Zašto je u ispitivanjima metilenskog plavog teško održati zaslepljivanje

Trinaest dobrovoljaca proguta po jednu neprozirnu kapsulu, legne u skener i obavlja zadatke pamćenja. Niko u prostoriji ne zna ko je primio lek. U izveštaju o ispitivanju dizajn se naziva dvostruko slepim i u tom trenutku taj opis je tačan. Zatim svi odlaze kući, a svaki učesnik koji je primio metilensko plavo mokri plavi urin. Da li je ispitivanje bilo slepo? Iskren odgovor je uži od te oznake: bilo je slepo kada su obavljena neka merenja, ali ne i kada su obavljena druga. Ta razlika je suština zaslepljivanja u kliničkim ispitivanjima metilenskog plavog.

Prikrivanje pri davanju doze nije isto što i zaslepljivanje tokom praćenja

Zaslepljivanje, koje metodolozi sve češće nazivaju maskiranjem, znači da osobe koje bi mogle da unesu pristrasnost u rezultat ne znaju koji je tretman kome dodeljen. Važne su tri grupe: učesnici, osoblje koje je u kontaktu s njima i osobe koje procenjuju ishode. Randomizacija i neprozirna kapsula prikrivaju dodeljeni tretman u trenutku davanja doze. Većina čitalaca tu prestaje da razmišlja, a upravo je to greška.

Plava boja vremenom odaje informacije, a svaka od njih stiže do druge grupe u drugom trenutku. Kapsula skriva boju pri gutanju. Nekoliko sati kasnije urin je otkriva učesniku. Uređaji za praćenje mogu je ranije otkriti osoblju. Zato pravo pitanje za svako poređenje metilenskog plavog s placebom nije da li je ispitivanje u celini bilo slepo. Pitanje je ko je šta znao i kada, u odnosu na svako pojedinačno merenje.

Šta otkriva dodeljeni tretman

Znaci koji odaju tretman fizički su, zavise od doze i dobro su dokumentovani:

Plavi ili plavozeleni urin. Ovo je glavni znak pri niskim oralnim dozama. Pojavljuje se u roku od nekoliko sati nakon uzimanja i obično traje oko jednog dana. U ispitivanju funkcionalnog snimanja u San Antoniju svaki ispitanik koji je primio metilensko plavo prijavio je mokrenje plavog urina nakon odlaska iz centra za snimanje, dok nijedan ispitanik koji je primio placebo nije prijavio promenu boje. Promena boje urina pojavila se nakon snimanja, što je važno, kao što će postati jasno u nastavku.

Plava stolica i plavi jezik. Pojavljuju se nakratko nakon oralnog uzimanja i vidljivi su učesnicima i svima koji ih pregledaju.

Prebojenost kože i beonjača. Pri višim intravenskim dozama boja vidljivo prebojava kožu i beonjače. Ovaj znak je uočljiv osoblju tokom posete, a ne samo učesniku kasnije.

Ometanje senzora. Metilensko plavo apsorbuje svetlost koju koriste pulsni oksimetri, pa očitavanja zasićenosti kiseonikom postaju nepouzdana tokom infuzije. U studiji protoka krvi kroz mozak na King's College-u tim upravo iz tog razloga nije mogao da prati zasićenost kiseonikom, što znači da je osoblje uz pacijenta preko uređaja dobilo signal da je nešto drugačije.

Obratite pažnju na asimetriju: sve što boja otkriva ukazuje u jednom smeru. Učesnik s plavim urinom saznaje da je primio lek. Učesnik s normalnim urinom saznaje samo da je verovatno primio placebo u ispitivanju metilenskog plavog, osim ako je sam placebo osmišljen tako da boji urin, što dosad isprobani placebo preparati ne rade.

Šta je zaista isprobano u ispitivanjima

Odeljci o metodama u ispitivanjima sa snimanjem pružaju najbolji primer za analizu, jer neobično detaljno opisuju mere preduzete protiv razotkrivanja tretmana. Čitaoci koji prate dokaze o niskim dozama prepoznaće ove studije iz literature o pamćenju.

U dva ispitivanja u San Antoniju zdravi odrasli učesnici nasumično su raspoređeni da prime 280 mg oralnog metilenskog plavog kvaliteta USP (oko 4 mg/kg) ili placebo od prehrambene boje FD&C Blue No. 2, upakovane u neprozirne kapsule sa trenutnim oslobađanjem. Obojeni placebo odgovarao je sadržaju kapsule pri davanju doze, ali nije bojio urin, pa je imitacija zakazala baš tamo gde je bilo važno. Znajući to, tim ispitivanja objavljenog u časopisu Radiology dodao je protokol ponašanja: učesnici su zamoljeni da mokre pre uzimanja kapsule i da to ne rade ponovo do završetka snimanja, upravo kako boja urina ne bi narušila zaslepljivanje. Posebna istraživačka medicinska sestra čuvala je ključ randomizacije u posudama sa uzastopnim oznakama i nije učestvovala ni u jednom drugom delu studije, a zaslepljivanje učesnika, medicinskih sestara i procenjivača ishoda održano je do završetka analize, prema izveštaju o multimodalnom snimanju. Povezana studija povezanosti koristila je isti dizajn i prijavila isti naknadni nalaz: samo je grupa koja je primila metilensko plavo primetila prolaznu promenu boje urina nakon odlaska iz centra.

Studija na King's College-u primenila je drugačiji i otvoreniji pristup. Svaki od osam zdravih dobrovoljaca primio je placebo infuziju glukoze i dve intravenske doze metilenskog plavog (0.5 i 1 mg/kg) tokom odvojenih dana, nasumičnim redosledom. Dizajn je opisan kao jednostruko slep, sa poređenjem unutar istog ispitanika: istraživači su znali šta se daje infuzijom, a svaki učesnik služio je kao sopstvena kontrola tokom različitih sesija, kako je opisano u radu o protoku krvi i metabolizmu. Kod intravenske primene plave boje nije se pretvaralo da će učesnici ostati zaslepljeni tokom svih poseta.

Starija psihijatrijska literatura pokazuje treću strategiju: nisku dozu kao aktivnu kontrolu. Dvogodišnje ukršteno ispitivanje metilenskog plavog za manično-depresivnu psihozu koristilo je 15 mg dnevno kao kontrolni uslov naspram približno 300 mg dnevno, što je navedeno u diskusiji rada o protoku krvi i metabolizmu. Kasniji rad na derivatu metilenskog plavog za Alchajmerovu bolest koristio je nisku dozu prvobitno namenjenu kontroli i utvrdio da se ona ponašala kao tretman. Kontrola s niskom dozom mnogo bolje oponaša neželjene efekte i vidljive znake nego inertna kapsula, ali podrazumeva važno ograničenje: ispitivanje može da proceni samo razliku između doza, nikada efekat leka u odnosu na njegovo odsustvo.

Najstroža provera ideje o obojenom placebu potiče iz ispitivanja PTSP-a koje je uporedilo 260 mg oralnog metilenskog plavog sa placebom od indigo karmina u vizuelno istovetnim kapsulama. Učesnici su čak podsticani da piju vodu kako bi ublažili promenu boje. Ipak, promenu boje urina prijavilo je 95.6 odsto grupe koja je primila metilensko plavo, naspram 21.1 odsto placebo grupe, u ispitivanju gašenja reakcije koje su sproveli Telch i saradnici. Boja u kapsuli oponaša farmaceutski oblik. Ne oponaša iskustvo učesnika.

Poređenje metoda ispitivanja: šta je svaka strana mogla da primeti

Ova tabela je sažeta verzija članka. Čitajte svaki red kao vremenski sled, a ne kao ocenu.

Izdvajaju se dva obrasca. Prvo, nijedno od ova tri ispitivanja nije sprovelo formalnu proveru uspešnosti zaslepljivanja, poput pitanja učesnicima na kraju ispitivanja da pogode koji su tretman primili. Navedeno zaslepljivanje opisuje postupak; provera nagađanja pruža dokaz o ishodu tog postupka, a takav dokaz nedostaje. Ovaj nedostatak je opšti, a ne specifičan za ovu boju: pregled 191 ispitivanja kontrolisanog placebom utvrdio je da je samo oko 2 odsto procenilo uspešnost zaslepljivanja i kod učesnika i kod istraživača ili procenjivača, kako su izvestili Fergusson i saradnici. Drugo, vremenski sled delimično opravdava tvrdnju u oralnim ispitivanjima: znak koji otkriva tretman pojavio se nakon prikupljanja podataka sa skenera, pa su ishodi snimanja izmereni dok je zaslepljivanje verovatno još bilo očuvano, za razliku od svega što je ocenjivano kasnije.

Provera nagađanja je moguća, a jedno ispitivanje metilenskog plavog pokazuje kako. U ispitivanju intradiskalne injekcije za diskogeni bol pacijentima je onemogućeno da vide ubrizgani rastvor, a nakon toga su pitani koji tretman misle da su primili. Oko tri četvrtine u svakoj grupi odgovorilo je da ne zna, bez značajne razlike između grupa, prema izveštaju o Kallewaardovom ispitivanju. To je kvalitativno drugačije od pisanja izraza dvostruko slepo u odeljku o metodama. Formalni indeksi postoje upravo za ovu svrhu, posebno Bangov indeks zaslepljivanja koji su opisali Bang i saradnici.

Zašto očekivanja i procenjivači nemaju jednak značaj

Kada učesnik otkrije koji mu je tretman dodeljen, efekti očekivanja najviše utiču na subjektivne ishode: ocene energije i raspoloženja, skale simptoma i zadatke koji zavise od uloženog truda. Subjektivne ocene iz studije na King's College-u pokazuju ovu ranjivost. Učesnici su ocenjivali energiju, raspoloženje i bol nakon svake infuzije, u trenutku kada je svako ko je primio boju imao dovoljno razloga da to zna. Rad navodi više ocene energije pri nižoj dozi i ocene bola koje rastu s dozom. Ti rezultati mogu odražavati farmakološko dejstvo, očekivanja ili oboje, a dizajn ne omogućava njihovo razdvajanje.

Objektivni ishodi drugačije odolevaju očekivanjima. Učesnik ne može voljom da stvori obrazac oksigenacije krvi koji će skener zabeležiti, što je jedan od razloga zašto rezultati snimanja zadržavaju veliki deo vrednosti čak i uz nesavršeno zaslepljivanje. Ali objektivnost ne znači potpunu zaštitu. Postupci analize uključuju izbor regija, pragova i modela, a analitičar koji nije zaslepljen može da usmeri te izbore ka željenom rezultatu. Timovi iz San Antonija zatvorili su taj prostor za pristrasnost održavanjem zaslepljivanja kroz fazu analize. Ta jedna rečenica u njihovim metodama ima veću težinu od izraza dvostruko slepo u sažecima.

Iz toga neposredno proizlazi standardni skup mera za intervencije koje, poput boja, odaju tretman: odvojiti osobe koje procenjuju ishode od onih koje daju lek, koristiti standardizovane obrasce komunikacije s učesnicima, birati primarne ishode koji se, kada je moguće, mere pre pojave znaka koji otkriva tretman i na kraju sprovesti upitnik o nagađanju primljenog tretmana uz odgovarajući indeks, umesto samo tvrditi da je zaslepljivanje održano. Rezultati ispitivanja pamćenja zahtevaju upravo ovakvo čitanje, ishod po ishod.

Kako za pet minuta protumačiti tvrdnju o zaslepljivanju

Primenite ovu kontrolnu listu na svako ispitivanje metilenskog plavog i posmatrajte odgovore kao osnov za prilagođavanje procene svakog ishoda zasebno, umesto da ceo rad prihvatite ili odbacite:

1. Šta je tačno bila kontrola: inertna kapsula, obojeni placebo ili niska doza? Obojena kapsula koja ne boji urin odgovara izgledu leka samo pri davanju doze.
2. Da li je dodeljeni tretman bio prikriven pri davanju doze: neprozirne kapsule, prikrivene infuzije, nezavisna randomizacija?
3. Da li su autori prepoznali znake koje boja odaje i da li su dodali protokol za njihovo suzbijanje, poput planiranog mokrenja ili odvojenih uloga osoblja?
4. Za koga je navedeno da je bio zaslepljen i do kada: davanja doze, procene, analize? Zaslepljivanje koje se završi pre analize slabije je od onog koje se održi i tokom nje.
5. Da li je primarni ishod bio subjektivan ili objektivan i da li je izmeren pre ili posle znaka koji otkriva tretman? Podaci prikupljeni u skeneru i ocene nakon posete nalaze se na suprotnim stranama te granice.
6. Da li je neko proverio uspešnost zaslepljivanja: učestalost nagađanja, indeks zaslepljivanja, bilo šta osim oznake dizajna?

Boja ne čini nepristrasna ispitivanja nemogućim. Ona čini samu reč slepo nedovoljnom kao sažetak. Način na koji se boja ponaša u telu garantuje da će informacije biti otkrivene, a literatura o bezbednosnom profilu potvrđuje da su ti znaci deo uobičajenog farmakološkog dejstva, a ne slučajnosti. Zato čitajte odeljak o metodama kao vremenski sled toga ko je šta mogao da vidi i kada. Tamo gde je merenje prethodilo plavom urinu, imajte više poverenja u njega. Tamo gde je usledilo nakon njega, odgovarajuće umanjite njegovu dokaznu vrednost i zahtevajte ponavljanje ispitivanja sa ishodima na koje boja ne može da utiče.