Artikulo
Methylene blue para sa patuloy na pruritus ani: ebidensya at mga limitasyon
Isipin ang isang pasyenteng ilang buwan nang sumusubok ng mga kremang panangga sa balat, gamot laban sa fungi, pamahid na steroid, at pagbabago sa kalinisan, ngunit patuloy pa rin ang pangangati sa puwit tuwing gabi. Binanggit ng isang siruhanong colorectal ang pag-iniksyon ng asul na tina sa balat sa paligid ng butas ng puwit. Iniisip ng karamihan sa mga mambabasa ang isang likidong nagpapaginhawa na bumabalot sa balat, na parang isa pang kremang ipinapahid ngunit ipinapasok gamit ang karayom. Iba ang konseptong pinagbabatayan ng pamamaraang tinatalakay. Pinipinsala nito ang maliliit na dulo ng mga nerbiyong pandama sa dermis upang putulin ang siklo ng pangangati at pagkamot, at ang ebidensyang sumusuporta rito ay isang maliit na pangkat ng mga serye ng kasong pangsiruhiko na walang kontrol na grupo at may hindi pantay-pantay na pagsubaybay.
Sinusuri ng artikulong ito ang mga pag-aaral na iyon. Tinatalakay nito kung ano ang kasama sa pamamaraang isinasagawa ng espesyalista, anong mga sanhi ang kailangang maalis sa mga posibilidad bago tawaging idiopathic ang pangangati, ano ang iniulat ng dalawang pangunahing sanggunian, at saan nagkukulang ang ebidensya. Para sa karagdagang kaalaman tungkol sa mismong compound, tingnan kung paano kumikilos ang methylene blue sa antas ng selula, at para sa mas malawak na talaan ng mga awtorisado at sinisiyasat na gamit sa medisina.
Isang pamamaraan, hindi isang krema
Ang pag-iniksyon ng methylene blue sa dermis o kaagad sa ilalim ng balat para sa idiopathic na pruritus ani na hindi tumutugon sa paggamot ay isang invasive na pamamaraang isinasagawa ng clinician. Sa mga nailathalang protokol, inilalagay ang pinalabnaw na methylene blue sa loob ng dermis ng apektadong balat sa paligid ng butas ng puwit sa mga kondisyong isteril, karaniwang may lokal na pampamanhid o regional block at nakadapa ang pasyente. Ang nilalayong mekanismo ay kemikal na pagsira sa mabababaw na dulo ng mga nerbiyong pandama. Inilalarawan ng American Society of Colon and Rectal Surgeons ang pag-iniksyon sa loob at sa ilalim ng apektadong balat at nagbababala na ang paglalagay nang masyadong malapit sa ibabaw ay may panganib ng pagkasira o pag-ulser ng balat.
Mahalaga ang tatlong pagkakaiba. Una, ang methylene blue na ipinapahid sa ibabaw ng balat ay hindi ang interbensyong sinuri ng mga pag-aaral na ito, at walang maihahambing na ebidensyang nagpapakitang maaari itong ipalit sa intradermal na pamamaraan. Ikalawa, hindi maaaring ipalagay mula sa mga nailathalang protokol na angkop ang sariling pag-iniksyon. Ang pagkontrol sa lalim ang salik na kritikal sa kaligtasan: kapag masyadong mababaw, may panganib ng pag-ulser at nekrosis; kapag masyadong malalim o hindi isteril ang pamamaraan, may panganib ng abscess at pinsala sa mga estruktura ng katawan. Ikatlo, ang komersyal na methylene blue injection na ibinebenta sa United States ay may aprubadong indikasyon para sa paggamot sa nakuhang methemoglobinemia sa pamamagitan ng ugat, kaya ang intradermal na paggamit sa paligid ng butas ng puwit ay off-label. Dapat ding suriin ng mga mambabasang umiinom ng mga gamot na serotonergic ang mga babala tungkol sa serotonin syndrome at interaksiyon ng mga gamot, na tatalakayin pa sa ibaba.
Tukuyin muna ang sanhi: may pinagmumulan ang karamihan ng pangangati
Ang pruritus ani ay tumutukoy sa isang sintomas, hindi sa iisang sakit. Inuuri ng mga gabay ang mga sekundaryong sanhi bilang anorectal, dermatologic, nakahahawa, sistemiko, dulot ng iritasyon, at psychogenic, at inirerekomenda nila ang pagkuha ng kasaysayang medikal, pagsusuri sa anus at tumbong gamit ang anoscopy, at mga pagsusuring nakatuon sa pinaghihinalaang sanhi bago gamitin ang katawagang idiopathic. Inilalahad ng mga pamantayan sa praktika ng Italian Society of Colorectal Surgery ang pagsusuring ito, kabilang ang pagkuha ng sample gamit ang pamunas o pagkayod, mga pagsusuri sa laboratoryo, patch testing, at biopsy na pinipili batay sa mga natuklasan.
Kabilang sa mga karaniwang sanhi na kailangang maalis sa mga posibilidad ang almoranas, bitak, fistula, skin tags, pagtagas o kawalan ng kontrol sa dumi, prolapse, at kulugo, pati contact dermatitis mula sa mga sabon, pamunas, pabango, at produktong ipinapahid, gayundin ang pagkabasa at hindi nakikitang kontaminasyon ng dumi. Kabilang sa mga kondisyon sa balat na may kahawig na sintomas ang psoriasis, lichen sclerosus, at lichen simplex chronicus. Kabilang sa mga impeksiyon ang Candida, dermatophytes, pinworm, scabies, at mga sanhi na naipapasa sa pakikipagtalik. Kabilang sa mga kaugnay na sistemikong kondisyon ang diabetes, cholestatic na sakit sa atay, talamak na sakit sa bato, at mga karamdaman sa thyroid. Ang mga sugat na nagpapatuloy, hindi pangkaraniwan, o may ulser ay nangangailangan ng biopsy upang maalis sa mga posibilidad ang anal intraepithelial neoplasia o extramammary Paget disease. Tanging ang napakaliit na pangkat na may patuloy at matinding sintomas sa kabila ng ganitong pagsusuri at konserbatibong pangangalaga ang isinasaalang-alang para sa iniksyon, na siya ring posisyon ng gabay ng ASCRS para sa mga pasyente.
Ano ang natuklasan ng meta-analysis noong 2023
Ang pinakamalawak na sintesis ay isang single-arm na meta-analysis noong 2023 nina Jia at mga kasamahan, na pinagsama ang 7 pag-aaral at 225 pasyente. Ang pagkawala ng sintomas matapos ang isang iniksyon ay 76.1 percent (95 percent CI 64.9 hanggang 87.3), na tumaas sa 85.4 percent matapos ang ikalawang iniksyon. Ang iniulat na paghupa ng sintomas ay 75.3 percent sa isang taon at 77.3 percent sa tatlong taon, na bumaba sa 24.0 percent sa limang taon.
Kailangang maingat na unawain ang mga bilang na iyon. Ang mga pinagsamang pag-aaral ay mga seryeng walang kontrol na grupo mula 1979 hanggang 2019 na may magkakaibang pamamaraan, konsentrasyon, at sukatan ng kinalabasan, at mataas ang estadistikal na pagkakaiba-iba. Ang mga pangmatagalang porsiyento ay hindi nagmula sa iisang pangkat na sinubaybayan nang limang taon. Iba't ibang maliliit na pag-aaral ang nag-ambag sa magkakaibang panahon ng pagsusuri, kaya mahina ang katiyakan ng bilang sa limang taon. Karaniwang mga komplikasyon ang pansamantalang asul na pagmamarka sa balat na parang tattoo at pamamanhid sa paligid ng butas ng puwit, at kabilang sa mga iniulat na pangyayari ang cellulitis, hematoma, pansamantalang pagtagas ng dumi, pagpigil ng ihi, mababaw na abscess, at matagal na pagbabago sa pandama. Kapansin-pansing hindi kabilang sa pitong pinagsamang pag-aaral ang makasaysayang serye ng nekrosis ng balat nina Eusebio at mga kasamahan (1990), kaya ang pananalitang nagbibigay-katiyakan tungkol sa kaligtasan sa meta-analysis ay hindi nangangahulugang hindi kailanman nagkaroon ng nekrosis. Inilalagay ng aming buod ng profile ng kaligtasan ng methylene blue ang mga pangyayaring ito sa wastong konteksto.
Ano ang natuklasan ng pinakamalaking indibidwal na pag-aaral
Ang pinakamalaking indibidwal na pag-aaral ay isang retrospektibong pagsusuri noong 2019 ng isang prospektibong database nina Kim at mga kasamahan. Sa 362 pasyenteng nagpatingin dahil sa pangangati sa puwit, 259 ang bumuti sa konserbatibong paggamot, kaya 103 na may matinding sintomas na hindi tumutugon sa paggamot ang ginamot sa pamamagitan ng intradermal na iniksyon. Pinaghalo sa protokol ang 5 mL ng 1 percent na stock solution ng methylene blue at 15 mL ng 1 percent na lidocaine, na nagbigay ng 20 mL na timplang ituturok na may humigit-kumulang 0.25 percent na pinal na konsentrasyon, at itinurok habang nakapailalim sa saddle block anesthesia. Paulit-ulit sa mga pag-aaral ang pagkakaibang ito sa pagitan ng stock at pinal na konsentrasyon: madalas na ang mga papel na nagsasabing 1 percent ay tumutukoy sa stock solution, hindi sa pinalabnaw na timplang aktuwal na itinurok.
Sa anim na linggo, 87 sa 96 pasyenteng nasubaybayan (90.6 percent) ang inuri bilang bumuti. Kalaunan, walong pasyente ang muling naturukan, at lima ang bumuti. Sa tatlong taon, 53 sa 62 pasyenteng nasuri para sa pangmatagalang pagtatasa (85.5 percent) ang bumuti, at sa 53 na unang tumugon sa paggamot, 4 (7.5 percent) ang nagkaroon ng pag-ulit. Nililimitahan ng pagkawala ng mga kalahok sa pagsubaybay ang mga bilang na ito: 62 lamang sa orihinal na 103 ang nag-ambag ng datos sa tatlong taon. Nanatili ang asul na pagmamarka na parang tattoo sa 84 sa 96 (87.5 percent) sa anim na linggo, na karaniwang kumukupas hanggang sa maliliit na tuldok pagsapit ng humigit-kumulang apat na linggo. Nagkaroon ng hematoma sa 6 sa 62 (9.7 percent) at kusang nawala ito. Walang iniulat ang mga may-akda na pagtagas ng dumi, cellulitis, nekrosis, o abscess sa kanilang pangkat.
Talahanayan ng kalidad ng pag-aaral at pagsubaybay
Ang talahanayan sa ibaba ang pangunahing sanggunian para sa pagsusuring ito. Ang mga konsentrasyong may asterisk ay mga pagtataya ng pinal na timpla, dahil stock solution lamang ang iniulat na konsentrasyon sa ilang papel.
| Pag-aaral | Disenyo at mga pasyente | Protokol ng iniksyon | Pagsubaybay | Bisa at pag-ulit | Masasamang kinalabasan |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch at Dintsman, 1979 | Serye ng kaso, n=9 | Humigit-kumulang 10 hanggang 15 mL ng 1% na solusyon, sa ilalim ng balat | 3 hanggang 15 buwan | 8 sa 9 ang bumuti matapos ang unang iniksyon; 9 sa 9 matapos ulitin | Lagnat nang humigit-kumulang isang araw, 1 sa 9 |
| Eusebio, Graham, at Mody, 1990 | Serye ng kaso, n=23 | Hanggang 30 mL ng 0.5% na solusyon, pagpasok sa loob ng balat | Mga tumugon sa paggamot lampas 12 linggo, ang ilan hanggang 9 taon | 21 sa 23 ang unang nagkaroon ng kumpleto o bahagyang tugon; pag-ulit sa 4 sa 18 na tumugon (22%) sa mas mahabang pagsubaybay | Nekrosis sa buong kapal ng balat, 3 sa 23 (13%), na nangangailangan ng debridement |
| Farouk at Lee, 1997 | Prospektibong serye, n=6 | 10 mL na 1% stock solution kasama ang pampamanhid at saline, humigit-kumulang 0.44% ang pinal na konsentrasyon* | Median na 3 taon, saklaw na 2 hanggang 5 | 5 sa 6 ang unang nagkaroon ng malaking pagbuti; pinagsama-samang pag-ulit na humigit-kumulang 20% sa 1 taon, 40% sa 2 taon, 60% sa 3 taon | Pagpigil ng ihi, mababaw na abscess, pansamantalang kawalan ng kontrol sa pagdumi, tig-1 sa 6 |
| Botterill at Sagar, 2002 | Prospektibong serye, n=25 | 5 mL na 1% stock solution kasama ang lignocaine at hydrocortisone, humigit-kumulang 0.25% ang pinal na konsentrasyon* | Median na 11 buwan, saklaw na 2 hanggang 25 | 16 sa 25 ang walang sintomas matapos ang isang iniksyon; 22 sa 25 (88%) matapos ulitin | Pansamantalang pagtagas ng dumi, 1 sa 25, humigit-kumulang 2 araw |
| Mentes et al., 2004 | Prospektibo na walang random na pagtatalaga, n=30 | Humigit-kumulang 15 mL sa 1% na pinal na konsentrasyon, mula sa 2% stock solution na pinalabnaw nang humigit-kumulang 1:1, sa loob ng balat at mababaw na bahagi sa ilalim ng balat | 12 buwan para sa karamihan; 5 hanggang 24 buwan | 24 sa 30 ang walang sintomas sa 1 buwan; humigit-kumulang 28 sa 30 matapos muling gamutin; 23 sa 30 sa 12 buwan; pag-ulit sa humigit-kumulang 5 sa 28 (18%) | Cellulitis na kusang humupa, 2 sa 30 (7%) |
| Sutherland, Faragher, at Frizelle, 2009 | Prospektibong serye ng iisang siruhano, n=49 | 10 mL na 1% stock solution kasama ang bupivacaine na may adrenaline at methylprednisolone, humigit-kumulang 0.32% ang pinal na konsentrasyon* | Pangunahin sa 4 at 8 linggo | Pagbuti sa 47 sa 49 (96%); ganap na pagkawala ng sintomas sa 28 sa 49 matapos ang isang iniksyon, 32 sa 49 (65%) matapos ulitin | Pagbabago sa kontrol sa pagdumi sa 7 sa 49 (14%), na nawala sa loob ng humigit-kumulang 10 araw hanggang 6 na linggo; nakababalisang pagbawas ng pandama sa 2 sa 49 (4%) |
| Samalavicius et al., 2012 | Prospektibong serye, n=10 | Iniulat na 15 mL ng 1% na solusyon, intradermal | Median na 47 buwan, saklaw na 29 hanggang 60 | Nawala ang sintomas ng 10 sa 10 pagsapit ng 4 na linggo; pag-ulit sa 8 sa 10 (80%) sa mahabang pagmamasid | Pansamantalang pamamanhid at pagmamarka na parang tattoo; pamamaga nang hanggang humigit-kumulang 2 buwan; walang iniulat na nekrosis |
| Kim, Kim, at Lee, 2019 | Retrospektibong pagsusuri ng prospektibong database, n=103 ang ginamot | 5 mL na 1% stock solution kasama ang 15 mL na 1% lidocaine, humigit-kumulang 0.25% ang pinal na konsentrasyon* | 6 na linggo (96 sa 103) at 3 taon (62 sa 103) | 87 sa 96 ang bumuti sa 6 na linggo (91%); 53 sa 62 ang bumuti sa 3 taon (86%); pag-ulit sa 4 sa 53 na tumugon (8%) | Pagmamarka na parang tattoo sa 84 sa 96 sa 6 na linggo (88%); hematoma sa 6 sa 62 (10%); walang pagtagas ng dumi, cellulitis, nekrosis, o abscess |
Magkakatulad ang padron sa mga hanay. Karaniwang mataas ang maagang tugon, samantalang ang mga pagtataya ng pag-ulit ay lubhang nakadepende sa tagal ng pagmamasid sa mga pasyente at sa dami ng nananatili sa pagsubaybay. Iniulat ni Samalavicius ang 100 percent na maagang pagkawala ng sintomas ngunit 80 percent na pag-ulit kalaunan sa median na 47 buwan; iniulat ni Kim ang mas mababa sa 8 percent na pag-ulit sa tatlong taon sa mga tumugon na nanatili sa pagsubaybay. Dahil sa maliliit na bilang ng kalahok, paulit-ulit na iniksyon, magkakaibang sukatan ng kinalabasan, at pagkawala ng mga kalahok sa pagsubaybay, hindi maaasahan ang direktang paghahambing.
Mga limitasyong dapat tandaan ng mambabasa
Walang pagsubok na may random na pagtatalaga ang sumusuporta sa pamamaraang ito. Bawat pagtataya ng bisa sa itaas ay nagmula sa mga seryeng walang kontrol na grupo o sa isang retrospektibong pangkat, kaya hindi maihihiwalay sa epekto ng paggamot ang tugon sa placebo, pagbabalik tungo sa karaniwang antas, at kasabay na mga hakbang sa kalinisan. Nagkakaiba ang mga protokol sa antas ng tisyu kung saan iniiniksyon, dami, pag-uulat ng konsentrasyon, paghahalo ng pampamanhid, at paggamit ng steroid, kaya walang istandardisadong dosis: ihambing ang mga konsentrasyon ng pinal na timpla, hindi ang mga label ng stock solution. Hindi matutukoy ng mga serye ng 6 hanggang 103 pasyente ang dalas ng mga bihirang pangyayari tulad ng hypersensitivity o mga sistemikong reaksiyon, at hindi kumpleto sa karamihan ng mga pag-aaral ang pagsubaybay para sa pag-ulit sa mas huling panahon.
Dapat malinaw na ilahad ang kasaysayan ng nekrosis. Tatlo sa 23 pasyente sa serye ni Eusebio noong 1990 ang nagkaroon ng nekrosis sa buong kapal ng balat na nangailangan ng debridement. Mula noon, lumipat ang pamamaraan tungo sa mas malabnaw na mga pinal na timpla at paglalagay sa dermis sa halip na sa mas malalim na bahagi, at mas banayad na mga komplikasyon ang iniulat ng mga sumunod na serye, ngunit bahagi ng tala ang makasaysayang pangyayaring iyon at nagsisilbi itong babala laban sa basta-bastang paggamit.
May kaugnayan din sa prinsipyo ang mga sistemikong babala tungkol sa gamot. Ang kasalukuyang impormasyon sa pagrereseta ng methylene blue injection ay may babalang nakakahon tungkol sa posibleng nakamamatay na serotonin syndrome kapag ginamit kasama ng mga gamot na serotonergic at opioid, naglilista ng mga ulat ng anaphylaxis, at nagbabawal ng paggamit sa kakulangan ng G6PD at matinding hypersensitivity sa mga tinang thiazine. Ang mga babalang ito ay pangunahing nagmula sa sistemikong paggamit sa pamamagitan ng ugat, at hindi pa maayos na nasusukat ang sistemikong pagkakalantad matapos ang pag-iniksyon sa paligid ng butas ng puwit, kaya hindi maaaring ipalagay na wala silang kaugnayan. Ipaalam ang lahat ng antidepressant, opioid, at kalagayan ng G6PD bago ang anumang pamamaraang gumagamit ng methylene blue.
Sino ang maaaring tumalakay nito sa isang clinician
Limitado ang mga maaaring maging kandidato: mga may idiopathic na pangangating nagpapatuloy matapos hanapin ang mga sekundaryong sanhi at mabigo ang mga konserbatibong hakbang, at sapat ang tindi upang maging katanggap-tanggap na kapalit ang pagmamarka na parang tattoo, pamamanhid, at maliit na panganib ng impeksiyon o problema sa kontrol sa pagdumi. Magdala ng tala ng takbo ng mga sintomas, mga naunang paggamot kasama ang mga petsa, mga ulat ng pagsusuri kabilang ang anoscopy at anumang biopsy, at kumpletong listahan ng gamot. Nakalap ang mga kapaki-pakinabang na panimulang tanong sa aming mga tanong na maaaring itanong sa isang clinician tungkol sa methylene blue. Huwag magpaturok sa isang tagapagbigay ng paggamot na nilalaktawan ang pagsusuri upang matukoy ang sanhi, at huwag kailanman subukang turukan ang sarili.