Makala
Dowamly pruritus ani üçin metilen gögi: subutnamalar we çäklendirmeler
Bir näsagyň birnäçe aýlap gorag kremlerini, kömeleklere garşy serişdeleri, steroid melhemlerini ulanyp, arassaçylyk endiklerini üýtgedendigini, emma her gije anal gijilewügiň dowam edýändigini göz öňüne getiriň. Kolorektal hirurg anusyň töweregindäki derä gök boýag sanjymyny agzaýar. Okyjylaryň köpüsi muny iňňe arkaly berilýän başga bir krem ýaly, deriniň üstüni örtýän köşeşdiriji suwuklyk hökmünde göz öňüne getirýär. Ara alnyp maslahatlaşylýan amal başga ýörelgä esaslanýar. Ol gijilewük–gaşamak aýlawyny kesmek üçin dermadaky ownuk duýujy nerw uçlaryny zeperleýär. Munuň subutnamalary bolsa gözegçilik topary bolmadyk, gözegçilik möhletleri deň bolmadyk az sanly hirurgiki kliniki ýagdaýlar tapgyryndan ybaratdyr.
Bu makala şol ylmy edebiýatlara syn berýär. Onda hünärmeniň ýerine ýetirýän amalynyň nämeleri öz içine alýandygy, gijilewüge idiopatik diýmezden öň nämeleri aradan aýyrmalydygy, iki esasy çeşmäniň näme habar berýändigi we subutnamalaryň nirede ýeterlik däldigi ara alnyp maslahatlaşylýar. Birleşmäniň özi barada maglumat almak üçin metilen gögüniň öýjük derejesinde nähili täsir edýändigine serediň; has giň sanaw üçin bolsa rugsat berlen we barlag astyndaky lukmançylyk ulanylyşlaryna serediň.
Krem däl, lukmançylyk amaly
Bejergä durnukly idiopatik pruritus ani üçin metilen gögüni deriniň içine ýa-da derrew deriniň aşagyna sanjym etmek lukman tarapyndan ýerine ýetirilýän inwaziw amaldyr. Neşir edilen teswirnamalarda suwuklandyrylan metilen gögi steril şertlerde anusyň töweregindäki zeper ýeten deriniň dermasyna girizilýär. Adatça ýerli anesteziýa ýa-da sebit blokadasy ulanylýar, näsag bolsa ýüzüni aşak edip ýatýar. Göz öňünde tutulýan mehanizm ýüzleý duýujy nerw uçlarynyň himiki ablasiýasydyr. Amerikanyň ýogyn we göni içege hirurglary jemgyýeti zeper ýeten deriniň içine we aşagyna sanjymy beýan edýär hem-de sanjymyň deriniň ýüzüne aşa ýakyn edilmeginiň deriniň zaýalanmagyna ýa-da ýaralanmagyna getirip biljekdigini duýdurýar.
Üç tapawut möhümdir. Birinjiden, deriniň ýüzüne ýerli ulanylýan metilen gögi bu barlaglarda bahalandyrylan bejergi däldir we onuň deriniň içine edilýän amalyň ornuny tutýandygyny görkezýän deňeşdirip boljak subutnama ýok. Ikinjiden, neşir edilen teswirnamalar özüňe sanjym etmegi esaslandyrmaýar. Çuňluga gözegçilik etmek howpsuzlyk üçin aýgytlaýjy üýtgeýjidir: aşa ýüzleý sanjym ýaralanma we nekroz howpuny, aşa çuň sanjym ýa-da steril däl usul bolsa absses we anatomiki şikes howpuny döredýär. Üçünjiden, ABŞ-da satylýan metilen gögi sanjymynyň bellige alnan görkezmesi gazanylan metgemoglobinemiýany wena içine girizmek arkaly bejermekdir. Şonuň üçin ony anusyň töweregindäki deriniň içine ulanmak tassyklanan görkezmeden daşardadyr. Serotonergik dermanlary kabul edýän okyjylar aşakda has giňişleýin ara alnyp maslahatlaşylýan serotonin sindromy we dermanlaryň özara täsiri baradaky duýduryşlary hem gözden geçirmelidir.
Ilki sebäbini anyklaň: gijilewügiň köpüsiniň sebäbi bar
Pruritus ani aýratyn bir keseli däl-de, alamaty aňladýar. Gollanmalar ikilenji sebäpleri anorektal, dermatologik, ýokanç, ulgamlaýyn, gyjyndyryjy we psihogen toparlara bölýär. Şeýle hem idiopatik diýmezden öň näsagyň kesel taryhyny öwrenmegi, anoskopiýa bilen anorektal barlagy we maksatly synaglary maslahat berýär. Italiýanyň kolorektal hirurgiýa jemgyýetiniň amaly görkezmeleri bu anyklaýyş barlaglaryny beýan edýär; olar tapyndylara görä saýlanylýan çalgy ýa-da gyrma nusgalaryny, laboratoriýa synaglaryny, deri ýama synaglaryny we biopsiýany öz içine alýar.
Aradan aýrylmaly giňden duş gelýän sebäplere gemorroý, çat açylma, fistula, deri ösüntgileri, täretiň syzmagy ýa-da saklap bilmezlik, prolaps we siňňiller girýär. Şeýle hem sabynlardan, çygly süpürgiçlerden, hoşboý ysly maddalardan we ýerli ulanylýan önümlerden döreýän kontakt dermatiti, çyglylyk we göze görünmeýän täret hapalanmasy hem göz öňünde tutulmalydyr. Meňzeş alamatlary döredýän deri kesellerine psoriaz, sklerozlaşdyryjy lişen we dowamly ýönekeý lişen girýär. Ýokanç sebäplere Candida, dermatofitler, bizguýruk gurçuk, gotur we jynsy ýol bilen geçýän sebäpler girýär. Ulgamlaýyn baglanyşyklar süýji keselini, holestatik bagyr keselini, dowamly böwrek keselini we galkan şekilli mäziň bozulmalaryny öz içine alýar. Dowamly, adaty däl ýa-da ýaralanan ojaklarda anal intraepitelial neoplaziýany ýa-da süýt mäzinden daşarda ýüze çykýan Paget keselini aradan aýyrmak üçin biopsiýa gerekdir. Sanjym diňe bu barlaglara we konserwatiw bejergä garamazdan güýçli, dowamly alamatlary saklanýan örän kiçi topar üçin göz öňünde tutulýar. ASCRS-iň näsaglar üçin gollanmasy hem şu garaýşy goldaýar.
2023-nji ýylyň meta-analizi nämäni ýüze çykardy
Iň giň jemleýji seljerme Jia we kärdeşleriniň 2023-nji ýylda geçiren bir toparly meta-analizidir. Ol 7 barlagy we 225 näsagy birleşdirdi. Bir sanjymdan soň alamatlaryň doly aýrylmagy 76.1 göterim boldy (95 göterim ynam aralygy 64.9-dan 87.3-e çenli), ikinji sanjymdan soň bolsa 85.4 göterime ýetdi. Habar berlen remissiýa bir ýylda 75.3 göterim, üç ýylda 77.3 göterim bolup, bäş ýylda 24.0 göterime düşdi.
Bu sanlary seresaply düşündirmek gerek. Birleşdirilen barlaglar 1979-dan 2019-a çenli döwri öz içine alýan, usullary, konsentrasiýalary we netijäni bahalandyrmak ölçegleri dürli bolan gözegçilik toparsyz tapgyrlardy; statistik birmeňzeşsizlik hem ýokarydy. Uzak möhletli göterimler bäş ýyllap gözegçilik edilen ýeke-täk kohortdan alynmady. Dürli kiçi barlaglar dürli wagt nokatlarynda maglumat berdi, şonuň üçin bäş ýyllyk görkezijiniň ygtybarlylygy çäklidir. Adaty gaýraüzülmeler wagtlaýyn gök reňklenme we anusyň töweregindäki duýgurlygyň ýitmegi boldy. Habar berlen beýleki ýagdaýlara sellýulit, gematoma, täretiň wagtlaýyn syzmagy, peşewiň saklanmagy, ýüzleý absses we duýgurlygyň uzak wagtlap üýtgemegi girýär. Möhüm ýagdaý: Eusebio we kärdeşleriniň deri nekrozy baradaky taryhy tapgyry (1990) birleşdirilen ýedi barlagyň arasynda ýokdy. Şonuň üçin meta-analizdäki howpsuzlyk barada ynjalykdyrýan sözler nekrozyň hiç wagt ýüze çykmandygyny aňlatmaýar. Biziň metilen gögüniň howpsuzlyk häsiýetnamasynyň jemlemesi bu ýagdaýlary umumy kontekstde düşündirýär.
Iň uly aýratyn barlag nämäni ýüze çykardy
Iň uly aýratyn barlag Kim we kärdeşleriniň 2019-njy ýylda prospektiw maglumatlar binýadyna geçiren retrospektiw synydyr. Anal gijilewük bilen ýüz tutan 362 näsagyň 259-sy konserwatiw bejergiden soň gowulaşdy. Güýçli, bejergä durnukly alamatlary galan 103 näsaga deriniň içine sanjym edildi. Teswirnamada 5 mL 1 göterimli metilen gögüniň başlangyç ergini 15 mL 1 göterimli lidokain bilen garyşdyryldy. Şeýlelikde, ahyrky konsentrasiýasy takmynan 0.25 göterim bolan 20 mL sanjym garyndysy eýer görnüşli blokada anesteziýasynyň astynda girizildi. Başlangyç we ahyrky konsentrasiýanyň bu tapawudy ylmy edebiýatlarda ýygy-ýygydan duş gelýär: 1 göterim diýýän makalalar köplenç hakykatda sanjylan suwuklandyrylan garyndyny däl-de, başlangyç ergini beýan edýär.
Alty hepdede gözegçilik edilen 96 näsagyň 87-si (90.6 göterim) gowulaşan hökmünde hasaba alyndy. Soňra sekiz näsaga gaýtadan sanjym edildi, olaryň bäşisinde gowulaşma boldy. Üç ýylda uzak möhletli bahalandyrma üçin elýeterli bolan 62 näsagyň 53-si (85.5 göterim) gowulaşdy; ilkibaşda bejergä jogap beren 53 näsagyň 4-sinde (7.5 göterim) gaýtalanma ýüze çykdy. Gözegçilikden çykmalar bu sanlaryň düşündirilişini çäklendirýär: başlangyç 103 näsagyň diňe 62-si üç ýyllyk maglumatlara goşant goşdy. Alty hepdede 96 näsagyň 84-sinde (87.5 göterim) gök reňklenme saklanyp galdy; adatça ol takmynan dört hepdäniň dowamynda solup, ownuk nokat görnüşli ýerler bilen çäklendi. 62 näsagyň 6-synda (9.7 göterim) gematoma ýüze çykdy we öz-özünden aýryldy. Awtorlar öz kohortynda täretiň syzmagynyň, sellýulitiň, nekrozyň ýa-da abssesiň bolmandygyny habar berdiler.
Barlaglaryň hili we gözegçilik möhletleri baradaky tablisa
Aşakdaky tablisa bu synyň esasy maglumat çeşmesidir. Ýyldyzjyk bilen bellenen konsentrasiýalar ahyrky garyndynyň takmynan bahalarydyr, sebäbi birnäçe makalada diňe başlangyç erginiň konsentrasiýasy görkezilipdir.
| Barlag | Gurluşy we näsaglar | Sanjym teswirnamasy | Gözegçilik möhleti | Netijelilik we gaýtalanma | Ýaramaz netijeler |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch we Dintsman, 1979 | Kliniki ýagdaýlar tapgyry, n=9 | Takmynan 10-dan 15 mL-e çenli 1% ergin, deriniň aşagyna | 3-den 15 aýa çenli | Ilkinji sanjymdan soň 9 näsagyň 8-si gowulaşdy; gaýtalanandan soň 9 näsagyň 9-sy | Takmynan bir gün dowam eden gyzgynlama, 9 näsagyň 1-sinde |
| Eusebio, Graham we Mody, 1990 | Kliniki ýagdaýlar tapgyry, n=23 | 30 mL-e çenli 0.5% ergin, deriniň içine infiltrasiýa | Bejergä jogap berenlerde 12 hepdeden köp, käbirlerinde 9 ýyla çenli | Ilkibaşda 23 näsagyň 21-sinde doly ýa-da bölekleýin jogap; has uzak gözegçilikde jogap beren 18 näsagyň 4-sinde (22%) gaýtalanma | Deriniň tutuş galyňlygyny gurşap alan nekroz, 23 näsagyň 3-sinde (13%), ölen dokumalaryň hirurgiki aýrylmagyny talap etdi |
| Farouk we Lee, 1997 | Prospektiw tapgyr, n=6 | 10 mL 1% başlangyç ergin, üstüne anestezik we fiziologik duz ergini, ahyrky konsentrasiýa takmynan 0.44%* | Medianasy 3 ýyl, aralyk 2-den 5-e çenli | 6 näsagyň 5-sinde ilkibaşda ep-esli gowulaşma; jemlenen gaýtalanma 1 ýylda takmynan 20%, 2 ýylda 40%, 3 ýylda 60% | Peşewiň saklanmagy, ýüzleý absses, wagtlaýyn saklap bilmezlik, hersi 6 näsagyň 1-sinde |
| Botterill we Sagar, 2002 | Prospektiw tapgyr, n=25 | 5 mL 1% başlangyç ergin, üstüne lignokain we gidrokortizon, ahyrky konsentrasiýa takmynan 0.25%* | Medianasy 11 aý, aralyk 2-den 25-e çenli | Bir sanjymdan soň 25 näsagyň 16-synda alamatlar ýok; gaýtalanandan soň 25 näsagyň 22-sinde (88%) | Täret syzmagynyň wagtlaýyn ýüze çykmagy, 25 näsagyň 1-sinde, takmynan 2 gün |
| Mentes we beýlekiler, 2004 | Prospektiw, randomizasiýa edilmedik, n=30 | Takmynan 1:1 suwuklandyrylan 2% başlangyç erginden, ahyrky konsentrasiýasy 1% bolan takmynan 15 mL, deriniň içine we ýüzleý deri astyna | Köpüsinde 12 aý; 5-den 24 aýa çenli | 1 aýda 30 näsagyň 24-sinde alamatlar ýok; gaýtadan bejergiden soň takmynan 30 näsagyň 28-sinde; 12 aýda 30 näsagyň 23-sinde; gaýtalanma takmynan 28 näsagyň 5-sinde (18%) | Öz-özünden aýrylan sellýulit, 30 näsagyň 2-sinde (7%) |
| Sutherland, Faragher we Frizelle, 2009 | Bir hirurgyň prospektiw tapgyry, n=49 | 10 mL 1% başlangyç ergin, üstüne adrenalinli bupiwakain we metilprednizolon, ahyrky konsentrasiýa takmynan 0.32%* | Esasan 4 we 8 hepde | 49 näsagyň 47-sinde (96%) gowulaşma; bir sanjymdan soň 49 näsagyň 28-sinde doly aýrylma, gaýtalanandan soň 49 näsagyň 32-sinde (65%) | Täret saklamak ukybynyň üýtgemegi 49 näsagyň 7-sinde (14%), takmynan 10 günden 6 hepdä çenli döwürde aýryldy; biynjalyk edýän duýgurlyk peselmesi 49 näsagyň 2-sinde (4%) |
| Samalavicius we beýlekiler, 2012 | Prospektiw tapgyr, n=10 | 15 mL 1% ergin diýlip habar berildi, deriniň içine | Medianasy 47 aý, aralyk 29-dan 60-a çenli | 4 hepdä çenli 10 näsagyň 10-synda aýryldy; uzak gözegçilikde 10 näsagyň 8-sinde (80%) gaýtalanma | Wagtlaýyn duýgurlyk ýitmesi we reňklenme; takmynan 2 aýa çenli çişme; nekroz habar berilmedi |
| Kim, Kim we Lee, 2019 | Prospektiw maglumatlar binýadynyň retrospektiw syny, bejergi alan n=103 | 5 mL 1% başlangyç ergin, üstüne 15 mL 1% lidokain, ahyrky konsentrasiýa takmynan 0.25%* | 6 hepde (103 näsagyň 96-sy) we 3 ýyl (103 näsagyň 62-si) | 6 hepdede 96 näsagyň 87-si gowulaşdy (91%); 3 ýylda 62 näsagyň 53-si gowulaşdy (86%); bejergä jogap beren 53 näsagyň 4-sinde (8%) gaýtalanma | 6 hepdede 96 näsagyň 84-sinde reňklenme (88%); 62 näsagyň 6-synda gematoma (10%); täret syzmagy, sellýulit, nekroz ýa-da absses ýok |
Setirleriň ählisinde umumy meýil birmeňzeşdir. Irki jogap adatça ýokary bolýar, gaýtalanma baradaky bahalar bolsa näsaglara näçe wagt gözegçilik edilýändigine we näçesiniň gözegçilikde galýandygyna güýçli baglydyr. Samalavicius irki döwürde 100 göterim doly aýrylma, ýöne medianasy 47 aý bolan gözegçilikde ahyrsoňy 80 göterim gaýtalanma habar berdi. Kim bolsa gözegçilikde galan, bejergä jogap beren näsaglaryň arasynda üç ýylda 8 göterimden az gaýtalanma habar berdi. Kiçi nusgalar, gaýtalanýan sanjymlar, dürli netijäni bahalandyrmak ölçegleri we gözegçilikden çykmalar göni deňeşdirmäni ygtybarsyz edýär.
Okyjynyň ýatda saklamaly çäklendirmeleri
Bu amaly goldaýan randomizasiýaly synag ýok. Ýokardaky netijelilik bahalarynyň hemmesi gözegçilik topary bolmadyk tapgyrlardan ýa-da retrospektiw kohortdan gelip çykýar. Şonuň üçin plasebo jogabyny, ortaça baha gaýdyp gelmegi we şol bir wagtda görülýän arassaçylyk çärelerini bejerginiň täsirinden aýryp bolmaýar. Teswirnamalar sanjymyň edilýän gatlagy, göwrümi, konsentrasiýanyň habar berlişi, anestezik garyndysy we steroid ulanylyşy boýunça tapawutlanýar. Bu bolsa standartlaşdyrylan dozanyň ýokdugyny aňladýar: başlangyç erginiň belliklerini däl-de, ahyrky garyndynyň konsentrasiýalaryny deňeşdiriň. 6-dan 103-e çenli näsagy öz içine alýan tapgyrlar aşa duýgurlyk ýa-da ulgamlaýyn reaksiýalar ýaly seýrek ýagdaýlaryň ýüze çykma ýygylygyny kesgitläp bilmeýär. Barlaglaryň köpüsinde giç gaýtalanmalara gözegçilik hem doly däl.
Nekrozyň taryhyny açyk aýtmak gerek. Eusebio-nyň 1990-njy ýyldaky tapgyrynda 23 näsagyň üçüsinde deriniň tutuş galyňlygyny gurşap alan nekroz ýüze çykdy we ölen dokumalaryň hirurgiki aýrylmagy zerur boldy. Şondan bäri usul has suwuklandyrylan ahyrky garyndylara we çuň ýerleşdirmekden deriniň içine ýerleşdirmäge tarap üýtgedi. Soňky tapgyrlarda has ýeňil gaýraüzülmeler habar berilýär, ýöne şol taryhy ýagdaý ýazga alnan subutnamalaryň bir bölegidir we amaly ýeňillik bilen kabul etmekden saklanmaga esas berýär.
Ulgamlaýyn derman duýduryşlary hem ýörelge taýdan degişlidir. Häzirki metilen gögi sanjymyny bellemek baradaky maglumatda serotonergik dermanlar we opioidler bilen bilelikde ulanylanda ölüm howply bolup bilýän serotonin sindromy barada çarçuwaly duýduryş bar. Onda anafilaksiýa baradaky habarlar hem görkezilýär we G6PD ýetmezçiliginde hem-de tiazin boýaglaryna güýçli aşa duýgurlykda ulanmak gadagan edilýär. Bu duýduryşlar esasan ulgamlaýyn wena içine ulanylyşdan gelip çykýar. Anusyň töweregine sanjymdan soň bedeniň ulgamlaýyn täsire sezewar boluşy ýeterlik derejede ölçenilmändir, şonuň üçin olary degişli däl diýip hasaplap bolmaz. Metilen gögi bilen islendik amaldan öň ähli antidepressantlar, opioidler we G6PD ýagdaýy barada habar beriň.
Kim muny lukman bilen ara alyp maslahatlaşyp biler
Dalaşgärleriň topary örän çäklidir: ikilenji sebäpler gözlenenden we konserwatiw çäreler netije bermänden soň hem dowam edýän idiopatik gijilewük bolmaly. Ol şeýle güýçli bolmaly welin, reňklenme, duýgurlygyň ýitmegi we ýokançlygyň ýa-da täret saklamak ukybynyň bozulmagynyň kiçi töwekgelçiligi kabul ederlikli hasaplansyn. Alamatlaryň wagt tertibini, öňki bejergileriň senelerini, anoskopiýany we geçirilen islendik biopsiýany öz içine alýan barlag hasabatlaryny, şeýle hem dermanlaryň doly sanawyny getiriň. Peýdaly soraglar biziň lukmana metilen gögi barada berilmeli soraglarymyzda jemlenendir. Anyklaýyş barlaglaryny geçirmeýän hünärmenden sanjym almaga synanyşmaň we hiç wagt özüňize sanjym etmäň.