Artikel
Métilén bulao pikeun pruritus ani anu pengkuh: bukti jeung watesan
Bayangkeun saurang pasién anu geus nyobaan krim panghalang, ubar antijamur, salep stéroid, jeung parobahan kabersihan salila sababaraha bulan, tapi anusna tetep ateul unggal peuting. Dokter bedah kolorektal nyebutkeun suntikan zat warna bulao kana kulit sabudeureun anus. Kalolobaan nu maca ngabayangkeun cairan anu nenangkeun sarta ngalapisan kulit, siga krim topikal séjén anu diasupkeun maké jarum. Prosedur anu keur dibahas ieu ngagunakeun konsép anu béda. Ieu ngaruksak tungtung saraf sénsorik leutik dina dermis pikeun megatkeun siklus ateul jeung ngagaruk, sarta bukti anu ngarojongna téh ngan sajumlah leutik runtuyan kasus bedah tanpa kelompok kontrol kalayan pangamatan susulan anu teu sarua.
Artikel ieu nalungtik literatur éta. Eusina ngawengku naon waé anu dilakukeun dina prosedur ku spesialis, naon anu kudu disingkirkeun saméméh ateul disebut idiopatik, naon anu dilaporkeun ku dua rujukan utama, jeung bagian mana anu buktina masih kurang. Pikeun kasang tukang ngeunaan sanyawana sorangan, tingali kumaha métilén bulao gawéna dina tingkat sél, sarta pikeun daptar anu leuwih lega, tingali pamakéan médis anu geus diidinan jeung anu masih ditalungtik.
Prosedur, lain krim
Suntikan métilén bulao intradermal atawa langsung handapeun kulit pikeun pruritus ani idiopatik anu teu ngaréspon kana pangobatan nyaéta prosedur invasif anu dilakukeun ku tanaga klinis. Protokol anu diterbitkeun nempatkeun métilén bulao éncér dina dermis kulit perianal anu kapangaruhan dina kaayaan steril, biasana kalayan anestési lokal atawa blok régional sarta pasién ngagolér nyanghareup ka handap. Mékanisme anu dimaksud nyaéta ablasi kimiawi tungtung saraf sénsorik deukeut beungeut kulit. American Society of Colon and Rectal Surgeons ngajelaskeun suntikan kana jeung handapeun kulit anu kapangaruhan sarta ngingetkeun yén nempatkeun suntikan deukeut teuing kana beungeut kulit bisa nyababkeun karuksakan kulit atawa borok.
Aya tilu bédana anu penting. Kahiji, métilén bulao topikal anu dioleskeun kana beungeut kulit lain intervensi anu dipeunteun dina panalungtikan ieu, sarta teu aya bukti anu sabanding yén éta bisa ngagantikeun prosedur intradermal. Kadua, nyuntik sorangan teu bisa dianggap sah dumasar kana protokol anu diterbitkeun. Ngadalikeun jero suntikan téh variabel anu kritis pikeun kaamanan: deet teuing bisa nyababkeun borok jeung nekrosis, sedengkeun jero teuing atawa téknik anu teu steril bisa nyababkeun absés jeung tatu anatomis. Katilu, suntikan métilén bulao komérsial anu dijual di Amérika Serikat dilabélan pikeun pangobatan intravéna methemoglobinemia anu kaala, ku kituna pamakéan intradermal perianal téh di luar indikasi dina labél. Nu maca anu nginum ubar serotonérgik ogé kudu nalungtik peringatan ngeunaan sindrom serotonin jeung interaksi ubar, anu dibahas deui di handap.
Diagnosis heula: kalolobaan ateul aya sababna
Pruritus ani ngajelaskeun gejala, lain hiji panyakit tunggal. Pituduh ngagolongkeun sabab sékundér jadi anoréktal, dermatologis, inféksi, sistemik, iritatif, jeung psikogénik, sarta nyarankeun riwayat médis, pamariksaan anoréktal kalayan anoskopi, jeung tés anu ditujukeun kana kamungkinan sabab saméméh istilah idiopatik dipaké. Paraméter prakték Italian Society of Colorectal Surgery ngajelaskeun runtuyan pamariksaan ieu, kaasup usapan atawa kerokan, tés laboratorium, tés témpél, jeung biopsi anu dipilih dumasar kana hasil pamariksaan.
Sabab umum anu kudu disingkirkeun di antarana wasir, fisura, fistula, tonjolan kulit, rembesan tai atawa inkontinénsi, prolaps, jeung kutil, ogé dermatitis kontak tina sabun, tisu baseuh, bahan pangharum, jeung produk topikal, ditambah kalembaban jeung kontaminasi tai anu teu katingali. Kaayaan kulit anu bisa nyarupaan ieu di antarana psoriasis, lichen sclerosus, jeung lichen simplex chronicus. Inféksi kaasup Candida, dermatofit, cacing kremi, kudis, jeung sabab anu ditularkeun ngaliwatan hubungan séksual. Kaayaan sistemik anu patali kaasup diabétés, panyakit ati koléstatik, panyakit ginjal kronis, jeung gangguan tiroid. Lési anu pengkuh, teu has, atawa jadi borok merlukeun biopsi pikeun nyingkirkeun neoplasia intraépithelial anus atawa panyakit Paget ékstramamér. Ngan kelompok anu leutik pisan kalayan gejala pengkuh jeung kuat sanajan geus ngalaksanakeun pamariksaan ieu sarta perawatan konservatif anu dipertimbangkeun pikeun suntikan, luyu jeung sikep dina pituduh ASCRS pikeun pasién.
Naon anu kapanggih dina méta-analisis 2023
Sintésis anu panglegana nyaéta méta-analisis hiji kelompok taun 2023 ku Jia jeung batur, anu ngahijikeun 7 panalungtikan jeung 225 pasién. Gejala leungit sanggeus hiji suntikan dina 76.1 persén (95 persén CI 64.9 nepi ka 87.3), naék jadi 85.4 persén sanggeus suntikan kadua. Rémisi anu dilaporkeun nyaéta 75.3 persén dina sataun jeung 77.3 persén dina tilu taun, turun jadi 24.0 persén dina lima taun.
Angka-angka éta kudu dibaca kalayan ati-ati. Panalungtikan anu dihijikeun téh runtuyan kasus tanpa kelompok kontrol ti 1979 nepi ka 2019 kalayan téknik, konséntrasi, jeung ukuran hasil anu rupa-rupa, sarta hétérogénitas statistikna luhur. Perséntase jangka panjang henteu asalna tina hiji kohort anu dituturkeun salila lima taun. Panalungtikan leutik anu béda nyumbangkeun data dina titik waktu anu béda, jadi angka lima taun téh kurang kuat. Komplikasi anu ilahar nyaéta warna bulao kawas tato anu samentara jeung rasa kebas perianal, kalayan kajadian anu dilaporkeun kaasup sélulitis, hématoma, rembesan tai samentara, réténsi urin, absés deet, jeung parobahan rasa anu berkepanjangan. Nu penting, runtuyan kasus nekrosis kulit baheula ku Eusebio jeung batur (1990) henteu kaasup kana tujuh panalungtikan anu dihijikeun, jadi ungkara anu ngayakinkeun ngeunaan kaamanan dina méta-analisis lain hartina nekrosis teu kungsi kajadian. Ringkesan profil kaamanan métilén bulao kami nempatkeun kajadian-kajadian ieu dina kontéksna.
Naon anu kapanggih dina panalungtikan tunggal panggedéna
Panalungtikan individual panggedéna nyaéta tinjauan rétrospektif taun 2019 kana basis data prospektif ku Kim jeung batur. Tina 362 pasién anu datang kalayan ateul anus, 259 membaik ku pangobatan konservatif, nyésakeun 103 anu gejalana parna jeung teu ngaréspon kana pangobatan sarta diubaran ku suntikan intradermal. Protokolna nyampurkeun 5 mL larutan stok métilén bulao 1 persén jeung 15 mL lidokain 1 persén, ngahasilkeun 20 mL campuran suntikan kalayan konséntrasi ahir kira-kira 0.25 persén, anu diasupkeun kalayan anestési blok sadel. Bédana antara konséntrasi stok jeung konséntrasi ahir ieu mindeng muncul dina literatur: makalah anu nyebut 1 persén mindeng ngajelaskeun larutan stok, lain campuran éncér anu sabenerna disuntikkeun.
Dina genep minggu, 87 tina 96 pasién anu dituturkeun (90.6 persén) digolongkeun membaik. Dalapan pasién engké nampa suntikan ulang, kalayan perbaikan dina lima urang. Dina tilu taun, 53 tina 62 pasién anu sadia pikeun évaluasi jangka panjang (85.5 persén) membaik, sarta di antara 53 pasién anu mimitina ngaréspon, 4 (7.5 persén) kambuh. Leungitna pasién tina pangamatan ngawatesan angka-angka ieu: ngan 62 tina 103 pasién awal anu nyumbangkeun data tilu taun. Warna bulao kawas tato tetep aya dina 84 tina 96 (87.5 persén) dina genep minggu, umumna luntur jadi daérah leutik sagedé titik dina kira-kira opat minggu. Hématoma kajadian dina 6 tina 62 (9.7 persén) sarta leungit sorangan. Panulis ngalaporkeun teu aya rembesan tai, sélulitis, nekrosis, atawa absés dina kohort maranéhna.
Tabél kualitas panalungtikan jeung pangamatan susulan
Tabél di handap mangrupa rujukan utama pikeun tinjauan ieu. Konséntrasi anu ditandaan ku tanda béntang nyaéta perkiraan campuran ahir, sabab sababaraha makalah ngan ngalaporkeun konséntrasi larutan stok.
| Panalungtikan | Rarancang jeung pasién | Protokol suntikan | Pangamatan susulan | Éféktivitas jeung kambuhna | Hasil anu ngarugikeun |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch jeung Dintsman, 1979 | Runtuyan kasus, n=9 | Kira-kira 10 nepi ka 15 mL larutan 1%, subkutan | 3 nepi ka 15 bulan | 8 tina 9 membaik sanggeus suntikan kahiji; 9 tina 9 sanggeus suntikan ulang | Muriang salila kira-kira sapoé, 1 tina 9 |
| Eusebio, Graham, jeung Mody, 1990 | Runtuyan kasus, n=23 | Nepi ka 30 mL larutan 0.5%, infiltrasi intrakutan | Pasién anu ngaréspon dituturkeun leuwih ti 12 minggu, sawaréh nepi ka 9 taun | 21 tina 23 mimitina ngaréspon lengkep atawa sawaréh; kambuh dina 4 tina 18 pasién anu ngaréspon (22%) kalayan pangamatan susulan anu leuwih lila | Nekrosis sakabéh kandelna kulit, 3 tina 23 (13%), merlukeun débridemén |
| Farouk jeung Lee, 1997 | Runtuyan prospektif, n=6 | 10 mL stok 1% ditambah anestétik jeung larutan salin, konséntrasi ahir kira-kira 0.44%* | Médian 3 taun, rentang 2 nepi ka 5 | 5 tina 6 ngalaman perbaikan awal anu gedé; kambuh kumulatif kira-kira 20% dina 1 taun, 40% dina 2 taun, 60% dina 3 taun | Réténsi urin, absés deet, inkontinénsi samentara, masing-masing 1 tina 6 |
| Botterill jeung Sagar, 2002 | Runtuyan prospektif, n=25 | 5 mL stok 1% ditambah lignokain jeung hidrokortison, konséntrasi ahir kira-kira 0.25%* | Médian 11 bulan, rentang 2 nepi ka 25 | 16 tina 25 bébas gejala sanggeus hiji suntikan; 22 tina 25 (88%) sanggeus suntikan ulang | Rembesan tai samentara, 1 tina 25, kira-kira 2 poé |
| Mentes jeung batur, 2004 | Prospektif tanpa randomisasi, n=30 | Kira-kira 15 mL kalayan konséntrasi ahir 1%, tina stok 2% anu diéncérkeun kira-kira 1:1, intrakutan ditambah subkutan deet | 12 bulan pikeun kalolobaanana; 5 nepi ka 24 bulan | 24 tina 30 bébas gejala dina 1 bulan; kira-kira 28 tina 30 sanggeus pangobatan ulang; 23 tina 30 dina 12 bulan; kambuh kira-kira 5 tina 28 (18%) | Sélulitis anu cageur sorangan, 2 tina 30 (7%) |
| Sutherland, Faragher, jeung Frizelle, 2009 | Runtuyan prospektif ku hiji dokter bedah, n=49 | 10 mL stok 1% ditambah bupivakain kalayan adrénalin jeung métilprednisolon, konséntrasi ahir kira-kira 0.32%* | Utamana 4 jeung 8 minggu | Perbaikan dina 47 tina 49 (96%); gejala leungit lengkep dina 28 tina 49 sanggeus hiji suntikan, 32 tina 49 (65%) sanggeus suntikan ulang | Parobahan kamampuh nahan tai dina 7 tina 49 (14%), pulih dina kira-kira 10 poé nepi ka 6 minggu; pangurangan rasa anu matak teu nyaman dina 2 tina 49 (4%) |
| Samalavicius jeung batur, 2012 | Runtuyan prospektif, n=10 | Dilaporkeun 15 mL larutan 1%, intradermal | Médian 47 bulan, rentang 29 nepi ka 60 | 10 tina 10 gejalana leungit dina 4 minggu; kambuh dina 8 tina 10 (80%) kalayan pangamatan anu lila | Kebas jeung warna kawas tato anu samentara; bareuh nepi ka kira-kira 2 bulan; teu aya nekrosis anu dilaporkeun |
| Kim, Kim, jeung Lee, 2019 | Tinjauan rétrospektif kana basis data prospektif, n=103 diubaran | 5 mL stok 1% ditambah 15 mL lidokain 1%, konséntrasi ahir kira-kira 0.25%* | 6 minggu (96 tina 103) jeung 3 taun (62 tina 103) | 87 tina 96 membaik dina 6 minggu (91%); 53 tina 62 membaik dina 3 taun (86%); kambuh dina 4 tina 53 pasién anu ngaréspon (8%) | Warna kawas tato dina 84 tina 96 dina 6 minggu (88%); hématoma dina 6 tina 62 (10%); teu aya rembesan, sélulitis, nekrosis, atawa absés |
Pola dina sakabéh baris téh konsistén. Réspon awal biasana luhur, sedengkeun perkiraan kambuh gumantung pisan kana sabaraha lila pasién dititénan jeung sabaraha anu tetep milu dina pangamatan susulan. Samalavicius ngalaporkeun gejala leungit dina awalna dina 100 persén pasién, tapi ahirna 80 persén kambuh dina médian 47 bulan; Kim ngalaporkeun kambuh kurang ti 8 persén dina tilu taun di antara pasién anu ngaréspon sarta tetep milu dina pangamatan susulan. Sampel leutik, suntikan ulang, ukuran hasil anu béda, jeung leungitna pasién tina pangamatan ngajadikeun babandingan langsung teu bisa dipercaya.
Watesan anu kudu diinget ku nu maca
Teu aya uji acak anu ngarojong prosedur ieu. Sakabéh perkiraan éféktivitas di luhur asalna tina runtuyan kasus tanpa kelompok kontrol atawa kohort rétrospektif, jadi réspon plasébo, régrési ka rata-rata, jeung léngkah kabersihan anu dilakukeun babarengan teu bisa dipisahkeun tina pangaruh pangobatan. Protokol rupa-rupa dina lapisan tempat suntikan, volume, cara ngalaporkeun konséntrasi, campuran anestétik, jeung pamakéan stéroid, hartina teu aya dosis anu distandardisasi: bandingkeun konséntrasi campuran ahir, lain labél stok. Runtuyan anu ngawengku 6 nepi ka 103 pasién teu bisa nangtukeun frékuénsi kajadian langka saperti hipersénsitivitas atawa réaksi sistemik, sarta pangamatan susulan pikeun kambuh telat teu lengkep dina kalolobaan panalungtikan.
Riwayat nekrosis perlu ditepikeun sacara jelas. Tilu tina 23 pasién dina runtuyan Eusebio taun 1990 ngalaman nekrosis sakabéh kandelna kulit anu merlukeun débridemén. Ti harita, téknik geus ngalih kana campuran ahir anu leuwih éncér sarta panempatan intradermal tibatan panempatan jero, jeung runtuyan saterusna ngalaporkeun komplikasi anu leuwih hampang. Sanajan kitu, kajadian baheula éta tetep bagian tina catetan sarta jadi pangéling supaya prosedur ieu henteu dipaké sakahayang.
Sacara prinsip, peringatan ubar sistemik ogé lumaku. Inpormasi resep suntikan métilén bulao ayeuna ngandung peringatan dina kotak ngeunaan sindrom serotonin anu berpotensi fatal lamun dipaké bareng ubar serotonérgik jeung opioid, nyantumkeun laporan anafilaksis, sarta ngalarang pamakéan dina kakurangan G6PD jeung hipersénsitivitas parna kana zat warna tiazina. Peringatan ieu utamana asalna tina pamakéan intravéna sistemik, sarta paparan sistemik sanggeus suntikan perianal can kaukur kalayan hadé, jadi éta teu bisa dianggap teu aya patalina. Béjakeun sakabéh antidéprésan, opioid, jeung status G6PD saméméh prosedur métilén bulao naon waé.
Saha anu bisa ngabahas ieu jeung tanaga klinis
Calon pasiénna kawates: ateul idiopatik anu tetep aya sanggeus sabab sékundér ditéangan jeung léngkah konservatif gagal, sarta cukup parna nepi ka warna kawas tato, kebas, jeung résiko leutik inféksi atawa gangguan kamampuh nahan tai dianggap bisa ditarima minangka balukar pangobatan. Bawa runtuyan waktu gejala, pangobatan saméméhna katut tanggalna, laporan tés kaasup anoskopi jeung biopsi naon waé, sarta daptar ubar anu lengkep. Patalékan anu mangpaat dikumpulkeun dina patalékan pikeun diajukeun ka tanaga klinis ngeunaan métilén bulao kami. Ulah ngusahakeun suntikan ti praktisi anu ngalangkungan pamariksaan diagnostik, sarta ulah sakali-kali nyobaan nyuntik sorangan.