เมทิลีนบลูกับภาวะพร่อง G6PD: ทำไมความเสี่ยงนี้จึงสำคัญ

ห้ามใช้เมทิลีนบลูในผู้ที่มีภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส ซึ่งมักเรียกสั้น ๆ ว่าภาวะพร่อง G6PD ข้อมูลการสั่งใช้ยา PROVAYBLUE ระบุว่าภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกเป็นเหตุผลของข้อห้ามนี้ หมายความว่าเม็ดเลือดแดงอาจแตกเร็วกว่าที่ร่างกายจะสร้างมาทดแทน ภาวะพร่องเอนไซม์เดียวกันนี้ยังอาจทำให้ยาไม่สามารถออกฤทธิ์รักษาภาวะเมทฮีโมโกลบินในเลือดได้ตามที่ตั้งใจไว้

ปัญหาเหล่านี้เชื่อมโยงกัน เมทิลีนบลูต้องอาศัยความสามารถในการรีดิวซ์ภายในเม็ดเลือดแดง G6PD ช่วยคงความสามารถนี้ไว้ ซึ่งเซลล์ยังต้องใช้เพื่อป้องกันความเสียหายจากออกซิเดชันด้วย ความบริสุทธิ์ของผลิตภัณฑ์ไม่ได้แก้ไขภาวะพร่องเอนไซม์ในผู้ที่ได้รับผลิตภัณฑ์นั้น

G6PD ทำหน้าที่อะไรในเม็ดเลือดแดง

G6PD เป็นเอนไซม์ในวิถีเพนโทสฟอสเฟต ซึ่งเป็นเส้นทางหนึ่งในการแปรรูปกลูโคส ผลผลิตอย่างหนึ่งของวิถีนี้คือ NADPH ซึ่งเป็นโมเลกุลที่ให้อิเล็กตรอนแก่ปฏิกิริยาอื่น ๆ อิเล็กตรอนเหล่านี้ช่วยให้กระบวนการป้องกันหลายอย่างดำเนินต่อไปได้

แนวทาง CPIC ว่าด้วยยาและจีโนไทป์ G6PD อธิบายว่าเหตุใดเรื่องนี้จึงสำคัญเป็นพิเศษในเม็ดเลือดแดง: แหล่ง NADPH ที่เซลล์เหล่านี้ใช้ได้คือวิถีเพนโทสฟอสเฟต G6PD และเอนไซม์อีกชนิดหนึ่งคือ 6-ฟอสโฟกลูโคเนตดีไฮโดรจีเนส สร้าง NADPH ภายในวิถีนี้ การทำงานของ G6PD ที่ลดลงจำกัดความสามารถของเซลล์ในการตอบสนองเมื่อภาวะเครียดออกซิเดชันเพิ่มขึ้น

การใช้ NADPH เพื่อป้องกันเซลล์อย่างหนึ่งคือการนำกลูตาไธโอนกลับมาใช้ใหม่ เอนไซม์กลูตาไธโอนรีดักเทสใช้ NADPH เพื่อเปลี่ยนกลูตาไธโอนกลับสู่รูปรีดิวซ์ ซึ่งช่วยให้เอนไซม์กลูตาไธโอนเพอร์ออกซิเดสกำจัดเพอร์ออกไซด์ได้ คำอธิบายวิถีในเม็ดเลือดแดงของ PharmGKB แสดงความเชื่อมโยงของปฏิกิริยาเหล่านี้ หากความสามารถในการรีดิวซ์ไม่เพียงพอ สารออกซิไดซ์อาจทำลายฮีโมโกลบินและเซลล์ที่อยู่โดยรอบได้

ดังนั้น ภาวะพร่อง G6PD จึงเป็นเรื่องของความสามารถในการรับมือกับปัจจัยที่มากระตุ้น ไม่ได้หมายความว่าทุกคนที่มีภาวะนี้จะมีภาวะโลหิตจางต่อเนื่องหรือรู้สึกไม่สบายทุกวัน

ทำไมเมทิลีนบลูจึงต้องอาศัยแหล่งเดียวกันนี้

โดยปกติฮีโมโกลบินมีเหล็กอยู่ในสถานะเฟอร์รัส คือ Fe²⁺ ออกซิเดชันเปลี่ยนเหล็กให้เป็นสถานะเฟอร์ริก คือ Fe³⁺ ทำให้เกิดเมทฮีโมโกลบิน เหล็กที่เปลี่ยนไปนี้ไม่สามารถจับออกซิเจนได้ตามปกติ เมื่อสะสมมากเกินไป การส่งออกซิเจนจะบกพร่อง

เมทิลีนบลูสามารถช่วยย้อนการเปลี่ยนแปลงนี้ได้ แต่ขั้นตอนระหว่างทางมีความสำคัญ ภายในเซลล์ การรีดิวซ์ที่อาศัย NADPH จะเปลี่ยนเมทิลีนบลูเป็นลิวโคเมทิลีนบลู จากนั้นลิวโคเมทิลีนบลูจะรีดิวซ์เมทฮีโมโกลบินให้กลับไปเป็นฮีโมโกลบินที่ทำงานได้ ลำดับขั้นตอนนี้อธิบายไว้ในกลไกการออกฤทธิ์ในเอกสารกำกับยา

นอกจากนี้ยังมีวิถีแยกต่างหากที่ทำหน้าที่ดูแลตามปกติ: ไซโตโครม b5 รีดักเทสที่อาศัย NADH จัดการการรีดิวซ์เมทฮีโมโกลบินส่วนใหญ่ที่เกิดขึ้นตามปกติ NADH และ NADPH เป็นโมเลกุลคนละชนิดกัน ภาวะพร่อง G6PD ไม่ได้ปิดทุกเส้นทางในการคงการทำงานของฮีโมโกลบิน ปัญหานี้จะสำคัญเป็นพิเศษเมื่อการสัมผัสสารออกซิไดซ์เพิ่มความต้องการ และมีการให้เมทิลีนบลู บทความของเราเรื่องเมทิลีนบลูสำหรับภาวะเมทฮีโมโกลบินในเลือด อธิบายบริบททางคลินิกนี้

ผลสองประการจาก NADPH ที่ไม่เพียงพอ

ภาพที่ 1. แผนผังความสัมพันธ์ของการพึ่งพาแบบย่อ ลูกศรที่เชื่อมกล่องของวิถีต่าง ๆ แสดงการสนับสนุนกระบวนการ ไม่ใช่ชุดปฏิกิริยาเคมีที่ครบถ้วน ในแขนงของยา ลิวโคเมทิลีนบลูให้ความสามารถในการรีดิวซ์สำหรับการเปลี่ยน Fe³⁺ เป็น Fe²⁺ เมทิลีนบลูเองอาจเพิ่มภาวะเครียดออกซิเดชัน ภาพประกอบเชิงแนวคิดนี้รวมข้อมูลจากเอกสารการสั่งใช้ยาและวิถีของ PharmGKB ที่เชื่อมโยงไว้

คำแนะนำของ EHA และ EuroBloodNet ระบุทั้งประสิทธิผลที่ลดลงและอันตรายที่อาจเกิดขึ้นในภาวะพร่อง G6PD:

1. การรักษาอาจไม่ได้ผล NADPH ที่ไม่เพียงพออาจจำกัดการเปลี่ยนเมทิลีนบลูเป็นรูปที่มีฤทธิ์รีดิวซ์ ทำให้เมทฮีโมโกลบินไม่ได้รับการแก้ไขอย่างเพียงพอ
2. ความเสียหายจากออกซิเดชันอาจเพิ่มขึ้น เมทิลีนบลูเองเป็นสารออกซิไดซ์ ในเซลล์ที่เปราะบาง ยานี้อาจมีส่วนทำให้เม็ดเลือดแดงแตกและทำให้ภาวะเมทฮีโมโกลบินในเลือดแย่ลงได้

ผลทั้งสองนี้อาจเกิดขึ้นพร้อมกัน: เม็ดเลือดแดงที่สมบูรณ์มีจำนวนน้อยลง และเซลล์ที่เหลือขนส่งออกซิเจนได้มีประสิทธิภาพลดลง ด้วยเหตุนี้ การตอบสนองที่ไม่เพียงพอจึงไม่ใช่เหตุผลให้ใครเพิ่มเมทิลีนบลูต่อไปด้วยตนเอง

ทำไมการรู้สึกสบายดีจึงไม่ได้ยืนยันความปลอดภัย

ตามข้อมูลของ MedlinePlus Genetics ผู้ที่มีภาวะพร่อง G6PD จำนวนมากไม่มีอาการและไม่ทราบว่าตนมีภาวะนี้ การติดเชื้อ ยาบางชนิด และปัจจัยกระตุ้นออกซิเดชันอื่น ๆ อาจทำให้ความเปราะบางนี้แสดงออกมา แม้ภาวะนี้จะเกี่ยวข้องกับการถ่ายทอดทางพันธุกรรมผ่านโครโมโซม X และพบได้บ่อยกว่าในเพศชาย แต่เพศหญิงก็อาจมีภาวะพร่องเอนไซม์ที่สำคัญทางคลินิกได้เช่นกัน

รายละเอียดจากการทดลองที่เป็นประโยชน์แสดงให้เห็นความแตกต่างระหว่างภาวะปกติที่ไม่มีสิ่งกระตุ้นกับภาวะเครียด ในการศึกษาปี 1996 โดย Bozzi, Parisi และ Strom เม็ดเลือดแดงมนุษย์ที่เพิ่งเก็บมาและมีภาวะพร่อง G6PD รุนแรง มีระดับกลูตาไธโอนรูปรีดิวซ์ใกล้เคียงกับเซลล์ปกติ อย่างไรก็ตาม หลังได้รับเพอร์ออกไซด์ในการทดลอง เซลล์ที่พร่องเอนไซม์สูญเสียกลูตาไธโอนอย่างมากและฟื้นตัวได้ด้อยกว่าเซลล์ปกติ การทดลองเหล่านี้ทำกับเซลล์เม็ดเลือดในห้องปฏิบัติการ ไม่ใช่การทดลองที่ยืนยันขนาดเมทิลีนบลูที่ปลอดภัย ผลการศึกษานี้อธิบายว่าเหตุใดค่าพื้นฐานที่ดูปกติจึงไม่จำเป็นต้องทำนายความสามารถในการรับมือระหว่างการสัมผัสสารได้

ควรทำอย่างไรกับข้อมูลนี้

หากคุณได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะพร่อง G6PD ให้แจ้งแพทย์หรือเภสัชกรก่อนพิจารณาใช้เมทิลีนบลู แนวทาง CPIC จัดเมทิลีนบลูเป็นยาที่มีความเสี่ยงสูง คำอธิบายของผู้ขายว่าเป็นขนาดต่ำ หรือการเคยได้รับมาก่อนโดยไม่มีปัญหา ไม่ได้เป็นเหตุให้ละเลยข้อห้ามใช้

หากคุณไม่แน่ใจว่าตนมีภาวะนี้หรือไม่ ให้นำผลตรวจ G6PD ที่เคยมีและประวัติครอบครัวที่เกี่ยวข้องมาหารือด้วย การแตกของเม็ดเลือดแดงหรือการรับเลือดเมื่อไม่นานมานี้อาจส่งผลต่อการแปลผลตรวจเอนไซม์ คู่มือการตรวจ G6PD ทางห้องปฏิบัติการ อธิบายการตรวจและข้อจำกัดของการตรวจนี้ การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดตามปกติเพียงอย่างเดียวไม่ตอบคำถามเดียวกันนี้ได้ สถานะ G6PD ยังเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการประเมินความปลอดภัยของเมทิลีนบลู ที่ครอบคลุมกว้างกว่า

หลังได้รับหรือสัมผัสสาร หากมีอาการอ่อนแรงมาก หายใจไม่อิ่ม ตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม หรือหัวใจเต้นเร็วที่เพิ่งเกิดขึ้น ควรได้รับการประเมินทางการแพทย์โดยเร็ว หากหายใจลำบากรุนแรง เจ็บหน้าอก หมดสติ หรือสับสน ต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน นำภาชนะบรรจุผลิตภัณฑ์หรือรายละเอียดของผลิตภัณฑ์ไปด้วย รวมถึงความเข้มข้น ปริมาณ และเวลาที่ได้รับหรือสัมผัส อย่าใช้สีปัสสาวะเพียงอย่างเดียวเพื่อตัดสินว่าเม็ดเลือดแดงกำลังแตกหรือไม่

เมื่อเกิดภาวะเมทฮีโมโกลบินในเลือดในผู้ที่มีภาวะพร่อง G6PD การเลือกวิธีรักษาเป็นหน้าที่ของทีมฉุกเฉิน คำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญกล่าวถึงทางเลือกอื่น รวมถึงกรดแอสคอร์บิก และในกรณีรุนแรง การถ่ายเปลี่ยนเลือด วิธีเหล่านี้ไม่ใช่วิธีรักษาที่บ้านซึ่งใช้แทนกันได้: กรดแอสคอร์บิกออกฤทธิ์ช้ากว่า และการส่งออกซิเจนของผู้ป่วย การแตกของเม็ดเลือดแดง และสภาพทางคลินิกเป็นตัวกำหนดว่าต้องได้รับการดูแลพยุงอย่างไร