Анал кычытуында метилен зәңгәре: инъекция дәлилләре һәм чикләре

Бер пациент айлар буе саклагыч кремнар, гөмбәгә каршы чаралар, стероид майлар кулланган һәм гигиена гадәтләрен үзгәрткән, ләкин төнге анал кычытуы дәвам итә, дип күз алдына китерегез. Колоректаль хирург анус тирәсендәге тирегә зәңгәр буяу инъекциясе турында әйтә. Күпчелек укучылар моны тирене каплап тынычландыручы сыеклык итеп, ягъни энә белән кертелә торган тагын бер җирле крем кебек күз алдына китерә. Әмма сүз барган процедура башка принципка нигезләнә. Ул кычыту–кашыну әйләнешен өзү өчен дермадагы вак сизү нерв очларын зарарлый; ә аның дәлил базасы — күзәтү вакыты бертөрле булмаган, контроль төркемсез үткәрелгән аз санлы хирургик очраклар серияләре.

Бу мәкалә шул әдәбиятка күзәтү ясый. Анда белгеч башкара торган процедураның нәрсәдән торуы, кычытуны идиопатик дип атаганчы нәрсәләрне кире кагарга кирәклеге, ике төп чыганакның нәтиҗәләре һәм дәлилләрнең кайда җитәрлек булмавы карала. Кушылманың үзе турында мәгълүмат өчен метилен зәңгәренең күзәнәк дәрәҗәсендә ничек тәэсир итүен, ә киңрәк исемлек өчен рөхсәт ителгән һәм тикшерелә торган медицина кулланышларын карагыз.

Крем түгел, ә процедура

Дәвалауга бирешми торган идиопатик анал кычытуында метилен зәңгәрен тире эченә яки турыдан-туры тире астына кертү — медицина белгече башкара торган инвазив процедура. Басылган протоколларда сыекландырылган метилен зәңгәре стериль шартларда зарарланган перианаль тиренең дермасына кертелә; гадәттә җирле анестезия яки региональ блокада кулланыла, пациент корсагына ята. Күздә тотылган механизм — өстәге сизү нерв очларын химик абляцияләү. Америка колоректаль хирурглар җәмгыяте зарарланган тире эченә һәм аның астына инъекция ясауны тасвирлый һәм препаратны өслеккә артык якын кертү тиренең зарарлануына яки җәрәхәтләнүенә китерергә мөмкин дип кисәтә.

Өч аерма мөһим. Беренчедән, тире өслегенә сөртелә торган метилен зәңгәре бу тикшеренүләрдә бәяләнгән ысул түгел, һәм аның тире эченә кертү процедурасын алыштыра алуын күрсәткән чагыштырырлык дәлилләр юк. Икенчедән, басылган протоколлардан үз-үзеңә инъекция ясау мөмкинлеге турында нәтиҗә чыгарып булмый. Тирәнлекне контрольдә тоту — иминлек өчен хәлиткеч фактор: артык сай кертү җәрәхәтләнү һәм некроз куркынычын тудыра, артык тирән кертү яки стериль булмаган техника абсцесс һәм анатомик структураларның зарарлану куркынычын арттыра. Өченчедән, АКШта сатыла торган метилен зәңгәре инъекциясенең рәсми күрсәтмәсе — соңыннан барлыкка килгән метгемоглобинемияне вена эченә кертеп дәвалау, шуңа күрә аны перианаль тире эченә куллану рәсми күрсәтмәләрдән тыш куллану булып тора. Серотонинергик дарулар кабул итүче укучылар шулай ук түбәндә җентекләбрәк каралган серотонин синдромы һәм даруларның үзара тәэсире турындагы кисәтүләрне укырга тиеш.

Башта диагноз: күпчелек кычытуның сәбәбе бар

Анал кычытуы аерым бер авыруны түгел, ә симптомны аңлата. Клиник күрсәтмәләр икенчел сәбәпләрне аноректаль, дерматологик, инфекцион, системалы, ярсыткычларга бәйле һәм психоген төркемнәргә бүлә; идиопатик дигән билгеләмә биргәнче анамнез җыюны, аноскопия белән аноректаль тикшерүне һәм максатчан анализларны тәкъдим итә. Италия колоректаль хирургия җәмгыятенең гамәли күрсәтмәләре бу тикшерү тәртибен, шул исәптән табылган билгеләргә карап сайлана торган мазоклар яки кырынды алуны, лаборатор анализларны, тире аппликацион сынауларын һәм биопсияне тасвирлый.

Кире кагылырга тиешле киң таралган сәбәпләргә геморрой, аналь ярык, фистула, тире үсентеләре, нәҗеснең бераз агып чыгуы яки аны тотып тора алмау, пролапс һәм сөялләр керә. Шулай ук сабыннар, дымлы салфеткалар, хуш исләндергечләр һәм җирле чаралар китереп чыгарган контакт дерматиты, дымлылык һәм сизелми торган нәҗес пычрануы исәпкә алына. Охшаш билгеләр бирүче тире авыруларына псориаз, склерозлаучы лишай һәм хроник гади лишай керә. Инфекцияләр арасында Candida, дерматофитлар, острицалар, корчаңгы һәм җенси юл белән йога торган сәбәпләр бар. Системалы бәйләнешләргә диабет, холестазлы бавыр авыруы, хроник бөер авыруы һәм калкансыман биз бозылулары керә. Дәвамлы, атипик яки җәрәхәтләнгән учаклар булганда, аналь интраэпителиаль неоплазияне яки сөт бизеннән тыш Педжет авыруын кире кагу өчен биопсия кирәк. Бу тикшерүләргә һәм консерватив дәвалауга карамастан көчле симптомнары дәвам иткән бик кечкенә төркем өчен генә инъекция карала; ASCRSның пациентлар өчен күрсәтмәләре дә шул карашта тора.

2023 елгы мета-анализ нәрсә ачыклаган

Иң киң гомумиләштерү — Jia һәм хезмәттәшләренең 2023 елгы бер төркемле мета-анализы; ул 7 тикшеренүне һәм 225 пациентны берләштергән. Бер инъекциядән соң симптомнарның бетүе 76.1 процент тәшкил иткән (95 процент ышаныч интервалы 64.9 дан 87.3 кә кадәр), икенче инъекциядән соң 85.4 процентка җиткән. Хәбәр ителгән ремиссия бер елда 75.3 процент һәм өч елда 77.3 процент булган, биш елда 24.0 процентка төшкән.

Бу саннарны саклык белән аңлатырга кирәк. Берләштерелгән тикшеренүләр — 1979 дан 2019 га кадәр үткәрелгән, техникасы, концентрацияләре һәм бәяләү нәтиҗәләре төрле булган контрольсез серияләр; статистик төрлелек тә югары булган. Озын вакытлы процентлар биш ел дәвамында күзәтелгән бер когортадан алынмаган. Төрле вакыт нокталарына төрле кечкенә тикшеренүләр өлеш керткән, шуңа күрә биш еллык күрсәткечнең ышанычлылыгы чикле. Гадәти өзлегүләр вакытлыча зәңгәр татуировка сыман буялу һәм перианаль өлкәдә сизү кимүе булган; хәбәр ителгән хәлләр арасында целлюлит, гематома, нәҗеснең вакытлыча бераз агып чыгуы, сидек тоткарлану, өстән урнашкан абсцесс һәм сизүнең озакка үзгәрүе бар. Шунысы мөһим: Eusebio һәм хезмәттәшләренең тире некрозы теркәлгән тарихи сериясе (1990) берләштерелгән җиде тикшеренүгә кермәгән, шуңа күрә мета-анализдагы иминлек турында тынычландыргыч сүзләр некроз беркайчан да булмаган дигәнне аңлатмый. Безнең метилен зәңгәренең иминлек профиленә күзәтү бу хәлләрне гомуми контекстта карый.

Иң зур аерым тикшеренү нәрсә ачыклаган

Иң зур аерым тикшеренү — Kim һәм хезмәттәшләренең 2019 елгы проспектив мәгълүматлар базасына ретроспектив күзәтүе. Анал кычытуы белән мөрәҗәгать иткән 362 пациентның 259 ында консерватив дәвалаудан яхшыру булган; дәвалауга бирешми торган көчле симптомнары калган 103 пациентка тире эченә инъекция ясалган. Протоколда 5 mL 1 процентлы метилен зәңгәре башлангыч эремәсе 15 mL 1 процентлы лидокаин белән кушылган; нәтиҗәдә якынча 0.25 процентлы соңгы концентрациядәге 20 mL инъекция катнашмасы иярсыман блокада анестезиясе астында кертелгән. Башлангыч һәм соңгы концентрация арасындагы бу аерма әдәбиятта кабат-кабат очрый: 1 процент дип язылган мәкаләләр еш кына чынлыкта кертелгән сыекландырылган катнашманы түгел, ә башлангыч эремәне тасвирлый.

Алты атнада күзәтелгән 96 пациентның 87 се (90.6 процент) яхшырган дип бәяләнгән. Соңрак сигез пациентка кабат инъекция ясалган, аларның бишесендә яхшыру булган. Өч елда озын вакытлы бәяләү өчен мөмкин булган 62 пациентның 53 е (85.5 процент) яхшырган; башта уңай җавап биргән 53 пациент арасында 4 сендә (7.5 процент) симптомнар кабатланган. Күзәтүдән төшеп калу бу саннарны чикли: башлангыч 103 пациентның нибары 62 се өч еллык мәгълүматка өлеш керткән. Алты атнада 96 пациентның 84 ендә (87.5 процент) зәңгәр татуировка сыман буялу сакланган; гадәттә якынча дүрт атнага ул кечкенә ноктасыман урыннарга кадәр кимегән. Гематома 62 пациентның 6 сында (9.7 процент) барлыкка килгән һәм үзеннән-үзе беткән. Авторлар үз когорталарында нәҗес агып чыгуы, целлюлит, некроз яки абсцесс булмавын хәбәр иткән.

Тикшеренү сыйфаты һәм күзәтү таблицасы

Түбәндәге таблица — бу күзәтүнең төп белешмәсе. Йолдызчык белән билгеләнгән концентрацияләр соңгы катнашма өчен исәпләнгән бәяләмәләр булып тора, чөнки кайбер мәкаләләрдә башлангыч эремәнең концентрациясе генә күрсәтелгән.

Тикшеренү	Дизайн һәм пациентлар	Инъекция протоколы	Күзәтү	Нәтиҗәлелек һәм кабатлану	Тискәре нәтиҗәләр
Wolloch һәм Dintsman, 1979	Очраклар сериясе, n=9	Якынча 10–15 mL 1% эремә, тире астына	3–15 ай	Беренче инъекциядән соң 9 пациентның 8 ендә яхшыру; кабат инъекциядән соң 9 ның 9 ында	Якынча бер көнлек бизгәк, 9 ның 1 ендә
Eusebio, Graham һәм Mody, 1990	Очраклар сериясе, n=23	30 mL га кадәр 0.5% эремә, тире эченә инфильтрация	Җавап биргәннәр 12 атнадан озаграк, кайберләре 9 елга кадәр	23 нең 21 ендә башлангыч тулы яки өлешчә җавап; озаграк күзәтүдә җавап биргән 18 нең 4 сендә (22%) кабатлану	Тиренең бөтен калынлыгы буенча некроз, 23 нең 3 сендә (13%), үле тукыманы алып ташлау таләп ителгән
Farouk һәм Lee, 1997	Проспектив серия, n=6	10 mL 1% башлангыч эремәгә анестетик һәм физиологик эремә кушылган, соңгы концентрация якынча 0.44%*	Медиана 3 ел, аралыгы 2–5	6 ның 5 сендә башта сизелерлек яхшыру; тупланма кабатлану 1 елда якынча 20%, 2 елда 40%, 3 елда 60%	Сидек тоткарлану, өстән урнашкан абсцесс, вакытлыча тотып тора алмау — һәркайсы 6 ның 1 ендә
Botterill һәм Sagar, 2002	Проспектив серия, n=25	5 mL 1% башлангыч эремәгә лигнокаин һәм гидрокортизон кушылган, соңгы концентрация якынча 0.25%*	Медиана 11 ай, аралыгы 2–25	Бер инъекциядән соң 25 нең 16 сында симптомнар юк; кабат инъекциядән соң 25 нең 22 сендә (88%)	Нәҗеснең вакытлыча бераз агып чыгуы, 25 нең 1 ендә, якынча 2 көн
Mentes һәм башкалар, 2004	Проспектив, рандомизациясез, n=30	Якынча 1:1 сыекландырылган 2% башлангыч эремәдән соңгы 1% концентрациядә якынча 15 mL, тире эченә һәм өске тире астына	Күпчелеге өчен 12 ай; 5–24 ай	1 айда 30 ның 24 ендә симптомнар юк; кабат дәвалаудан соң якынча 30 ның 28 ендә; 12 айда 30 ның 23 ендә; кабатлану якынча 28 нең 5 сендә (18%)	Үзеннән-үзе беткән целлюлит, 30 ның 2 сендә (7%)
Sutherland, Faragher һәм Frizelle, 2009	Бер хирургның проспектив сериясе, n=49	10 mL 1% башлангыч эремәгә адреналинлы бупивакаин һәм метилпреднизолон кушылган, соңгы концентрация якынча 0.32%*	Нигездә 4 һәм 8 атна	49 ның 47 сендә (96%) яхшыру; бер инъекциядән соң 49 ның 28 ендә тулысынча бетү, кабат инъекциядән соң 49 ның 32 сендә (65%)	Нәҗесне тотып тору үзгәреше 49 ның 7 сендә (14%), якынча 10 көннән 6 атнага кадәр беткән; борчу тудырган сизү кимүе 49 ның 2 сендә (4%)
Samalavicius һәм башкалар, 2012	Проспектив серия, n=10	15 mL 1% эремә дип күрсәтелгән, тире эченә	Медиана 47 ай, аралыгы 29–60	4 атнага 10 ның 10 ында беткән; озак күзәтүдә 10 ның 8 ендә (80%) кабатлану	Вакытлыча сизү кимүе һәм татуировка сыман буялу; якынча 2 айга кадәр шешү; некроз турында хәбәр ителмәгән
Kim, Kim һәм Lee, 2019	Проспектив мәгълүматлар базасына ретроспектив күзәтү, n=103 дәваланган	5 mL 1% башлангыч эремәгә 15 mL 1% лидокаин кушылган, соңгы концентрация якынча 0.25%*	6 атна (103 нең 96 сы) һәм 3 ел (103 нең 62 се)	6 атнада 96 ның 87 сендә яхшыру (91%); 3 елда 62 нең 53 ендә яхшыру (86%); җавап биргән 53 нең 4 сендә кабатлану (8%)	6 атнада 96 ның 84 ендә татуировка сыман буялу (88%); 62 нең 6 сында гематома (10%); нәҗес агып чыгуы, целлюлит, некроз яки абсцесс юк

Юллар буенча гомуми күренеш бертөрле. Башлангыч җавап гадәттә югары, ә кабатлану бәяләмәләре пациентларның күпме вакыт күзәтелүенә һәм күпмесенең күзәтүдә калуына нык бәйле. Samalavicius башта 100 процент бетүне, ләкин медианасы 47 ай булган күзәтүдә ахыр чиктә 80 процент кабатлануны хәбәр иткән; Kim күзәтүдә калган һәм җавап биргән пациентларда өч елда 8 проценттан ким кабатлануны хәбәр иткән. Кечкенә сайланмалар, кабат инъекцияләр, төрле бәяләү нәтиҗәләре һәм күзәтүдән төшеп калу турыдан-туры чагыштыруны ышанычсыз итә.

Укучы истә тотарга тиешле чикләүләр

Бу процедураны хуплаучы рандомизацияләнгән сынау юк. Югарыдагы һәр нәтиҗәлелек бәяләмәсе контрольсез серияләрдән яки ретроспектив когортадан алынган, шуңа күрә плацебога җавапны, уртача дәрәҗәгә кире кайтуны һәм бер үк вакытта башкарылган гигиена чараларын дәвалау тәэсиреннән аерып булмый. Протоколлар инъекция катламы, күләме, концентрацияне күрсәтү ысулы, анестетик кушылмасы һәм стероид куллану буенча аерыла; димәк, стандартлаштырылган доза юк: башлангыч эремә этикеткаларын түгел, ә соңгы катнашма концентрацияләрен чагыштырыгыз. 6 дан 103 кә кадәр пациентны эченә алган серияләр артык сизгерлек яки системалы реакцияләр кебек сирәк хәлләрнең ешлыгын билгели алмый, ә соң кабатлануны ачыклау өчен күзәтү күпчелек тикшеренүләрдә тулы түгел.

Некроз тарихын ачык итеп әйтергә кирәк. Eusebioның 1990 елгы сериясендә 23 пациентның өчесендә тиренең бөтен калынлыгы буенча некроз барлыкка килгән һәм үле тукыманы алып ташлау таләп ителгән. Шуннан бирле техника күбрәк сыекландырылган соңгы катнашмаларга һәм тирән кертү урынына тире эченә кертүгә таба үзгәргән; соңгы серияләрдә җиңелрәк өзлегүләр хәбәр ителә. Әмма тарихи хәл дәлилләрнең бер өлеше булып кала һәм бу ысулны уйламыйча кулланудан кисәтә.

Системалы дару кисәтүләре дә принципта гамәлдә кала. Хәзерге метилен зәңгәре инъекциясен билгеләү турында мәгълүматта серотонинергик дарулар һәм опиоидлар белән кулланганда үлемгә китерергә мөмкин булган серотонин синдромы турында рамка эчендәге кисәтү бар; анда анафилаксия очраклары күрсәтелә һәм G6PD җитешсезлегендә, шулай ук тиазин буяуларына көчле артык сизгерлектә куллану тыела. Бу кисәтүләр нигездә системалы, вена эченә кулланудан килеп чыга, ә перианаль инъекциядән соң системалы йогынты күләме начар бәяләнгән; шуңа күрә аларны әһәмиятсез дип санарга ярамый. Метилен зәңгәре белән теләсә нинди процедура алдыннан барлык антидепрессантлар, опиоидлар һәм G6PD статусы турында хәбәр итегез.

Моны табиб белән кем тикшерә ала

Кандидатлар төркеме тар: икенчел сәбәпләр эзләнгәннән һәм консерватив чаралар уңышсыз булганнан соң да дәвам иткән идиопатик кычыту. Ул шулкадәр көчле булырга тиеш ки, татуировка сыман буялу, сизү кимүе һәм кечкенә инфекция яки нәҗесне тотып тору бозылуы куркынычы кабул итәрлек компромисс булып санала. Симптомнарның вакыт тәртибен, элекке дәвалауларны даталары белән, аноскопияне һәм булган биопсияләрне дә кертеп тикшерү нәтиҗәләрен, шулай ук даруларның тулы исемлеген алып килегез. Файдалы сораулар безнең метилен зәңгәре турында табибка бирелә торган сораулар язмасында тупланган. Диагностик тикшерүне үткәрми торган белгечтән инъекция ясатмагыз һәм беркайчан да үз-үзегезгә инъекция ясарга тырышмагыз.