونن سنڈروم اور دواؤں کے باہمی اثرات کی تنبیہات بھی پڑھنی چاہییں، جن پر آگے مزید گفتگو کی گئی ہے۔

پہلے تشخیص کریں: زیادہ تر خارش کی کوئی وجہ ہوتی ہے

مقعدی خارش ایک علامت کا نام ہے، کسی ایک بیماری کا نہیں۔ رہنما ہدایات ثانوی وجوہات کو مقعد و مستقیم آنت سے متعلق، جلدی، متعدی، پورے جسم سے متعلق، جلن پیدا کرنے والی اور نفسیاتی زمروں میں تقسیم کرتی ہیں۔ وہ خارش کو نامعلوم سبب والی قرار دینے سے پہلے طبی تاریخ، اینوسکوپی کے ساتھ مقعد اور مستقیم آنت کے معائنے، اور مخصوص جانچ کی سفارش کرتی ہیں۔ اطالوی سوسائٹی آف کولوریکٹل سرجری کی عملی ہدایات اس تشخیصی جانچ کی تفصیل دیتی ہیں، جس میں معائنے کے نتائج کے مطابق منتخب کیے گئے سواب یا کھرچنے سے حاصل کردہ نمونے، لیبارٹری ٹیسٹ، پیچ ٹیسٹ اور بایوپسی شامل ہیں۔

جن عام وجوہات کو خارج کرنا ضروری ہے ان میں بواسیر، مقعدی شگاف، ناسور، جلدی ابھار، پاخانے کا رساؤ یا بے اختیاری، اعضا کا اپنی جگہ سے باہر آنا اور مسے شامل ہیں۔ اس کے ساتھ صابن، وائپس، خوشبوؤں اور موضعی مصنوعات سے ہونے والی تماسی جلدی سوزش، نیز نمی اور پاخانے کی پوشیدہ آلودگی بھی شامل ہیں۔ ملتی جلتی علامات پیدا کرنے والی جلدی بیماریاں چنبل، لائکن اسکلروسس اور لائکن سمپلیکس کرونیکس ہیں۔ انفیکشن کی وجوہات میں کینڈیڈا، ڈرماٹوفائٹس، پن ورم، خارش کے کیڑے اور جنسی طور پر منتقل ہونے والی وجوہات شامل ہیں۔ پورے جسم سے متعلق وابستہ حالات میں ذیابیطس، صفرا کے بہاؤ میں رکاوٹ والی جگر کی بیماری، گردوں کی دائمی بیماری اور تھائرائڈ کے عوارض شامل ہیں۔ مسلسل، غیر معمولی یا زخم دار جلدی تبدیلیوں میں بایوپسی ضروری ہوتی ہے تاکہ مقعد کی اندرونی سطح کے خلیات کی نیوپلیزیا یا چھاتی سے باہر ہونے والی پیجٹ بیماری کو خارج کیا جا سکے۔ صرف اس انتہائی چھوٹے گروہ کے لیے انجیکشن پر غور کیا جاتا ہے جس میں اس تشخیصی جانچ اور غیر مداخلتی نگہداشت کے باوجود شدید اور مسلسل علامات رہیں۔ ASCRS کی مریضوں کے لیے رہنمائی بھی یہی مؤقف رکھتی ہے۔

2023 کے میٹا تجزیے میں کیا سامنے آیا

سب سے وسیع مجموعی جائزہ جیا اور ساتھیوں کا 2023 کا ایک گروہ پر مبنی میٹا تجزیہ ہے، جس میں 7 مطالعات اور 225 مریضوں کو یکجا کیا گیا۔ ایک انجیکشن کے بعد علامات کا خاتمہ 76.1 فیصد تھا (95 فیصد اعتماد کا وقفہ 64.9 سے 87.3)، جو دوسرے انجیکشن کے بعد بڑھ کر 85.4 فیصد ہو گیا۔ ایک سال پر علامات سے نجات کی شرح 75.3 فیصد اور تین سال پر 77.3 فیصد رپورٹ ہوئی، جو پانچ سال پر گھٹ کر 24.0 فیصد رہ گئی۔

ان اعداد کو احتیاط سے پڑھنا ضروری ہے۔ یکجا کیے گئے مطالعات 1979 سے 2019 تک کی بغیر تقابلی گروہ والی کیس سیریز تھیں، جن کی تکنیکیں، ارتکاز اور نتائج کے پیمانے مختلف تھے، اور شماریاتی تفاوت زیادہ تھا۔ طویل مدتی فیصد ایک ایسے ہی گروہ سے حاصل نہیں ہوئے جس کی پانچ سال تک پیروی کی گئی ہو۔ مختلف چھوٹے مطالعات نے مختلف اوقات کے اعداد فراہم کیے، اس لیے پانچ سال کا عدد کمزور بنیاد رکھتا ہے۔ عام پیچیدگیوں میں جلد پر عارضی نیلا رنگ رہ جانا اور مقعد کے گرد سن ہونا شامل تھا۔ رپورٹ کیے گئے دیگر واقعات میں جلد اور زیرِ جلد بافتوں کی سوزش، خون کا جمع ہونا، پاخانے کا عارضی رساؤ، پیشاب رک جانا، سطحی پھوڑا اور حس میں طویل عرصے تک تبدیلی شامل تھیں۔ قابلِ ذکر بات یہ ہے کہ یوسیبیو اور ساتھیوں کی جلدی بافتوں کے مرنے سے متعلق تاریخی کیس سیریز (1990) ان سات یکجا مطالعات میں شامل نہیں تھی، اس لیے میٹا تجزیے میں حفاظت کے بارے میں اطمینان دلانے والی زبان کا مطلب یہ نہیں کہ بافتوں کے مرنے کا واقعہ کبھی پیش نہیں آیا۔ ہمارا میتھیلین بلیو کی حفاظت کے بارے میں خلاصہ ان واقعات کو ان کے تناظر میں بیان کرتا ہے۔

سب سے بڑے انفرادی مطالعے میں کیا سامنے آیا

سب سے بڑا انفرادی مطالعہ کِم اور ساتھیوں کا 2019 میں پیشگی جمع کیے گئے ڈیٹابیس کا سابقہ ریکارڈ پر مبنی جائزہ ہے۔ مقعدی خارش کے ساتھ آنے والے 362 مریضوں میں سے 259 غیر مداخلتی علاج سے بہتر ہوئے، جبکہ شدید اور علاج سے قابو نہ آنے والی علامات والے باقی 103 مریضوں کو جلد کے اندر انجیکشن دیا گیا۔ پروٹوکول میں 1 فیصد میتھیلین بلیو کے اصل محلول کے 5 mL کو 1 فیصد لیڈوکین کے 15 mL کے ساتھ ملایا گیا۔ اس سے تقریباً 0.25 فیصد حتمی ارتکاز والا 20 mL انجیکشن محلول بنا، جو سیڈل بلاک بے حسی کے تحت دیا گیا۔ اصل محلول اور حتمی ارتکاز کا یہ فرق تحقیقی لٹریچر میں بار بار سامنے آتا ہے: 1 فیصد لکھنے والے مقالے اکثر اصل محلول بیان کرتے ہیں، اس پتلے کیے گئے آمیزے کو نہیں جو درحقیقت انجیکشن میں دیا گیا۔

چھ ہفتوں پر، پیروی میں موجود 96 مریضوں میں سے 87 (90.6 فیصد) کو بہتر قرار دیا گیا۔ آٹھ مریضوں کو بعد میں دوبارہ انجیکشن دیا گیا، جن میں سے پانچ میں بہتری آئی۔ تین سال پر، طویل مدتی جائزے کے لیے دستیاب 62 مریضوں میں سے 53 (85.5 فیصد) بہتر تھے، اور ابتدا میں فائدہ پانے والے 53 مریضوں میں سے 4 (7.5 فیصد) میں خارش واپس آئی۔ پیروی سے مریضوں کے نکل جانے کے باعث ان اعداد کی تشریح محدود رہتی ہے: اصل 103 میں سے صرف 62 مریضوں نے تین سال کے اعداد فراہم کیے۔ چھ ہفتوں پر 96 میں سے 84 (87.5 فیصد) مریضوں کی جلد پر نیلا رنگ باقی تھا، جو عموماً تقریباً چار ہفتوں تک مدھم ہو کر سوئی کی نوک جتنے چھوٹے حصوں تک محدود ہو جاتا تھا۔ 62 میں سے 6 (9.7 فیصد) مریضوں میں خون جمع ہوا، جو خود بخود ختم ہو گیا۔ مصنفین نے اپنے مریضوں کے گروہ میں پاخانے کے رساؤ، جلد اور زیرِ جلد بافتوں کی سوزش، بافتوں کے مرنے یا پھوڑے کا کوئی واقعہ رپورٹ نہیں کیا۔

مطالعات کے معیار اور پیروی کی جدول

نیچے دی گئی جدول اس جائزے کا مرکزی حوالہ ہے۔ ستارے سے نشان زدہ ارتکاز حتمی آمیزے کے تخمینے ہیں، کیونکہ کئی مقالوں میں صرف اصل محلول کی طاقت رپورٹ کی گئی تھی۔

مطالعہ	ڈیزائن اور مریض	انجیکشن کا پروٹوکول	پیروی	مؤثریت اور خارش کی واپسی	ناموافق نتائج
وولوک اور ڈنٹس مین، 1979	کیس سیریز، n=9	تقریباً 10 سے 15 mL کا 1% محلول، جلد کے نیچے	3 سے 15 ماہ	پہلے انجیکشن کے بعد 9 میں سے 8 بہتر ہوئے؛ دوبارہ انجیکشن کے بعد 9 میں سے 9	تقریباً ایک دن بخار، 9 میں سے 1
یوسیبیو، گراہم اور موڈی، 1990	کیس سیریز، n=23	0.5% محلول کے 30 mL تک، جلد کے اندر محلول پھیلانا	فائدہ پانے والوں کی 12 ہفتوں سے زیادہ پیروی، بعض کی 9 سال تک	23 میں سے 21 میں ابتدا میں مکمل یا جزوی فائدہ؛ طویل پیروی کے ساتھ فائدہ پانے والے 18 میں سے 4 (22%) میں خارش کی واپسی	جلد کی پوری موٹائی میں بافتوں کا مرنا، 23 میں سے 3 (13%)، جس کے لیے مردہ بافتیں ہٹانا ضروری ہوا
فاروق اور لی، 1997	پیشگی پیروی والی سیریز، n=6	1% اصل محلول کے 10 mL کے ساتھ بے حسی کی دوا اور نمکین محلول، حتمی ارتکاز تقریباً 0.44%*	میڈین 3 سال، حد 2 سے 5	6 میں سے 5 میں ابتدا میں نمایاں بہتری؛ مجموعی واپسی تقریباً 1 سال پر 20%، 2 سال پر 40%، 3 سال پر 60%	پیشاب رک جانا، سطحی پھوڑا، عارضی بے اختیاری، ہر ایک 6 میں سے 1
بوٹرل اور ساگر، 2002	پیشگی پیروی والی سیریز، n=25	1% اصل محلول کے 5 mL کے ساتھ لگنوکین اور ہائیڈروکارٹیزون، حتمی ارتکاز تقریباً 0.25%*	میڈین 11 ماہ، حد 2 سے 25	ایک انجیکشن کے بعد 25 میں سے 16 علامات سے پاک؛ دوبارہ انجیکشن کے بعد 25 میں سے 22 (88%)	پاخانے کا عارضی رساؤ، 25 میں سے 1، تقریباً 2 دن
مینتیس اور دیگر، 2004	پیشگی پیروی والا، غیر تصادفی مطالعہ، n=30	تقریباً 15 mL، حتمی ارتکاز 1%، جو 2% اصل محلول کو تقریباً 1:1 تناسب میں پتلا کرنے سے حاصل ہوا، جلد کے اندر اور سطحی طور پر جلد کے نیچے	زیادہ تر کے لیے 12 ماہ؛ 5 سے 24 ماہ	1 ماہ پر 30 میں سے 24 علامات سے پاک؛ دوبارہ علاج کے بعد تقریباً 30 میں سے 28؛ 12 ماہ پر 30 میں سے 23؛ تقریباً 28 میں سے 5 (18%) میں خارش کی واپسی	خود بخود ختم ہونے والی جلد اور زیرِ جلد بافتوں کی سوزش، 30 میں سے 2 (7%)
سدرلینڈ، فیراگر اور فریزل، 2009	ایک سرجن کی پیشگی پیروی والی سیریز، n=49	1% اصل محلول کے 10 mL کے ساتھ ایڈرینالین والی بیوپیواکین اور میتھائل پریڈنیسولون، حتمی ارتکاز تقریباً 0.32%*	بنیادی طور پر 4 اور 8 ہفتے	49 میں سے 47 (96%) میں بہتری؛ ایک انجیکشن کے بعد 49 میں سے 28 میں مکمل خاتمہ، دوبارہ انجیکشن کے بعد 49 میں سے 32 (65%)	پاخانے پر قابو میں تبدیلی 49 میں سے 7 (14%)، تقریباً 10 دن سے 6 ہفتوں میں ختم ہوئی؛ پریشان کن حد تک حس میں کمی 49 میں سے 2 (4%)
سمالاویسیئس اور دیگر، 2012	پیشگی پیروی والی سیریز، n=10	رپورٹ کے مطابق 1% محلول کے 15 mL، جلد کے اندر	میڈین 47 ماہ، حد 29 سے 60	4 ہفتوں تک 10 میں سے 10 میں خاتمہ؛ طویل مشاہدے کے ساتھ 10 میں سے 8 (80%) میں خارش کی واپسی	عارضی سن پن اور جلد پر رنگ رہ جانا؛ تقریباً 2 ماہ تک سوجن؛ بافتوں کے مرنے کا کوئی واقعہ رپورٹ نہیں ہوا
کِم، کِم اور لی، 2019	پیشگی جمع کیے گئے ڈیٹابیس کا سابقہ ریکارڈ پر مبنی جائزہ، n=103 زیرِ علاج	1% اصل محلول کے 5 mL کے ساتھ 1% لیڈوکین کے 15 mL، حتمی ارتکاز تقریباً 0.25%*	6 ہفتے (103 میں سے 96) اور 3 سال (103 میں سے 62)	6 ہفتوں پر 96 میں سے 87 بہتر (91%)؛ 3 سال پر 62 میں سے 53 بہتر (86%)؛ فائدہ پانے والے 53 میں سے 4 (8%) میں خارش کی واپسی	6 ہفتوں پر 96 میں سے 84 کی جلد پر رنگ باقی (88%)؛ 62 میں سے 6 میں خون جمع ہونا (10%)؛ رساؤ، جلد اور زیرِ جلد بافتوں کی سوزش، بافتوں کے مرنے یا پھوڑے کا کوئی واقعہ نہیں

تمام قطاروں میں ایک ہی رجحان نظر آتا ہے۔ ابتدائی فائدے کی شرح عموماً زیادہ ہوتی ہے، جبکہ خارش کی واپسی کے تخمینے اس بات پر بہت زیادہ منحصر ہیں کہ مریضوں کا کتنی مدت تک مشاہدہ کیا گیا اور کتنے مریض پیروی میں باقی رہے۔ سمالاویسیئس نے ابتدا میں 100 فیصد خاتمہ، لیکن 47 ماہ کی میڈین مدت پر بالآخر 80 فیصد واپسی رپورٹ کی؛ کِم نے پیروی میں رہنے والے، فائدہ پانے والے مریضوں میں تین سال پر 8 فیصد سے کم واپسی رپورٹ کی۔ چھوٹے نمونے، بار بار انجیکشن، نتائج کے مختلف پیمانے اور پیروی سے مریضوں کا نکل جانا براہِ راست موازنے کو ناقابلِ اعتماد بناتے ہیں۔

وہ حدود جو قاری کو ذہن میں رکھنی چاہییں

کوئی تصادفی آزمائش اس طریقۂ کار کی تائید نہیں کرتی۔ اوپر دیے گئے مؤثریت کے تمام تخمینے بغیر تقابلی گروہ کی سیریز یا سابقہ ریکارڈ پر مبنی مریضوں کے گروہ سے حاصل ہوئے ہیں، اس لیے پلیسیبو سے ہونے والے فائدے، غیر معمولی شدت کے بعد علامات کے اپنی اوسط سطح پر واپس آنے، اور ساتھ اختیار کیے گئے صفائی کے اقدامات کو علاج کے اثر سے الگ نہیں کیا جا سکتا۔ پروٹوکولز میں انجیکشن کی تہہ، حجم، ارتکاز کی رپورٹنگ، بے حسی کی دوا کے آمیزے اور اسٹیرائڈ کے استعمال کے لحاظ سے فرق ہے، جس کا مطلب ہے کہ کوئی معیاری خوراک موجود نہیں: اصل محلول کے لیبل کے بجائے حتمی آمیزے کے ارتکاز کا موازنہ کریں۔ 6 سے 103 مریضوں کی سیریز شدید حساسیت یا پورے جسم پر ردِعمل جیسے نادر واقعات کی شرح متعین نہیں کر سکتیں، اور بیشتر مطالعات میں دیر سے ہونے والی واپسی کے لیے پیروی نامکمل ہے۔

بافتوں کے مرنے کی تاریخ کو واضح طور پر بیان کرنا ضروری ہے۔ 1990 کی یوسیبیو سیریز میں 23 میں سے تین مریضوں کی جلد کی پوری موٹائی میں بافتیں مر گئیں، جنہیں ہٹانا ضروری ہوا۔ اس کے بعد تکنیک کا رجحان زیادہ پتلے حتمی آمیزوں اور گہری جگہ کے بجائے جلد کے اندر انجیکشن کی طرف گیا ہے، اور بعد کی سیریز میں نسبتاً ہلکی پیچیدگیاں رپورٹ ہوئی ہیں۔ تاہم، یہ تاریخی واقعہ ریکارڈ کا حصہ ہے اور اس طریقۂ کار کو بلا سوچے سمجھے اختیار کرنے سے احتیاط کا تقاضا کرتا ہے۔

پورے جسم پر دوا کے اثرات سے متعلق تنبیہات بھی اصولی طور پر لاگو ہوتی ہیں۔ موجودہ میتھیلین بلیو انجیکشن کی تجویز کرنے کی معلومات میں سیروٹونن پر اثر انداز ہونے والی ادویات اور اوپیئڈز کے ساتھ ممکنہ طور پر مہلک سیروٹونن سنڈروم کی نمایاں تنبیہ درج ہے، اینافی لیکسس کی رپورٹس درج ہیں، اور G6PD کی کمی اور تھایازین رنگ سے شدید حساسیت میں استعمال ممنوع قرار دیا گیا ہے۔ یہ تنبیہات بنیادی طور پر نس کے ذریعے ایسے استعمال سے اخذ ہوئی ہیں جو پورے جسم پر اثر ڈالتا ہے، اور مقعد کے گرد انجیکشن کے بعد پورے جسم تک پہنچنے والی مقدار کی پیمائش ناکافی ہے، اس لیے انہیں غیر متعلق فرض نہیں کیا جا سکتا۔ میتھیلین بلیو کے کسی بھی طریقۂ کار سے پہلے تمام ضدِ افسردگی ادویات، اوپیئڈز اور G6PD کی کیفیت کے بارے میں بتائیں۔

کون اس پر معالج سے گفتگو کر سکتا ہے

ممکنہ امیدوار بہت محدود ہیں: ایسے مریض جن کی نامعلوم سبب والی خارش ثانوی وجوہات تلاش کرنے اور غیر مداخلتی اقدامات ناکام ہونے کے بعد بھی برقرار رہے، اور اتنی شدید ہو کہ جلد پر رنگ رہ جانا، سن پن، اور انفیکشن یا پاخانے پر قابو میں خلل کا معمولی خطرہ قابلِ قبول سمجھوتے ہوں۔ علامات کی زمانی ترتیب، سابقہ علاج اور ان کی تاریخیں، اینوسکوپی اور کسی بھی بایوپسی سمیت جانچ کی رپورٹس، اور تمام ادویات کی فہرست ساتھ لائیں۔ مفید سوالات ہمارے میتھیلین بلیو کے بارے میں معالج سے پوچھنے کے سوالات میں جمع کیے گئے ہیں۔ ایسے معالج سے انجیکشن نہ لگوائیں جو تشخیصی جانچ کو چھوڑ دے، اور کبھی خود انجیکشن لگانے کی کوشش نہ کریں۔